Медицинская помощь как право социального обеспечения

 

От уплаты взносов на ОМС освобождаются  общественные организации инвалидов  и предприятия (объединения), находящиеся  в собственности этих организаций  и созданные для осуществления  их уставных целей.

 

Страхователи имеют право на: выбор страховой медицинской  организации; осуществление контроля за выполнением договора ОМС.

 

Страхователи обязаны: заключить  договоры ОМС; вносить взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных  факторов воздействия на здоровье граждан; предоставлять страховой медицинской  организации информацию о состоянии  здоровья контингента, подлежащего  страхованию и др.

Договор ОМС заключается только между страховщиком, страховой медицинской  организацией и страхователем. В  системе ОМС помимо договора об обязательном медицинском страховании предусмотрены  также договоры: а) на предоставление лечебно – профилактической помощи в системе обязательного медицинского страхования; б) о финансировании ОМС.

Страховые медицинские организации - это юридические лица любых форм собственности, получившие лицензию органов  Федеральной службы России по надзору  за страховой деятельностью. Они  не входят в систему здравоохранения.

 

Законодательство запрещает органам  управления здравоохранением и медицинским  учреждениям быть учредителями страховых  медицинских организаций, им разрешено  только владеть акциями последних  в объеме не более 10 % общего пакета.

 

Страховая медицинская организация  имеет право на: выбор медицинского учреждения для оказания медицинской  помощи по договорам медицинского страхования; участие в аккредитации медицинских  учреждений; участие в определении  тарифов на медицинские услуги; предъявление иска к медицинскому учреждению или  медицинскому работнику на материальное возмещение физического и морального вреда, причиненного застрахованному  по их вине и др.

 

Страховая медицинская организация  обязана: осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию  на некоммерческой основе; заключать  договоры с медицинскими учреждениями на оказание застрахованным медицинской  помощи по ОМС; выдавать застрахованному  или страхователю медицинские полисы; контролировать объем, качество и сроки оказания медицинской помощи; защищать интересы застрахованных; для обеспечения устойчивости своей деятельности создать резервные фонды.

К медицинским учреждениям относятся: лечебно-профилактические, научно-исследовательские  институты и другие организации, оказывающие медицинскую помощь. Физические лица также могут заниматься медицинской деятельностью без  образования юридического лица индивидуально  или коллективно.

 

Все медицинские учреждения должны иметь лицензию и пройти аккредитацию. Лицензия - это государственное разрешение на осуществление медицинской помощи и услуг по программам обязательного  и добровольного медицинского страхования. Лицензии выдаются лицензионными комиссиями, создаваемыми при органах управления (местной администрации) из представителей органов управления здравоохранением, профессиональных медицинских ассоциаций, медицинских учреждений и общественных организаций.

 

Аккредитация направлена на определение  соответствия медицинского учреждения установленным профессиональным стандартам. Аккредитацию проводят специальные  комиссии, образуемые из представителей органов управления здравоохранением профессиональных медицинских ассоциаций и страховых медицинских организаций. По результатам аккредитации выдается сертификат.

Обязательное медицинское страхование  является единственным видом государственного социального страхования, который  предоставляется на основании договора между страхователем и страховой  медицинской организацией. В соответствии с договором страховая медицинская  организация обязуется организовать и финансировать оказание застрахованному  лицу медицинской помощи определенного  объема и качества по программам ОМС.

 

Договор ОМС представляет собой  особый вид договора, отличающийся от гражданско-правовых договоров по ряду признаков. Во-первых, свобода  волеизъявления сторон при его заключении ограничена законодательством и  типовой формой, утвержденной Правительством РФ, в силу специфики предоставляемых  услуг. Отдельные виды гражданско-правовых договоров также могут оформляться  на базе типовых образцов. Но в этих случаях типовая форма служит для сторон лишь ориентиром, содержащим возможные альтернативы, из которых  они выбирают наиболее подходящий вариант  по собственному усмотрению. Такая  ситуация абсолютно невозможна, когда  речь идет об обязательном медицинском  страховании. Стороны не могут по своему усмотрению изменить содержание типовой формы: сократить или  увеличить перечень бесплатных для  потребителя (застрахованного лица) услуг; размеры страховых взносов  или тарифов на медицинские услуги; освободить друг друга от ответственности  при неисполнении условий договора.

 

Во-вторых, страховая медицинская  организация не может отказать страхователю в заключении договора ОМС. За необоснованный отказ в заключении договора ОМС страховая медицинская организация может быть лишена лицензии по решению суда.

 

Необходимыми условиями договора ОМС являются: наименование сторон, срок действия, численность застрахованных, размер и порядок внесения страховых  взносов, перечень медицинских услуг  в соответствии с программой ОМС, права и обязанности сторон.

 

Договор считается заключенным  с момента уплаты первого страхового взноса.

 

Каждый гражданин, в отношении  которого заключен договор ОМС, получает страховой медицинский полис. Полис  действителен на всей территории РФ, а  также на территориях других государств, с которыми РФ имеет соответствующие  соглашения.

 

Тарифы на медицинские услуги при  ОМС определяются соглашением между  страховыми медицинскими организациями, органами управления субъектов РФ, местной администрацией и профессиональными  медицинскими ассоциациями. Тарифы должны обеспечивать рентабельность медицинских  учреждений и современный уровень  медицинской помощи. Доходы от деятельности медицинских учреждений при выполнении ОМС налогами не облагаются.

 

Если в период действия договора, страхователь утратит права юридического лица в связи с реорганизацией или ликвидацией, права и обязанности  по договору ОМС переходят к его  правопреемнику.

 

Медицинские учреждения несут ответственность  за объем и качество предоставляемых  медицинских услуг и за отказ  в оказании помощи застрахованному  лицу. При нарушении условий договора ОМС страховая медицинская организация  вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

Страховая медицинская организация  несет материальную ответственность  за невыполнение условий договора ОМС. Она обязана защищать интересы пациентов  при несвоевременном и некачественном оказании медицинской помощи. В случае возникновения конфликтной ситуации пациенту следует обращаться в страховую  медицинскую компанию, выдавшую полис  ОМС.

В рамках базовой программы обязательного  медицинского страхования оказываются  первичная медико-санитарная помощь, включая профилактическую помощь, скорая медицинская помощь (за исключением  специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи), специализированная медицинская помощь в следующих  случаях:

инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;

новообразования;

болезни эндокринной системы;

расстройства питания и нарушения  обмена веществ;

болезни нервной системы;

болезни крови, кроветворных органов;

отдельные нарушения, вовлекающие  иммунный механизм;

болезни глаза и его придаточного аппарата;

болезни уха и сосцевидного отростка;

болезни системы кровообращения;

болезни органов дыхания;

болезни органов пищеварения;

болезни мочеполовой системы;

болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни костно-мышечной системы и  соединительной ткани;

травмы, отравления и некоторые  другие последствия воздействия  внешних причин;

врожденные аномалии (пороки развития);

деформации и хромосомные нарушения;

беременность, роды, послеродовой период и аборты;

отдельные состояния, возникающие  у детей в перинатальный период.

Федеральным законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»[1] на страховые медицинские  организации возложена обязанность  контролировать должный порядок и качество оказания медицинских услуг лечебными учреждениями. Крупные медицинский страховые организации имеют специальные отделы для экспертизы качества медицинских услуг и защиты прав застрахованных. Эти отделы проводят экспертизу(в том числе независимую, с привлечением экспертов из других регионов). Экспертиза проводится выборочно в рабочем порядке, а также по жалобам пациентов (бесплатно для заявителя). В случае выявления нарушений медицинское учреждение несет материальную ответственность в виде удержания части оплаты за оказанные услуги и штрафов. Ряд страховых компаний помогают пострадавшим пациентам в судебных тяжбах с врачами и медучреждениями[9]. Результаты стандартной и независимой экспертизы могут разительным образом отличаться друг от друга. Право на независимую экспертизу закреплено в пункте 3 статьи 58 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» [10]. Хотя этот пункт вступает в силу только с 1 января 2015 года, в отдельных случаях заявитель может добиться назначения такой экспертизы и до этого срока.

Споры по обязательному медицинскому страхованию разрешаются судами в пределах их компетенции.

Так, в судебной практики Президиума Верховного Суда РФ Председателя - В.И. Радченко,

     членов Президиума - Н.Ю. Сергеевой, В.М. Жуйкова,  А.Е. Меркушова,

В.П.  Верина,  Р.М.  Смакова,  Н.А.  Петухова,  В.К. Вячеславова, Ю.А.

Свиридова,  Г.Н.  Попова,  В.В.  Кузнецова и М.А.  Каримова с  участием

заместителя   Генерального   прокурора   Российской   Федерации   В.В.

Колмогорова,

     рассмотрел по  протесту  заместителя Председателя Верховного  Суда

Российской  Федерации  В.М.  Жуйкова  на   решение   Верховного   Суда

Российской  Федерации  от  30  июля  1998  г.  дело  по заявлению  Е.Ю.

Котельниковой о признании незаконным пункта  1  Инструкции  о порядке

взимания   и   учета  страховых  взносов  (платежей)  на  обязательное

медицинское страхование,  утвержденной Постановлением Совета Министров

- Правительства Российской Федерации  от 11 октября 1993 г. N 1018.

     Заслушав доклад судьи  Верховного Суда Российской  Федерации   В.И.

Нечаева,  заключение  заместителя  Генерального  прокурора  Российской

Федерации  В.В.  Колмогорова,   полагавшего   оставить   протест   без

удовлетворения,   Президиум   Верховного   Суда  Российской  Федерации

установил:

     пунктом 1 Инструкции  о порядке взимания и учета  страховых взносов

(платежей)  на  обязательное  медицинское  страхование,   утвержденной

Постановлением  Совета  Министров - Правительства Российской Федерации

от 11 октября 1993 г. N 1018, установлено, что  плательщиками страховых

взносов  (платежей)  в  фонды  обязательного  медицинского страхования

являются:  организации,  учреждения,  предприятия независимо  от  форм

собственности  и  организационно  - правовых форм деятельности,  в  том

числе предприятия с иностранными  инвестициями;  иные  хозяйствующие

субъекты,   к   которым  для  целей  настоящей  Инструкции  относятся:

крестьянские   (фермерские)   хозяйства;   родовые   семейные   общины

малочисленных  народов  Севера,  занимающиеся  традиционными отраслями

хозяйствования;   граждане,   занимающиеся   индивидуальной   трудовой

деятельностью,   предпринимательской   деятельностью  без  образования

юридического лица;  граждане,  занимающиеся  в  установленном  порядке

частной  практикой  (деятельностью),  -  адвокаты,  частные детективы,

частные охранники,  нотариусы;  граждане,  использующие  труд  наемных

работников;  лица  творческих профессий,  не объединенные в творческие

союзы.

     Е.Ю. Котельникова  обратилась в суд с заявлением, в котором просит

признать пункт 1 данной Инструкции в части включения в нее  нотариусов

как  плательщиков страховых взносов  в фонды обязательного медицинского

страхования незаконным в связи  с его противоречием в  этой  части  ст.

ст.  1,  6 и 17 Закона Российской Федерации "О медицинском страховании

граждан в Российской Федерации".  Заявление обосновано тем, что нормы,

касающиеся обязательного медицинского страхования, распространяются на

работающих граждан с момента  заключения с ними  трудового  договора  и

устанавливаются  в  процентах  по отношению к начисленной оплате труда.

Нотариусы,  занимающиеся  частной  практикой,  ни  с  кем  в  трудовых

отношениях  не  состоят и какой-либо заработной платы за свой труд не

получают.  Поэтому частные нотариусы  неправомерно включены в указанной

Инструкции в перечень плательщиков этого вида взноса.

     Решением Верховного  Суда Российской Федерации от 30 июля 1998  г.

Е.Ю. Котельниковой в удовлетворении заявления отказано.

     В протесте заместителя  Председателя  Верховного  Суда  Российской