Оказание социальным работником первичной психотерапевтической помощи

Для пожилого возраста характерны довольно сильные эмоции. Старость, как известно, является «возрастом потерь», поэтому для пожилых  людей более, чем для представителей других возрастных категорий, характерны утраты, состояние острого горя, фрустрации, одиночества, чувство невостребованное™, которые, в силу возрастных изменений психики, носят особенный характер. Это требует от социального работника как непосредственного участника процесса взаимодействия, обязанного профессионально способствовать улучшению условий жизнедеятельности клиента, но и учета их в непосредственной работе. Следовательно, социальный работник должен обладать особым по сравнению со специалистами других сфер деятельности профессиональными знаниями и навыками, среди которых важное место занимает знание психологии и умение применять, в том числе дифференцированно, знания, полученные в ходе обучения, в своей конкретной деятельности.

В. А. Иванов

РАБОТА ШТАТНОГО ПСИХОЛОГА  В ЦСО: ПРОБЛЕМА САМОИДЕНТИФИКАЦИИ¹

Центры социального обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов (ЦСО) были созданы в Москве сравнительно недавно. Всякое новое начинание предполагает период апробации, проверки практикой. Проверяется жизнеспособность учреждения: уточняются круг возможностей и пределы эффективности, устанавливается ритм работы, определяются нагрузка сотрудников, их обязанности — происходит «саморегуляция».

Психологически этот начальный  этап работы особенно важен для самоопределения  каждого работника, формирования установки  к своим занятиям, осознания трудовой деятельности как вынужденной тяготы или поиска продуктивных творческих элементов «служебной нуды» (В. Маяковский).

Психолог ЦСО — не исключение. Размышления о своем месте  на работе («а что я тут делаю?»), мотивированные стремлением эффективно применить свои возможности и  силы, есть самоидентификация. Другим естественным мотивом является поиск наиболее комфортного расположения себя в сплетении иных и порой чуждых интересов, мыслей, намерений и взаимоотношений. Сомнение в значимости собственной деятельности, как и демонстративное преувеличение ее, возникает, когда человек, даже при полной загрузке, не испытывает продолжительного чувства насыщения желанными впечатлениями, что побуждает его искать новые занятия, изобретать для себя объекты активности. Отсутствие

или недостаточное подтверждение  ожиданий побуждает считать их неоправданными, следствием чего становится неустойчивое положение человека в коллективе. Неправильная идентификация себя с должностью может привести к тому, что человек начинает напряженно искать себе работу, примеривая к себе несвойственные роли. Руководитель увлекается административной стороной должности, сотрудники ищут взаимопризнания повседневным общением, а психолог может без достаточных оснований перегружать пациентов различными тестами, экспериментами, пробами и занятиями. В таких случаях «экологическая ниша» создается на ложных основаниях. Подсознательное ожидание возможных фрустраций вносит вклад в нервное напряжение; работа начинает тяготить. Правильная самоидентификация позволит избежать лишних перегрузок, придаст уверенность.

Организация и полномочия

Согласно «Примерному  положению о Центре социального  обслуживания граждан пожилого возраста и инвалидов» и «Примерному положению о Центре социального обслуживания г. Москвы» должность психолога предусматривается штатным расписанием Отделения срочного социального обслуживания. Предполагалось, очевидно, что в это Отделение будут обращаться все нуждающиеся в любом виде помощи из входящих в полномочия ЦСО. Однако практика вносит коррективы. Фактически в Отделение срочной социальной помощи приходят за помощью материальной, в основном в виде продовольственных или вещевых наборов. (За год работы был только один случай, когда именно за психологической поддержкой обратилась женщина в состоянии депрессии как следствия одиночества, бытовых трудностей и заболевания.) Работники Отделения к помощи психолога прибегают в случае появления клиента с элементами неадекватного, чаще всего агрессивного поведения. Такие случаи относительно редки. Клиенты Отделения срочной социальной помощи на постоянный учет в ЦСО не ставятся.

Другая картина — в  Отделении дневного пребывания. На обслуживание в это Отделение жители близлежащих домов принимаются сроком на один календарный месяц. Большую часть дневного времени (примерно с 10 до 17 часов) клиенты проводят в помещении ЦСО. В программу дневного пребывания входят культурно-массовые и оздоровительные мероприятия, обед, послеобеденный отдых, встречи с лекторами, врачами, экскурсии, занятия трудотерапией и т.п. Быстро формируется относительно устойчивый коллектив, что создает хорошие условия для работы психолога. На посетителей данного Отделения заводится регистрационная (учетная) карточка, биографические сведения из которой можно использовать для составления социального портрета клиента (см. ниже). По окончании срока «официального» пребывания в Отделении многие клиенты продолжают ежедневно посещать ЦСО, участвуя во всех мероприятиях (кроме обедов), что также создает дополнительные возможности для расширения поля работы психолога.

Клиенты

Для нахождения эффективных  приемов работы полезно, на наш взгляд, составить социальный портрет «типичного»  клиента или нескольких наиболее часто встречающихся. Средствами для  решения этой задачи служат наблюдение, предварительные беседы и информация из учетной карточки, заводимой на каждого клиента Отделения дневного пребывания.

Вот вопросы, ответы на которые  используются для составления такого портрета:

9. возраст;
10. образование;
11. квалификация;
12. должность, в которой проработал/а дольше всего;
13. семейное положение раньше и в данное время;
14. формы и условия личной жизни;
15. имеющиеся хронические заболевания;
16. самооценка жизненного опыта (+, -);
17. самоощущение при первом обращении в ЦСО;
18. социальная активность в настоящем;
19. руководящий мотив при первичном обращении.

В совокупности вопросы позволяют  выяснить социальное положение, экзистенциальный статус, уровень интеллекта и навыки самоанализа.

В Отделение срочной социальной помощи, равно как и в Отделение дневного пребывания, обращаются малоимущие пенсионеры, одинокие и инвалиды. По классификации названного выше «Положения» все эти группы клиентов относятся к так называемым «неблагополучным семьям». В нашем случае клиенты с высшим образованием — редкость. Большинство из клиентов ЦСО «Лианозово» — москвичи «в первом поколении», родившиеся в сельской местности, в крестьянских семьях, и большую часть жизни занимавшиеся физическим трудом. В названной среде широко распространено так называемое «недовольство жизнью», внешне основными источниками которого, на наш взгляд, оказывается сравнение нынешнего жизненного положения с условиями жизни в среднем возрасте. Это сравнение — не в пользу настоящего, и возникает представление о неадекватной («несправедливой») оценке трудовых и гражданских заслуг. Последняя заключается вневысокой пенсии, плохом медицинском обслуживании, недостаточной социальной защите. Истинной основой названного «недовольства жизнью» может быть, на наш взгляд, не вполне осознаваемое преобладание негативного жизненного опыта над положительным. Соотношение этих двух видов опыта определяется количеством и качеством отягощений, полученных в ходе социальной жизни. Причем, речь не идет об общем «жизненном фоне», но, скорее, о количестве разрозненных травмирующих ситуаций, попадание в которые отрицательно влияло на самооценку.

Формы работы с клиентами

Социальный портрет клиента  позволяет найти наиболее эффективные способы работы с ним и не прилагать напрасных усилий для решения надуманных и порой неразрешимых задач.

Работа в ЦСО показала, что существует несколько факторов, вызывающих сильное желание подменить  или, в лучшем случае, дополнить работу психолога работой психотерапевта и вести с клиентами психотерапевтические занятия. Во-первых, сама типовая должностная инструкция стимулирует это искушение: штатный психолог «консультирует детей, подростков, взрослых по различным вопросам психологической реабилитации (взаимопонимание в семье, межличностные отношения, возрастные особенности развития личности и др.)» [Сборник нормативных и инструктивных документов по вопросам деятельности центров социального обслуживания Москвы, 1998, с. 133]. Во-вторых, некоторые клиенты, по тем или иным причинам посещающие сеансы психотерапии (в том числе и в психоневрологических диспансерах), укрепляются во мнении, что психолог и психотерапевт суть одно. Как правило, такие клиенты охотно делятся полученным опытом терапевтического общения и пробуждают интерес к нему других клиентов. Приходится также учитывать собственные личные амбиции. Наконец, предложения заняться с клиентами тренингами, гипнозом, тестированием или подобным иногда делают и сотрудники администрации ЦСО.

Противовесом «крамольным» мотивациям может служить четкое представление, что психотерапия — это все-таки терапия, т.е. лечение. С одной стороны, не все клиенты ЦСО в нем нуждаются, а с другой стороны, деятельность эта в большинстве случаев врачебная и требует медицинского образования.

Во многих курсах психологии приводятся три понятия и соответствующие их определения, которые позволяют каждому желающему найти для себя компромиссный вариант:

20. «психотерапевт» — специалист по лечению нарушенного поведения с помощью психологических приемов (за исключением медицинского лечения, которое проводит психиатр);
21. «клинический психолог» — специалист по диагностике и лечению нарушений поведения, так же как и психиатр. Но в сферу психолога не входят многие вопросы из области психиатрии. Он работает в больницах и Центрах психического здоровья, имеет дело с людьми, жалующимися на состояния тревоги или трудности в преодолении неурядиц повседневной жизни; его методом являются беседы с пациентом или психологическое обследование, выбор наиболее подходящей терапии;
22. «психолог-консультант» помогает людям, не нуждающимся в психотерапии; решает проблемы взаимоотношений между людьми, чаще всего супружеские и семейные. Он должен помогать в налаживании конструктивного диалога между супругами или между родителями и детьми, чтобы они могли разрешить свои проблемы. Психолог-консультант может работать в центрах по предупреждению самоубийств и в организациях по проблемам наркомании, помощи жертвам насилия и пр. [Годфруа Ж., 1988].

Кроме того, для сколько-нибудь серьезной и эффективной психотерапии необходимы подробное психологическое обследование пациента, продолжительная работа с ним индивидуально или в специально набранной группе, выделение соответствующего времени для общения. Проведение сеансов групповой психотерапии и создание психотерапевтической группы не представляется эффективной формой по причине чрезвычайной разнородности участников бесед и краткости встреч.

Годовой опыт общения показал, что работа со столь разнородной по составу группой, как собранные по месту жительства и материальному положению клиенты ЦСО, станет эффективной лишь в том случае, если будет построена на возможно широком психологическом базисе, хотя бы частично учитывающем интересы и психологические потребности всех участников группы. С этих позиций наиболее продуктивными представляются групповые занятия (беседы) и индивидуальные консультации. Они были избраны в качестве основных форм. Темы первых бесед возникали «стихийно», во время общих неформальных встреч. Но при этом специально психологическая тематика и приемы ведения не подменялись общими рассуждениями на злобу дня, благими советами популярных изданий. Иначе говоря, ориентация на «предельно широкий базис» не предполагает упрощения работы и снижения профессионализма.

Многие исследователи, утверждая, что эффективной групповая психотерапия может быть лишь в оформившемся коллективе, подчеркивают, что «развитие психотерапевтической группы до уровня коллектива — задача чрезвычайно сложная» [ Слуцкий А. С., Цапкин В.Н., 1985].

Не ставя перед собой  такие задачи, мы построили свою работу в виде цикла непринужденных целенаправленных бесед под об

щим названием «Встречи с  психологом». Темы бесед обычно предварительно намечаются во время первой встречи, но впоследствии могут изменяться согласно пожеланиям участников. Стиль занятий — демократический: каждый может свободно высказываться по избранной теме. При выборе тем и проведении бесед учитывается частичная текучесть группы: предыдущая беседа связана с последующей в основном тематически. Давать задания или темы, требующие продолжения в следующей беседе, нецелесообразно из-за большого временного интервала между ними (одна беседа в неделю). Необходимо также учитывать особенности внимания и запоминания у пожилых людей.

Каждая беседа реализуется  в форме обстоятельного поиска выхода из обобщенных трудных жизненных ситуаций. Иногда в качестве начального стимула к заинтересованной беседе используются конкретная и понятная всем проблема, например, «Как избавиться от бессонницы?». В качестве примеров можно привести названия других тем: «Почему мы недовольны?», «Как преодолеть депрессию?», «Как избежать одиночества?», «Психическая саморегуляция», «Отношения в семье», «О старости и старении», «Как сохранить интерес к жизни?», «Ценность общения», «Как сохранить память и внимание». Эти беседы нельзя назвать лекциями, поскольку в ходе или в конце каждой из них даются практические рекомендации по соответствующей теме.

Продолжительность каждой беседы — 1,5 — 2 часа.

Большое значение имеет ведение  беседы в русле избранной темы, избегая сползания на уровень  обыденных рассуждений и погружения в повседневный опыт. Дальнейшие занятия  станут непродуктивными, если не удается в ходе первой встречи удержать интерес клиентов.

Если экзистенциально  понимать под старением накопление жизненного опыта, то основную психологическую проблему пожилого человека можно представить как проблему негативного личного опыта и соответственно поиска путей и средств освобождения от его удушающих объятий. Поэтому главная проективная психологическая цель занятий — осознание давления негативного личного опыта, необходимости преодоления и устранения его влияния на общее психическое и, в частности, эмоциональное состояние человека в настоящее время. Как правило, в ходе занятий этого удается добиться.