Анатомия мозга.Сосудистые заболевания

Сосудистые заболевания  головного мозга

• Цель занятия:
• - приобрести знания: по этиологии, аспектам патогенеза, основным клиническим формам цереброваскулярных заболеваний, методам базисной терапии на догоспитальном и госпитальном этапах
• -иметь представление о кровоснабжении головного мозга и принципах дифференциальной диагностики инсультов

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Кровоснабжение головного  мозга

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Кровоснабжение головного  и спинного мозга

Актуальность проблемы  ЦВЗ 
(церебро-васкулярных заболеваний)

 

• Проблема церебрального инсульта сохраняет чрезвычайную медицинскую и социальную значимость.  
         В России регистрируется более 300 000 инсультов ежегодно. Частота инсультов для городского населения составляет 2,5-3,0 , а для сельского 1,9 на 100000. Согласно данным скорой медицинской помощи, в Москве в течение одного месяца госпитализируются более 2000 больных с инсультом. У работоспособных лиц в возрасте 25-64 лет частота инсульта составляет 1 на 1000 жителей в год.  
         Инсульт в большинстве развитых стран занимает 2-3 место в структуре общей смертности (в России - второе место после кардиоваскулярных заболеваний), а также первое место как причина стойкой утраты трудоспособности. 10% больных становятся тяжелыми инвалидами, многие из них нуждаются в посторонней помощи.  
        Преобладают ишемические поражения мозга. По данным международных мультицентровых исследований, соотношение ишемического и геморрагического инсультов составляет в среднем 5,3-5,5 / 1 (85% и 15%).

Актуальность проблемы  ЦВЗ

 

•   Проблема геморрагического инсульта, по мнению большинства исследователей, в большей степени является нейрохирургической. Если ишемический инсульт - это процесс развития гемодинамических и метаболических изменений, заканчивающийся в основном через несколько дней после острого нарушения мозгового кровообращения, то геморрагический инсульт - это свершившийся факт кровоизлияния, и его патогенез подразумевает вторичные влияния уже излившейся крови. Консервативные терапевтические воздействия при геморрагическом инсульте должны быть направлены на быструю коррекцию артериального давления на оптимальных для конкретного больного значениях, на борьбу с развивающимся отеком мозга и на проведение кровоостанавливающей и укрепляющей сосудистую стенку терапии.

Актуальность проблемы  ЦВЗ

 

• В связи с современными патогенетическими представлениями, особую важность приобретает ранняя диагностика мозгового инсульта, уточнение его характера и организация срочной медицинской помощи на догоспитальном и госпитальном этапах. Эффективность лечебных мероприятий зависит от своевременности их начала и от преемственности терапии во всех периодах заболевания.

Актуальность проблемы  ЦВЗ 
церебро-васкулярных заболеваний

 

•  В России разработана система поэтапного оказания медицинской помощи больным с мозговым инсультом:
• Догоспитальный этап (специализированные неврологические и линейные бригады скорой медицинской помощи);
• Этап интенсивной терапии (отделения нейрореанимации, блоки интенсивной терапии, нейрохирургические отделения);
• Этап восстановительного лечения:
• неврологические отделения общего или сосудистого профиля, затем
• реабилитационные отделения и центры;
• Диспансерный этап (районный невролог и терапевт).

 

Этиология ЦВЗ

 

• 1) Атеросклероз сосудов головного мозга
• 2) Гипертоническая болезнь
• 3) Васкулиты
• 4) Окклюзия сосудов шеи
• 5) Эндокринные заболевания (сахарный диабет, гипотиреоз, болезни надпочечников)
• 6) Болезни крови
• 7) Раздражение сосудистой стенки, нарушение регуляции тонуса сосудов
• 8) Аномалии развития сосудов

Факторы риска развития  ЦВЗ

 

• 1) Злоупотребление алкоголем
• 2) Курение
• 3) Стресс
• 4) Гиперлипидемия
• 5) Нарушение обмена углеводов и липидов
• 6) Хронические интоксикации
• 7) Острые инфекционные процессы
• 8) Генетические факторы
• 9) Ожирение

Патогенез инсульта

 

Этапы "ишемического каскада"

• Снижение мозгового кровотока.  
• Глутаматная "эксайтотоксичность" (возбуждающие медиаторы глутамат и аспартат - обладают цитотоксическим действием).  
• Внутриклеточное накопление кальция.  
• Активация внутриклеточных ферментов.  
• Повышение синтеза N0 и развитие оксидантного стресса.  
• Экспрессия генов раннего реагирования.  
• Отдаленные последствия ишемии (реакция местного воспаления, микроваскулярные нарушения, повпреждение ГЭБ).  
• Апоптоз (генетически запрограммированная смерть).  

 

Патогенез инсульта

 

Терапевтическое окно  до 3 часов

Классификация инсультов

 

Острейший период до 3-5 дней

 

Острый период до 3 недель

 

Ранний восстановительный 
период до 6 месяцев

 

Поздний 
восстановительный 
период до 2 лет

 

Стойкие остаточные явления 

 

ПНМК

 

МАЛЫЙ ИНСУЛЬТ

 

ИНСУЛЬТ СО СТОЙКИМИ  ОСТАТОЧНЫМИ ЯВЛЕНИЯМИ

Классификация инсультов

 

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ 
ИНСУЛЬТ

 

СМЕШАННЫЙ ИНСУЛЬТ

 

ПРЕХОДЯЩЕЕ НАРУШЕНИЕ  МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

 

ИШЕМИЧЕСКИЙ  
ИНСУЛЬТ

 

 Паренхиматозное кровоизлияние 
Cубарахноидальное кровоизлияние

• Cубарахноидально-паренхиматозное и паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние 
  Вентрикулярное и паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияние

 

• Транзиторная ишемическая атака 
   
• Гипертензивный церебральный криз

 

Тромботический 
 

Эмболический 

Нетромботический

ПНМК

 

• 1.Транзиторная ишемическая атака (симптомы исчезают в течении 24 часов)
• Причина: падение сердечной деятельности, внезапное снижение АД, кровопотеря, поражение магистральных сосудов головы ( частичная окклюзия, патологическая извитость). Чаще выявляется в вертебро-базилярном бассейне (65 %) за счет атеросклероза и шейного остеохондроза.
• Бассейн позвоночной артерии
• Клиника: сочетание кратковременных общемозговых симптомов( головокружение, потемнение в глазах, обморок ) + невыраженные очаговые симптомы ( атаксия, шум в ушах с тошнотой и рвотой, реже бульбарные нарушения)
• Бассейн внутренней сонной артерии ( в анамнезе гипертоническая болезнь, артерииты)
• - Клиника: сочетание более выраженных общемозговых симптомов( головная боль, головокружение и др.) + преходящие очаговые симптомы ( гемипарезы, гемианестезия, корковые нарушения: афазия, алексия, акалькулия; оптико-пирамидный синдром и др.)

ПНМК

 

• 2. Гипертензивный церебральный криз (симптомы исчезают в течении 24 часов)

 

• Причина : гипертоническая болезнь и атеросклероз сосудов головного мозга
• Клиника: острое начало с выраженными общемозговыми симптомами ( сильная головная боль, сонливость, тошнота, рвота, шум в ушах и голове, головокружение) + вегетативные симптомы ( красное или бледное лицо, сухость во рту, гипергидроз, учащенное мочеиспускание, психомоторное возбуждение и др.) + незначительная очаговая симптоматика ( анизорефлексия, нистагм, зрительные расстройства и др.)
• ИСХОДЫ: выздоровление (компенсация), дисциркуляторная энцефалопатия, развитие ишемического или геморрагического инсульта.

Ишемический инсульт

 

• -Основные причины: атеросклероз сосудов мозга, гипертоническая болезнь, окклюзионные процессы, ревматизм
• Клиника
• Бассейн позвоночной артерии: протекает тяжело чаще с нарушением сознания, поражением черепных нервов на стороне очага поражения и гемипареза,гемигипестезии на противоположной от очага стороне-АЛЬТЕРНИРУЮЩИЙ СИНДРОМ, развитие бульбарной симптоматики.
• Бассейн внутренней сонной артерии ( средняя мозговая): транзиторная или постепенно нарастающая очаговая неврологическая симптоматика в виде головокружения, онемения или парестезии в руке или ноге с одной стороны. Через несколько часов или 2-3 дней возникает центральный парез с патологическими пирамидными знаками. Сознание не нарушено. Нарушение речи (афазия) при поражении доминантного полушария.

Геморрагический инсульт

 

• - Основные причины: гипертоническая болезнь 3 ст. , атеросклероз сосудов мозга, болезни крови, поражение сосудистой стенки при артериитах
• Клиника
• Внезапное начало на фоне эмоциональной или физической нагрузки выраженная головная боль с потерей сознания (кома). Проявление вегетативной симптоматики: багровое лицо, хриплое дыхание + очаговая неврологическая симптоматика с низким тонусом, плегией в конечности. Медиальный и латеральный геморрагический инсульт. Гипертермия до 40-42 С- признак прорыва крови в желудочковую систему. Появление менингеальных знаков- паренхиматозно-субарахноидальное кровоизлияние.
• При люмбальной пункции возможна свежая кровь.

Субарахноидальное кровоизлияние

 

• - Причины : врожденная или приобретенная аневризма чаще в каротидном бассейне.
• Клиника
• Острое начало- общемозговые симптомы: сильная головная боль с иррадиацией в глазницы, головокружение, рвота, потеря сознания + вегетативные симптомы: гиперемия лица + очаговые симптомы: менингеальные знаки, эпилептические припадки и др.
• При люмбальной пункции –повышенное давление ликвора и свежая кровь

Этапы лечения больных  с церебральным инсультом 

 

• СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ 
  (неврологические бригады)
• ПРИЕМНОЕ ОТДЕЛЕНИЕ
• Нейрореанимация, отделение интенсивной неврологии, острое инсультное отделение 
  Первые 3-5 дней
• Отделение Общей или  
  Сосудистой Неврологии  
  2-4 недели
• Реабилитационные Центры или  
  Отделения
• Наблюдение невролога 
  по месту жительства

Обследование больного, направленного  с диагнозом: 
“ОНМК.....” в приемном отделении