Психосоциальная работа

В этот период врач предоставляет  пациенту соответствующую информацию и выступает преимущественно  в роли эксперта. После уяснения пациентом связи между симптоматикой  и провоцирующими патогенными ситуациями в содержании бесед происходят существенные изменения. Их предметом становятся уже не симптомы, а психологические  проблемы, переживания и отношения  личности пациента.

Постепенно в процессе обсуждения в сознании пациента выстраивается  определенная последовательность звеньев  новой концепции болезни. Взаимоотношения с больным углубляются, врач становится помощником в интенсивной работе пациента над его внутренним миром.

На заключительном этапе  личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач вновь увеличивает свою активность и даже директивность в испытании и закреплении пациентом новых способов переживания и поведения.

В условиях личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии врач пытается расширить у больного область  осознаваемого, чтобы помочь уяснить  причинно-следственные связи, породившие психическое расстройство, вербализовать  его смутные переживания и  уточнить те соотношения, которые сам  пациент прежде не соединял в своем  сознании. Важно "натолкнуть" больного на связывающие звенья между различными аспектами его поведения и  эмоциональными особенностями, раскрывающие "уязвимые" точки его личности. Полезным приемом в этом процессе является привлечение внимания больного к возможным аналогиям его  эмоциональных отношений с врачом и отношений со значимыми лицами в его жизни. Самое главное и самое трудное при обсуждениях заключается в том, чтобы помочь пациенту понять, что его заболевание, например невроз, был вызван не только обстоятельствами жизни и внешними конфликтами, но и конфликтом внутренним. Конфликт же сопровождается эмоциональным напряжением, дезорганизующим соматопсихическое функционирование пациента и вызывающим тем самым соответствующую симптоматику. Именно эти взаимосвязи врач помогает пациенту осознать. Достижение осознания больным психологических механизмов болезни отнюдь не является чисто рациональным, познавательным процессом: в него обязательно должны быть включены достаточно значимые эмоциональные переживания, которые и делают возможной необходимую перестройку личности на основе положительных внутренних ресурсов.

Рациональное, интеллектуальное понимание пациентом своих проблем  и их причин само по себе малодейственно и к необходимым переменам  в личности больного не приводит, но является их важнейшей предпосылкой. Осознание может иметь различные уровни глубины. Первый уровень может касаться понимания больным некоторых новых представлений о своем неправильном поведении, в частности, в условиях патогенной ситуации.

Это осознание может появиться  в обстановке откровенного общения  с другими больными, медперсоналом  и лечащим врачом. Второй уровень  отражает осознание пациентом тех  неадекватных отношений (в самооценке, отношении к другим людям и  к окружающему миру), которые лежат  в основе его неправильного поведения. На этом уровне понимания больной  не только видит неправильность своего поведения в прошлом, но и понимает, почему он вел себя таким образом. Третий уровень глубины понимания  пациентом генеза своего невроза (особенно важно это бывает при невротических  развитиях, требующих длительной психотерапии) связан с осознанием им нарушений  в сфере мотивов и потребностей, лежащих в основе неправильно  сформированных в ходе развития личности отношений. При анализе жизненной  истории врачу приходится обращать особое внимание пациента на развитие его чувств, отношений и форм поведения, начиная с детского возраста, когда  в силу условий воспитания могла формироваться неадекватность его системы отношений. В процессе психотерапии не всегда удается достичь всех указанных уровней. Что же способствует осознанию, если такая цель становится врачом? Во-первых, прогностически полезными могут быть такие свойства, как способность больного к самонаблюдению, психологическая настроенность на самоанализ, рефлексия, склонность к самораскрытию, достаточный уровень интеллекта. Впрочем, психологическая настроенность и самораскрытие пациента могут повышаться в процессе психотерапии. Во-вторых, важны такие условия, как эмпатический подход врача, доверительность в контакте, катарсис и, кроме того, обратная связь (узнавание себя в реакциях других).

В ходе реконструкции нарушенных отношений личности больного происходят два процесса: коррекция "неадаптивных" позиций и выработка новых, более  реалистичных, проходящих проверку вначале  в условиях терапевтической среды, а затем во внелечебных ситуациях  реальной жизни пациента. Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает иногда с определенными трудностями, противодействием и своего рода сопротивлением больного.

 Это сопротивление  - реальный клинический факт. Представляя собою своеобразный психологический защитный механизм, сопротивление обычно отражает реакцию больного на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым им тягостным переживаниям. Сопротивление больного проявляется в общении с врачом в различных формах - в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявлений своего заболевания, в отрицании реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями врача без должной их переработки и т.д. Степень сопротивления, противодействия психотерапевтическому влиянию в процессе лечения может измениться.

Она повышается при "несовместимости" установок больного и психотерапевтического  стиля врача, при явном игнорировании  устойчивых лечебных ожиданий больного, преждевременной интерпретации, чрезмерных требованиях от больного откровенности  или активности, неверии врача  в возможности больного и внутренней отрицательной позиции (критика  без одобрения, ирония) и т.д. Следует  отличать сопротивление от резистентности к психотерапии.

Последняя может быть обусловлена  такими характеристиками больного, как  низкая мотивация к лечению вплоть до рентной установки, низкий интеллект  или негибкость мышления, психический  инфантилизм. Важными при наличии  сопротивления являются терпение и  гибкость психотерапевта в общении  с больным без отхода от общего плана лечения. Кроме индивидуальной психотерапии существует ещё групповая.

Групповая психотерапия.

В последние десятилетия широкое распространение в лечебной практике получила личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия в групповой форме.

Ее специфика заключается  в целенаправленном использовании  в лечебных целях групповой динамики, т.е. всей совокупности взаимоотношений  и взаимодействий, возникающих между  участниками группы, включая и  самого психотерапевта.

Групповую психотерапию в  рамках реконструктивной психотерапии следует отличать от групповой терапии, психотерапии в группе, коллективной психотерапии. Последние предполагают по сути дела использование любого психотерапевтического метода (гипноз, аутогенная тренировка, убеждение, переубеждение и пр.) в группе пациентов. В этом случае психотерапевт воздействует психологическими средствами на большое количество пациентов одновременно, однако не использует систематически в лечебных целях взаимоотношения и взаимодействия между пациентами. История развития групповой психотерапии есть движение от групповой терапии к групповой психотерапии, т.е. к пониманию и использованию в психотерапевтических целях групповых эффектов.

Взаимоотношения, в которые  всыпает пациент в группе, в  значительной степени отражают его  реальные взаимоотношения в жизни, т.е. группа выступает как модель реальной жизни, где пациент проявляет  те же установки, ценности, те же способы  эмоционального реагирования и те же поведенческие реакции. Использование  групповой динамики направлено на то, чтобы каждый участник группы имел возможность проявить себя, а также  на создание в группе эффективной  системы обратной связи, позволяющей  пациенту адекватнее и глубже понять самого себя, увидеть собственные  неадекватные отношения и установки, эмоциональные и поведенческие  стереотипы, проявляющиеся в межличностном  взаимодействии, и изменить их в  атмосфере доброжелательности и  взаимного принятия.

В общем виде цели групповой  психотерапии определяются как раскрытие, анализ, осознание и переработка  проблем пациента, его внутриличност-ных  и межличностных конфликтов и  коррекция неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих  стереотипов на основе анализа и  использования межличностного взаимодействия.

В групповой реконструктивной психотерапии основным инструментом лечебного  воздействия выступает именно психотерапевтическая группа, позволяющая выйти на понимание  и коррекцию проблем пациента за счет межличностного взаимодействия и групповой динамики.

В групповой терапии поведение  психотерапевта играет особенно важную роль. В значительной степени оно  определяется теоретической ориентацией  врача, но в целом его позиция  может быть охарактеризована как  недирективная. Основные задачи группового психотерапевта могут быть сформулированы следующим образом: 1) побуждение членов группы к проявлению отношений, установок, поведения, эмоциональных реакций, их обсуждению и анализу, а также  обсуждению предложенных тем; 2) создание в группе условий для полного  раскрытия пациентами своих проблем  и эмоций в атмосфере взаимного  принятия, безопасности, поддержки  и защиты; 3) разработка и поддержание  в группе определенных норм, гибкость в выборе директивных и недирективных  техник воздействия. Средства воздействия, используемые групповым психотерапевтом, можно условно разделить на две  группы: вербальные и невербальные. К вербальным относятся структурирование хода занятий, сбор информации, интерпретация, убеждение и переубеждение, предоставление информации, постановка заданий. При  этом, помимо собственной активности, психотерапевт должен стимулировать  членов группы к определенному виду активности. К невербальным средствам  относятся мимика, жестикуляция и интонация.

Таким образом, в течение  лечебного курса при использовании  индивидуального метода на всех его  этапах постоянно осуществляются два  взаимосвязанных психологических процесса - осознания и реконструкции отношений личности. Групповая психотерапия не является самостоятельным направлением в психотерапии, а представляет собой лишь метод, при использовании которого основным инструментом психотерапевтического воздействия выступает группа пациентов (в отличие от индивидуальной психотерапии, где таким инструментом является только психотерапевт).

3 ИНДИВИДУАЛЬНАЯ СОЦИАЛЬНАЯ РАБОТА

Метод индивидуальной социальной работы, или социальной работы с  индивидуальным случаем, осуществляется в ситуации «один на один», когда  социальный работник решает личностные и социальные проблемы клиента. Типичными  индивидуальными проблемами в практике социальной работы являются: эмоциональные  проблемы, семейные и личностные кризисы, семейные конфликты, проблемы на производстве и в школе, потеря работы.

Немаловажно, что ситуация «один на один» предполагает определенные специфические отношения между  социальным работником и клиентом. В помогающем индивидуальном процессе планируется не только определенная процедура взаимодействий, но выдвигаются  требования к ролям социального  работника, определенным знаниям о  клиенте, необходимым для работы в системе «один на один». Говоря о социальной работе со случаем, нельзя не сказать о контракте в социальной работе. Это связано с тем, что помощь, которую оказывает социальный работник клиенту, имеет договорной характер, так как стороны вступают в отношения, которые предусматриваются законодательством и имеют финансовую основу. Клиент может иметь право на бесплатное или платное социальное обслуживание, что регламентируется соответствующим законодательством. Таким образом, правовая база деятельности социального работника формирует основания для заключения контракта с клиентом в отношении реализации адекватной помощи в соответствии с функциями социальной службы.

С другой стороны, контракт для клиента несет определенную степень защиты, дает основание для  иска в случае нарушения его прав, определяет его место в системе  взаимоотношений с социальным работником.

В индивидуальной практике социальной работы принято, что клиент, как и социальный работник, несет  ответственность за процесс изменения  ситуации, что он активный участник терапевтического процесса.

Таким образом, социальный контракт в системе взаимодействия социального  работника и клиента есть соглашение относительно взаимных обязательств, задач, целей и операциональных  процедур, которые должны быть выполнены  в процессе терапевтического контакта.

Итак, индивидуальная социальная работа - это деятельность социального работника по содействию клиенту в продуктивном разрешении трудной жизненной ситуации, направленная на совместное разрешение вызванных данной ситуацией комплекса проблем, затрудняющих его социальное функционирование. Модель деятельности социального работника со случаем представляет четкий алгоритм оказания социальной помощи клиенту, оказавшемуся в трудной жизненной ситуации. Индивидуальная социальная работа осуществляется в ситуации «один на один», когда социальный работник совместно с клиентом решает его личностные и социальные проблемы.

Типичными индивидуальными  проблемами в практике социальной работы являются эмоциональные проблемы, семейные и личностные кризисы, семейные конфликты, проблемы на производстве и в школе, потеря работы и т.п.