Сестринский процесс при сальмонеллезе

    Сальмонеллы относительно устойчивы к воздействию различных факторов внешней среды:

• При комнатной температуре на предметах обихода сохраняется до 3 месяцев;  
• В сухих испражнениях животных до 4 лет;  
• В воде до 5 месяцев, в мясе и молочных продуктах до 6 месяцев, на яичной скорлупе до 24 дней;  
• Высокие температуры практически не пагубны, т.к сальмонеллы практически мгновенно гибнут только при 100°С, при 70° в течении 30 минут. Устойчивость к высоким температурам возрастает, когда возбудитель находится в мясных продуктах (400г мяса при толщине 19см необходимо кипятить на протяжении 2,5 часов, только после этого мясо можно считать безопасным). Соление и копчение практически не оказывает никакого действия на сальмонелл.  
• Устойчивость возбудителя отмечается и к низким температурам, вплоть до -80°С;  
• Устойчивость к УФИ;  
• При обработке дезинфицирующими средствами гибнет в течении 20 минут.

Восприимчивость повсеместная, без половых, возрастных и территориальных ограничений. Но наибольший риск заболеваемости среди детей в течении года от момента рождения, из-за несовершенства иммунитета. Сальмонеллёз встречается в течении года, но спорадические вспышки констатируются чаще в летние месяцы.

 

                

 

 

  1.2. Эпидемиология

 

    Источник инфекции — животные, птицы, реже человек, больные сальмонеллезом или здоровые бактерионосители. Чаще крупный рогатый скот, свиньи, водоплавающая птица и куры (а также их яйца).

   Путь передачи — чаще алиментарный, реже контактно-бытовой. В 96-98% случаев заболевание связано с употреблением инфицированной пищи. Восприимчивость всеобщая. Иммунитет после перенесенного заболевания нестойкий, типоспецифический, продолжительностью до 6 мес.- 1 года.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

     

 

 

 

 

 

  Сестринский процесс при сальмонеллезе

 

Признаки	Течение
	Легкое	Среднетяжелое	Тяжелое
Потеря жидкости (% от массы тела)	1–3	4–6	7–10
Желудочно-кишечный  тракт	Рвота 2–3 раза, стул 3–5 раз в  сутки на протяжении 1–3 дней	Рвота и стул 6–15 раз в сутки на протяжении  5–7 дней, метеоризм	Многократная рвота, стул до 20 и более раз в сутки, интенсивная боль в животе, увеличение печени и селезенки
Дыхание	Не нарушено	Легкая одышка	Выраженная одышка
Кровообращение	Не нарушено	ЧСС 100–120 уд./мин,  АД>70 мм рт.ст.,  бледность кожи	Тахикардия, пульс нитевидный или не определяется, АД<70 мм рт.ст., цианоз кожи, коллапс
Функция почек	Не нарушена	Олигурия, альбуминурия, лейкоцитурия в течение 1–2 дней	Олиго- или анурия, гематурия, цилиндрурия, повышение мочевины и креатинина в крови
Жажда	Умеренная	Значительная	Резко выражена
Тургор кожи	Не изменен	Снижен	Резко снижен
Судороги	Отсутствуют	Кратковременные в икроножных мышцах	Продолжительные, генерализованные, болезненные, "рука акушера", "конская стопа"
Голос	Сохранен	Ослаблен	Осиплость, афония
Периферическая кровь	Небольшой  лейкоцитоз	Лейкоцитоз, нейтрофилез, эозинопения, увеличенная СОЭ	Лейкоцитоз, анэозинофилия, резкий сдвиг формулы влево, увеличенная СОЭ
Гематокрит (%)	40–45	46–50	>50
pH крови	7,45–7,35	7,35–7,30	<7,30
Дефицит оснований  (ВЕ, мэкв/л)	Норма	от –4 до –10	от –10 до –18 и более
Потери К+, Na+, Cl–	Нет	Умеренные	Выраженное обессоливание
Система гемостаза	Не изменена	Слабые признаки ДВС	ДВС, тромбоцитопения, др.
Пищеварение,  всасывание	Не нарушены	Нарушены у 50–75% больных	Нарушены у всех больных

 

 

 

 

 

 

 

 

 

             1.3. Патогенез

 

   Входными воротами инфекции являются слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта. Часть сальмонелл гибнет в желудке под влиянием соляной кислоты и ферментов. Это ведет к освобождению и всасыванию эндотоксина, с чем связано развитие синдрома интоксикации.

  Через некоторое время возбудители внедряются в слизистую оболочку тонкой, реже толстой кишки. В энтероцитах сальмонеллы интенсивно размножаются и образуют энтеротоксин, который совместно с эндотоксином приводит к повышению активности аденилатциклазы и гуанилатциклазы клеточных мембран, накоплению в клетках цАМФ и цГМФ.

  Это ведет к повышению проницаемости наружных и внутриклеточных мембран, жидкость и электролиты интенсивно секретируются в просвет кишечника, клетка теряет воду, калий, натрий, хлор, бикарбонаты. Вследствие поноса и рвоты развиваются дегидратация, деминерализация, уменьшается объем циркулирующей крови, нарушается микроциркуляция, наступают гипоксия и метаболический ацидоз тканей.

  При тяжелой интоксикации и дегидратации нарушается функция почек, печени, сердца, легких, ЦНС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.4.Клиническая  классификация

 

1. Гастроинтестинальная форма (гастритический, гастроэнтеритический, гастроэнтероколитический варианты)

 

2. Генерализованная форма (септикопиемический, септицемический, тифоподобный варианты)

 

3. Бактериовыделение (транзиторное (1–2-кратное выделение сальмонелл при отрицательных результатах последующих исследований испражнений), острое (от 15 дней до 3 месяцев), хроническое (до 6 месяцев и более)

 

Клиническая картина

 

    Инкубационный период длится от 2–3 часов до 2–3 дней, в среднем – 12-24 часа. Заболевание начинается остро.

 

  Гастроинтестинальная форма по типу гастроэнтеритического варианта является наиболее типичной для сальмонеллеза. В этом случае сальмонеллез начинается с повышения температуры тела до фебрильных цифр и интоксикационных симптомов (разрушение возбудителей в желудке и выделение эндотоксина). Превалируют общая слабость, головная боль, озноб, тошнота, рвота, ломота в теле, артралгии, миалгии, бледность лица,

тахикардия.

  Признаки нарушения работы ЖКТ быстро нарастают — сначала появляются боли в желудке, около пупка, потом появляется рвота с не переваренными остатками пищи, а затем становится водянистой, с примесью желчи, после наступает диарея с пенистым, водянистым, зеленоватым калом со слизью.

  Язык у больного становится сухим с белым налетом, живот болезненный при надавливании, немного вздут и наблюдается урчание, печень и селезенка при этом у пациента увеличены. Диарея обычно заканчивается на 4-5 день, что может приводить к обезвоживанию, нарушению метаболических процессов, потере минеральных солей, судорогам, снижению артериального давления, тахикардии, а также к нарушениям нервной системы, это обмороки, головокружение.

  Обычно у взрослых яркие симптомы  сальмонеллеза заканчиваются к 5 дню, но окончательное выздоровление  и нормализация ЖКТ затягивается  на 10-14 дней.

    Легкая форма — иногда такая форма заболевания проходит достаточно легко, без высокой температуры, с однократной рвотой и разжиженным стулом 3 раза в день, нормализация такого состояния происходит за 1-2 дня и человек к 3 дню полностью здоров.

    Тяжелая форма — При этом лихорадочное состояние длится 3-5 дней, рвота многократная, стул до 20 раз в день, давление резко падает, голос ослабевает, по характеру течения сальмонеллез в тяжелой форме напоминает дизентерию.

    Тифоподобная форма — сначала протекает как гастроинтестинальная, но затем ее характер начинает напоминать симптомы брюшного тифа, такие как лихорадочное состояние в течение недели, выраженные проявления интоксикации, больные находятся в помраченном сознании с возможным бредом и галлюцинациями, на 6-7 день обычно на животе появляется сыпь, которая проходит за 2-3 дня.

  Язык у больного становится серо-коричневого цвета, кожные покровы бледные, печень и селезенка увеличены, наблюдается вздутие живота. Выздоровление при такой форме сальмонеллеза наступает через 1-1,5 месяца.

   Септическая форма — очень редкая форма развития этого заболевания, бывает только у пожилых, ослабленных людей и у новорожденных. Характеризуется  длительной лихорадкой, обильным потоотделением, ознобом, желтухой, развиваются гнойные воспалительные процессы в органах и тканях. При таком течении болезни высокий показатель летального

исхода или приобретение хронического сепсиса с поражением определенных органов.

    Бессимптомная форма — как правило, при попадании небольшого количества бактерий, крепкий организм самостоятельно справляется с инфекционной атакой сальмонеллеза, симптомы заболевания при этом не наблюдаются.

    Бактерионосительство — при заражении человек может оставаться бациллоносителем и выделять с фекалиями сальмонеллу в течении либо короткого времени, либо в течении 3 месяцев. 

 

1.5.Диагностика

 

   Сальмонеллёз – это инфекция, которая диагностируется на основании характерных клинических признаков, эпидемиологических данных, а также результатов лабораторной диагностики. В обязательном порядке отмечается групповой характер заражения, возникающего в связи с употреблением недоброкачественных продуктов питания.Важную роль в диагностики сальмонеллеза принимают лабораторные исследования, которые позволяют выявить возбудителя данной болезни. Для этого на исследования берутся остатки пищи, вызывающей подозрения, рвотные массы, воды при промывании желудка, а также содержимое двенадцатиперстной кишки и испражнения(кал, моча). Если же формы сальмонеллеза генерализованы, но специалисты берут кровь и гной.

 

 

 

1.6. Осложнения

 

 

- Перитонит

- Менингит

- Дегидратационный шок

-ОПН

- Токсическое расширение кишки

- Полиартрит

- ИТШ

 

Глава 2. Меры борьбы

 

     При установлении диагноза на сальмонеллез вводят ограничения и проводят мероприятия с учетом вида животного. В неблагополучных по сальмонеллезу хозяйствах на фоне колострального иммунитета активную вакцинацию животных необходимо проводить в 10...20-дневном возрасте двукратно с последующей ревакцинацией.

     Молодняк с тяжелым течением сальмонеллеза, плохо поддающийся лечению, подлежит выбраковке и сдаче на санитарную бойню. Шкуры, шерсть, пух, перо вынужденно убитых животных обеззараживают в соответствии с действующим наставлением по дезинфекции сырья животного происхождения и проведению мероприятий по его заготовке, хранению и обработке.

    Хозяйство (ферму, свинарник, секцию, кошару, конюшню и т. д.) считают оздоровленным от сальмонеллеза через 30 дней после последнего случая выделения клинически больных животных, у лошадей — через 45 дней после аборта, проведения вакцинации и заключительной дезинфекции

 

 

Иммунитет, специфическая профилактика

 

     При переболевании сальмонеллезами у животных формируется напряженный активный иммунитет (до 8-9 мес). Формируется также пассивный (сывороточный или молозивный) иммунитет.

   Для специфической профилактики сальмонеллезов у животных используют инактивированные формолквасцовые вакцины [против сальмонеллеза (паратифа) телят, поросят, ягнят, пушных зверей, сальмонеллезного аборта кобыл, овец и др.], а также живые вакцины из атгенуированных штаммов (против сальмонеллеза телят, свиней, поросят, овец и др.), зарегистрированные в РФ.

   Кроме того, применяют ассоциированные вакцины против сальмонеллеза, пастереллеза и стрептококкоза поросят, против сальмонеллеза и колибактериоза пушных зверей.

 

 

 

  Животных вакцинируют против сальмонеллеза: при выявлении клинически больных животных; при наличии абортов сальмонеллезной этиологии; при выявлении сальмонеллоносителей; при постановке молодняка на откорм.

 

 

 

 

 

         Меры борьбы

 

   При установлении диагноза на сальмонеллез вводят ограничения и проводят мероприятия с учетом вида животного.

   В неблагополучных по сальмонеллезу хозяйствах на фоне колострального иммунитета активную вакцинацию животных необходимо проводить в       10-20дневном возрасте двукратно с последующей ревакцинацией.

Молодняк с тяжелым течением сальмонеллеза, плохо поддающийся лечению, подлежит выбраковке и сдаче на санитарную бойню.

   Шкуры, шерсть, пух, перо вынужденно убитых животных обеззараживают в соответствии с действующим наставлением по дезинфекции сырья животного происхождения и проведению мероприятий по его заготовке, хранению и обработке.

 

 

    Хозяйство (ферму, свинарник, секцию, кошару, конюшню и т. д.) считают оздоровленным от сальмонеллеза через 30 дней после последнего случая выделения клинически больных животных, у лошадей — через 45 дней после аборта, проведения вакцинации и заключительной дезинфекции.

 

 

 

 

 

 2.1. Меры по охране людей от сальмонеллеза.

 

   Люди заражаются при употреблении продуктов питания, обсемененных сальмонеллами в процессе их получения, переработки, транспортировки и реализации, прошедших недостаточную кулинарную обработку или хранившихся с нарушением установленных режимов. Возможно заражение через предметы бытовой и производственной обстановки, а также через воду.

  С целью профилактики сальмонеллеза у людей во всех случаях вынужденного убоя животных мясо и органы подвергают обязательному бактериологическому исследованию на сальмонеллез и в случае подтверждения диагноза мясо перерабатывают в соответствии с действующими Правилами ветеринарного осмотра убойных животных и ветсанэкспертизы мяса и мясных продуктов.

   С целью ограничения роли человека как источника возбудителя инфекции проводят мероприятия, направленные на выявление и регистрацию больных сальмонеллезом и бактерионосителей, их госпитализацию проводят в соответствии с методическими указаниями по эпидемиологии и профилактике сальмонеллезов .

 

2.2. Лечение

 

 

    Стационарное лечение показано при среднетяжелых и тяжелых формах болезни, детям раннего возраста, пожилым людям, лицам, относящимся к декретированным группам.

   При гастроинтестинальной форме заболевания основными являются способы патогенетической терапии. Следует лишь учесть, что при назначении лечения конкретному больному необходимо индивидуализировать стратегию и тактику терапии с учетом приведенных в таблице данных.

 

Стратегия	Тактика
I. Купирование диарейного синдрома
1.1. Воздействие на ферментативные  механизмы диарейного синдрома.	1. Препараты Са++: глюконат, глицерофосфат, лактат. Максимальная стартовая доза - 5 г . В последующие дни по 1 г 3 раза в день. Стартовая доза карбоната кальция - 30- 50 г , в последующие дни по 10 г 3 раза в день.  2. Нестероидные противовоспалительные средства (индометацин 0,05 г 3 раза за 9-12 ч) под прикрытием мукопротекторов (смекта, полисорб МП).
1.2. Связывание и выведение  токсина из кишечника. Инактивация токсина.	Энтеросорбция.  а) Препараты целлюлозы: полифепан, лигносорб, активированный уголь, ваулен и др. по 15- 20 г 3 раза в день;  б) Препараты, производные ПВП: энтеродез 5 г в 100 мл воды 3 раза в день;  в) Препараты аттапульгита: неоинтестопан, реабан;  г) Катионосвязывающие препараты: энтерокат М 20- 30 г стартовая доза, затем по 10 г 3 раза; Мукопротекторы: смекта, полисорб МП.  Инактивация токсинапротеолитическими ферментами: панкреатин, мезим-форте и др. в сочетании с препаратами кальция и щелочными растворами (смесь Бурже).
1.3. Инактивация возбудителя	Этиотропная терапия.  Легкое течение.  - Нитрофурановые (фуразолидон, фурадонин, фурагин) 0,1 г 4 раза, курс 5 дней, или  - Хинолины (хлорхинальдол 0,2 г 4 раза, интетрикс 2 капсулы З раза, курс 5 дней. Среднетяжелое течение.  - Фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципробай, цифран 0,5 г 2 раза, офлоксацин (таривид 0,4 г 2 раза) или др. Курс 7 дней. Одновременно назначаются биопрепараты (энтерол-250 или бактисубтил). Тяжелое течение.  - Офлоксацин (таривид) или ципрофлоксацин (циплокс) по 200 мг 2 раза внутривенно капельно. Возможно сочетание фторхинолонов с аминогликозидами и цефалоспоринами. Курс 3-5 дней. В дальнейшем пероральный прием фторхинолонов. Курс 10-14 дней.
II. Регидратация и реминерализация
-	1. Пероральная регидратация глюкозосолевыми растворами (регидрон, цитроглюкосолан и др.).  2. Назогастральный вариант регидратации.  3. Парентеральная регидратация - растворы “Кварта-соль”, “Ацесоль”, “Лактасоль”, “Трисоль”, “Мафусол” (для внутривенной инфузии больным с дегидратацией III-IV ст.).
III. Купирование интоксикации
3.1. Инактивация возбудителя.
3.2. Связывание и выведение токсинов из кишечника. Инактивация токсинов.
3.3. Выведение токсина  из крови через почки.	1. В процессе регидратации.  2. При назначении метода гемодилюции (сочетание кристаллоидов и коллоидов 3:1, при необходимости - гормоны, допмин, мочегонные и др.).
3.4. Выведение токсинов  через кожу.	Уход за кожей. Тепловой комфорт.
IV. Купирование местноговоспалительного процесса
4.1. Воздействие на возбудитель и его токсины
4.2. Воздействие на микроциркуляцию  и купирование ДВС-синдрома.	Препараты рутина, витамин  С.
4.3. Воздействие на процессы  перекисного окисления.	1. Антиоксиданты (эссенциале, витамин Е, витамин С, рутин).  2. Антигипоксанты и предшественники макроэргов (рибоксин, цитохром С и др.).
4.4. Ускорение репаративных процессов.	Диета, энпиты, витаминотерапия. Нестероидные и стероидные анаболики.
4.5. Воздействие на нервномышечный аппарат кишки.	Холино- и спазмолитики (бускопан, метацин, белладонна, платифиллин и мебеверин или папаверин, но-шпа, галидор).
4.6. Вспомогательные средства.	Фитотерапия (вяжущие, обволакивающие, ветрогонные средства), метеоспазмил, цеолат.
V. Иммуноориентированная терапия
-	При бурном дебюте (шоке) - гормоны.  При вялом дебюте у стариков - цитомедины по схеме.  При затяжном течении и хроническом бактериовыделении - цитомедины, бактериальные ЛПС, препараты лития другие иммуностимуляторы.
VI. Восстановление кишечного  биоценоза
	Курс пробиотиков от 3 нед до 1,5 мес - сразу после окончания антимикробной терапии.