Страхование как источник финансирования в здравоохранении: зарубежный и отечественный опыт

реформирование систем оплаты труда проводилось в 13 регионах;

внедрение систем персонифицированного учета объемов оказанной медицинской  помощи проводилось в 18 регионах.

Ход пилотного проекта подтвердил правильность выбора направлений апробации новых механизмов финансирования здравоохранения. Проект стимулировал субъектов РФ к выдвижению и апробации инициативных инноваций в механизмах финансирования здравоохранения. Проект продемонстрировал, что регионы могут самостоятельно разрабатывать и проводить институциональные преобразования по этим направлениям. В этом состоят несомненные позитивные результаты его реализации. Вместе с тем организация эксперимента имела существенные изъяны. Не было четкой постановки вопросов, на которые должен дать ответ эксперимент, не были сформированы альтернативные решения, которые в эксперименте должны были апробироваться. Фактически в ходе эксперимента проверялись возможности реализации предложенных самими регионами вариантов организации одноканального финансирования, построения тарифов в системе ОМС, финансирования первичного звена оказания медицинской помощи, систем оплаты труда медицинских работников, выяснялось, какие при этом возникают препятствия. Направления реформирования, выбранные в пилотном проекте, требуют значительно большего срока для их реализации. Результаты эксперимента недостаточны для решения задачи формирования более эффективной системы ОМС. Для этого требуются значительно более масштабные преобразования - повышение роли и расширение функций страховщиков, превращение их в реальных носителей финансовых рисков, кардинальное изменение механизмов оплаты медицинской помощи, преобразование системы договорных отношений с медицинскими организациями, формирование реальных оснований для конкуренции страховщиков и медицинских организаций и др. 

 

2.2 Принципы финансирования  здравоохранения в Российской  Федерации: добровольное и обязательное  страхование

Рассмотрим основные принципы в соответствии с которыми финансируется здравоохранение в России. В настоящее время для финансирования здравоохранения используются три основных модели:

Бюджетно-страховая модель. В рамках ее здравоохранение финансируется  из целевых взносов работодателей, работников и бюджетных средств. Это наиболее распространенная модель. Она используется большинством развитых стран (Германия, Франция, Швеция, Италия и др.).

Бюджетная модель. Финансирование осуществляется главным образом  за счет бюджетных средств (Великобритания).

Предпринимательская модель, в рамках которой финансовое обеспечение  осуществляется за счет продаж населению  медицинскими учреждениями медицинских  услуг и за счет средств фондов добровольного медицинского страхования (США).

До 1991 г. в России в финансировании здравоохранения действовала бюджетная  модель.

С введением обязательного  медицинского страхования (ОМС) в финансировании здравоохранения в России появились  новые источники. Таким образом, источниками финансовых ресурсов стали:

бюджетные средства;

взносы работодателей  на ОМС;

средства населения;

средства ведомств и предприятий  на содержание ведомственных лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ).

Система финансового обеспечения  здравоохранения, источники и направления  их использования представлены в  следующей схеме (рис.1).

Государственное финансирование здравоохранения обеспечивается за счет бюджетных средств и средств  ОМС. Средства бюджетной системы: расходы  на здравоохранение осуществляются из всех звеньев бюджетной системы.

За счет федерального бюджета  финансируются крупнейшие медицинские  центры, клиники, больницы федерального значения, научные учреждения, ведомственные  медицинские учреждения.

Из региональных бюджетов финансируются республиканские, краевые, областные медицинские учреждения, противоэпидемиологические мероприятия  и др.

Главным, наиболее весомым  источником бюджетного финансирования здравоохранения являются местные  бюджеты. По каналам этих бюджетов финансируется  массовая сеть лечебно-профилактических учреждений - больниц, поликлиник, амбулаторий  и т.д. Именно от состояния доходной базы местных бюджетов зависит уровень  финансового обеспечения и состояния  медицинского обслуживания населения. ^[9]

Финансирование Программы  государственных гарантий осуществляется из следующих источников:

средств бюджетов здравоохранения  всех уровней;

средств фондов ОМС;

других источников поступления  средств в здравоохранение. ^[10]

Рис.1. Финансовое обеспечение  здравоохранения^[11]

 

Средства населения являются вторым по размеру источником финансирования здравоохранения.

Средства ведомств и предприятий - это третий существенный источник ассигнований, направляемых в здравоохранение. В настоящее время ведомствам и предприятиям принадлежит около 15% всех амбулаторных учреждений и 6% больниц, в которых находится 6% коечного фонда  страны и работает 10% медицинских  работников.

Закон РФ от 28.06.1991 N 1499-1 "О  медицинском страховании граждан  в Российской Федерации" (далее - Закон РФ N 1499-1) [12] к субъектам медицинского страхования относит граждан, страхователей, страховые медицинские организации и медицинские учреждения. Медицинское страхование позволяет гарантировать гражданину бесплатное предоставление определённого объёма медицинских услуг при возникновении страхового случая (нарушении здоровья) при наличии договора со страховой медицинской организацией. Последняя несёт затраты по оплате случая оказания медицинской помощи (риска) с момента уплаты гражданином первого взноса в соответствующий фонд. [13]

Медицинское страхование  является формой социальной защиты интересов  населения в охране здоровья. В  современном мире финансовое обеспечение  здравоохранения осуществляется за счет бюджетных источников, средств  работодателей, средств населения. Доля каждого из них в общем  объеме средств, выделяемых обществом  на здравоохранение, предопределяет модель финансирования отрасли. [14]

Медицинское страхование  в соответствии с указанными законами осуществляется в двух формах: обязательной и добровольной.

По организационным, экономическим  и правовым основам проведения обязательное медицинское страхование (ОМС) имеет  черты государственного страхования:

в соответствии с законом  о медицинском страховании ОМС  охватывает все население страны и проводится на основе программ ОМС, которые гарантируют определенный объем и условия оказания медицинской  и лекарственной помощи гражданам;

формирование и использование  средств специальных фондов ОМС осуществляется на основе законов РФ, ГК РФ при участии и контроле государства, специальных государственных органов управления (Федерального и территориальных фондов ОМС) этими средствами, находящимися в государственной собственности, а также субъектов данного вида страхования;

часть средств фондов ОМС  формируется за счет местных бюджетов;

ОМС проводится страховыми медицинскими организациями (СМО) на некоммерческой основе.

Основная цель обязательного  медицинского страхования (ОМС), состоит  в сборе и капитализации страховых  взносов и предоставлении за счет сформированных финансовых ресурсов медицинской  помощи всем категориям граждан на законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. С одной стороны, ОМС представляет собой финансовый инструмент, посредством  которого формируются финансовые ресурсы, направляемые на медицинское обслуживание населения, а с другой ─ это  составная часть государственного социального страхования. Схема  сбора и капитализации финансовых ресурсов представлена на рисунке 4.

К настоящему времени структура  обязательного медицинского страхования  организационно оформилась во всех субъектах  Российской Федерации. Договорами ОМС  охвачено около 130 млн. (почти 90%) жителей  страны, а его доля в финансировании здравоохранения, по расчетам специалистов составляет около 40%^[15]. Кроме того, в секторе предоставления платных медицинских услуг работает добровольное медицинское страхование. Следовательно, с точки зрения финансовых отношений и социального обеспечения, российская система здравоохранения перестала быть государственной, приобретя черты страховой медицины. Однако полностью решить назревшие проблемы в сфере здравоохранения ей пока не удалось. Так, анализ статистических данных свидетельствует о негативной демографической ситуации в стране, увеличении заболеваемости, преждевременной смертности трудоспособного населения, увеличении уровня трудопотерь от заболеваний, травм, росте инвалидности. Смертность во многих регионах России превышает рождаемость, что приводит к естественной убыли населения, приближающейся к 1 млн. человек в год и выше аналогичного показателя стран Евросоюза в 2,5 раза. По продолжительности жизни мужчин наша страна занимает 134-е место, а женщин ─ 100-е место в мире^[16].

Добровольное медицинское  страхование (ДМС), которое аналогично обязательному преследует ту же социальную цель - предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. Вместе с тем это единое целеполагание достигается разными формами страхования и разными средствами:

добровольное медицинское  страхование, в отличие от обязательного, носит характер коммерческого страхования;

ДМС обеспечивает гражданам  возможность получения медицинских  услуг сверх установленных в  программах ОМС или гарантированных  рамками бюджетного финансирования;

добровольное медицинское  страхование использует принцип  страховой эквивалентности, обеспечивающий застрахованному те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была уплачена страховая премия.

С экономической точки  зрения, добровольное медицинское страхование  представляет собой механизм компенсаций  гражданам расходов и потерь, связанных  с реализацией медицинского риска.

Добровольное медицинское  страхование служит дополнением  к бесплатным формам обеспечения  населения медицинскими услугами. ДМС  стало первым видом страхования, который был освоен нашими страховщиками  в период перестройки. Финансирование медицинских услуг через ДМС  гораздо выгоднее, чем их прямая оплата. Благодаря налоговым льготам  для организаций, использующих собственные  средства на добровольное медицинское  страхование своих работников, коллективная форма ДМС получила широкое распространение  в РФ. Свыше 90% средств дают коллективные полисы, тогда как страхование  по индивидуальным полисам развивается  медленно. Главная причина состояла в отсутствии долгое время налоговых  льгот для индивидуальных клиентов. Общее число страхователей увеличивается  в год примерно на 15%, однако не более 20% работающего населения имеют  полисы ДМС. Поэтому перспективы  роста оцениваются здесь достаточно высоко^[17].

На основании изложенного  можно сделать вывод, что в  России сформирована модель фрагментированного здравоохранения, включающего:

значительно различающиеся  друг от друга по уровню развития и  реальному наполнению государственных  гарантий территориальные системы  здравоохранения;

почти не взаимодействующие  друг с другом государственную и  частную системы оказания медицинской  помощи; автономно функционирующие  системы оказания первичной, специализированной амбулаторной и стационарной помощи, некомплексность лечебно-диагностического процесса;

вертикальные программы  борьбы с отдельными заболеваниями, слабо взаимодействующие между  собой.

Эта модель сохранится, если государство не предпримет решительных  действий по реформированию здравоохранения. Социальные векторы развития государственной и частной систем здравоохранения в настоящее время разнонаправленны, и в перспективе мы можем получить модель социально дифференцированного здравоохранения, в которой сосуществуют государственная и частная системы оказания медицинской помощи, ориентированные на разные категории населения (государственная система - на бедных, частная - на богатых и средний класс), при этом каждая из систем является относительно замкнутой и предоставляет полный спектр видов помощи.

 

3. Направления  совершенствования финансирования  здравоохранения

3.1 Предпосылки  реформирования системы здравоохранения  в России

Главной целью реформирования здравоохранения является повышение  доступности и качества медицинской  помощи для широких слоев населения.

То, что российское здравоохранение  требует увеличения государственного финансирования, совершенно очевидно. Надо решить задачи сокращения смертности, улучшения состояния здоровья населения. А для этого следует, во-первых, вкладывать в здравоохранение дополнительные деньги и, во-вторых, что еще важнее, преобразовывать правила финансирования здравоохранения и всю систему  оказания медицинской помощи.

В феврале 2008 г. в Минздравсоцразвития России была создана большая комиссия по разработке Концепции развития здравоохранения до 2020 г. Для обсуждения проекта был открыт специализированный интернет-сайт http://www.zdravo2020.ru, и каждый желающий получил возможность внести свои предложения в проект будущей концепции. Одновременно в правительстве продолжалась работа над Концепцией долгосрочного социально-экономического развития Российской Федерации на период до 2020 г., которая была утверждена распоряжением Правительства РФ от 17 ноября 2008 г. № 1662-р. В разделе "Развитие здравоохранения" данного документа и в проекте Концепции развития системы здравоохранения до 2020 г. в качестве приоритетных задач названы:

обеспечение государственных  гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в полном объеме, включая их конкретизацию и законодательное  закрепление в отношении видов, объемов, порядка и условий оказания бесплатной медицинской помощи и  др.;

создание эффективной  модели формирования финансовых ресурсов Программы государственных гарантий, включая переход на одноканальное  финансирование оказания медицинской  помощи на основе обязательного медицинского страхования (ОМС), установление федеральных  требований к размеру взносов  субъектов Российской Федерации  на обязательное медицинское страхование  неработающего населения;