Добровольное медицинское страхование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Реферат

 

По дисциплине «Страхование»

 

Тема: Добровольное медицинское страхование

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2011

Содержание

 

Введение 3

1. Система медицинского  страхования в РФ 4

2. Добровольное медицинское  страхование 6

2.1. Понятие добровольного  медицинского страхования 6

2.2. Особенности добровольного  медицинского страхования 7

2.3. Риски, покрываемые  медицинским страхованием 9

2.4. Назначение, цели и  задачи ДМС. Классификация видов  ДМС  11

2.5. Правила и программы  ДМС 16

2.6. Договоры добровольного  медицинского страхования 18

3. Рынок добровольного  медицинского страхования на  современном этапе 20

Заключение 25

Список литературы 26

Приложение 27

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Введение

 

Одним из признаков благополучия общества считается способность  государства обеспечить охрану здоровья своих граждан. Государственное здравоохранение предполагает одинаковые, но не всегда достаточные медицинские услуги для всех социальных групп.

В сфере здравоохранения  за годы реформ накопилось множество  проблем, решение которых требует проведения взвешенной и социально ответственной политики. Одним из ключевых направлений политики в сфере здравоохранения является совершенствование системы медицинского страхования, что требует укрепить финансовую базу медицинского страхования, в том числе за счет привлечения необходимых финансовых ресурсов из частного сектора.

Акцент в реформировании системы здравоохранения на всемерное  развитие медицинского страхования  большинство специалистов считает  вполне обоснованным, причем альтернативой государственной медицине признается добровольное, обязательное медицинское страхование и платная медицина. И важная роль отводится развитию системы добровольного медицинского страхования (ДМС).

Создание системы добровольного  медицинского страхования (ДМС) вызвано  не только объективными, но и субъективными причинами. В частности, в государстве на основе обязательного медицинского страхования производится финансирование лишь тех мероприятий по охране здоровья граждан, которые считаются важными для всего общества. Оставшуюся неудовлетворенной часть потребностей граждан в обеспечении необходимого состояния здоровья предлагается реализовать через систему добровольного медицинского страхования, на основе рыночного механизма. При этом ДМС в настоящее время рассматривается как один из важных источников финансового обеспечения существующей модели здравоохранения.

1. Система медицинского страхования в РФ

 

В России создана система медицинского страхования, содержащая систему мер, предназначенных для социальной защиты интересов населения в охране здоровья. Медицинское страхование появилось в 1991 г. в связи с принятием Закона РФ от 28 июня 1991г. № 1499-1«О медицинском страховании граждан в РФ», а также с появлением платных медицинских услуг.

В классификации видов  страхования, представленной в приложении 2 Условий лицензирования страховой деятельности на территории РФ, медицинское страхование определяется как «совокупность видов страхования, предусматривающих обязанности страховщика по осуществлению страховых выплат (выплат страхового обеспечения) в размере частичной или полной компенсации дополнительных расходов застрахованного, вызванных обращением застрахованного в медицинские учреждения за медицинскими услугами, включенными в программу медицинского страхования».

Медицинское страхование является формой социальной защиты имущественных интересов населения страны в охране здоровья. Цель медицинского страхования - гарантирование гражданам при наступлении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных целевых средств страхового фонда, а также финансирование профилактических мероприятий.

Система медицинского страхования  предусматривает:

1) медицинское страхование граждан РФ;

2) медицинское страхование граждан РФ, находящихся за рубежом, осуществляемое на основе двусторонних соглашений РФ со странами пребывания граждан;

3) медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в РФ;

4) медицинское страхование иностранных граждан, постоянно проживающих в РФ и имеющих такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане РФ, если международными договорами не предусмотрено иное.

Граждане имеют право  на:

1) обязательное и добровольное медицинское страхование;

2) выбор медицинской страховой организации;

3) выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

4) получение медицинской помощи на всей территории РФ, в том числе за пределами постоянного места жительства;

5) получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

6) предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

7) возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора.

Медицинское страхование  в Российской Федерации осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном [6].

 

 

 

 

 

 

 

 

2. Добровольное  медицинское страхование

 

2.1. Понятие  добровольного медицинского страхования

 

Добровольное  медицинское страхование - форма организации страхования на случай потери здоровья, предоставляющая гражданам возможность полной или частичной компенсации расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственного здравоохранения или обязательного медицинского страхования.

Предметом ДМС являются расходы на необходимое с медицинской точки зрения медицинское обслуживание застрахованного лица в случае болезни или при несчастном случае.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникновения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

К числу субъектов ДМС относятся страхователи, застрахованные, страховщики, а также медицинские учреждения.

Страхователями могут быть дееспособные физические или юридические лица, а застрахованными - любые физические лица (на страхование не принимаются лица, состоящие на учете в психоневрологических,туберкулезных, кожно-венерологических диспансерах, ВИЧ-инфицированные и инвалиды I группы).

Страховщиками при проведении ДМС могут быть не только страховые медицинские организации, осуществляющие ОМС, но и любые страховые компании, имеющие соответствующую лицензию. Медицинские учреждения, работающие в системе ДМС, должны соответствовать тем же требованиям, что и при проведении ОМС. Принципиальное отличие состоит в том, что страховые компании в рамках ДМС работают только с лечебными учреждениями, располагающими высококвалифицированными специалистами и хорошей материально-технической базой.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахованного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения.

Добровольное медицинское  страхование служит дополнением  к платным формам обеспечения  населения медицинскими услугами. Вопрос о рациональном соотношении обязательного страхования, добровольного страхования и бюджетного финансирования медицины по-своему решается в разных странах. Однако ДМС всегда присутствует в системе финансирования здравоохранения, на какой бы модели она ни основывалась. Это объясняется тем, что государственных ресурсов и средств, привлекаемых через ОМС, в настоящее время недостаточно для оказания населению качественной медицинской помощи.

Тенденция к увеличению затрат населения на финансирование медицинских услуг в формах их прямой оплаты и ДМС характерна и для России, где реформа системы здравоохранения в направлении внедрения страховых принципов финансирования началась в 1992 г. В динамике затраты населения на медицинские услуги имеют тенденцию к быстрому росту. Известно, что финансирование медицинских услуг ДМС гораздо выгоднее, чем их прямая оплата, и это обстоятельство открывает широкие перспективы для развития ДМС [8].

 

2.2. Особенности добровольного медицинского страхования

 

Добровольное медицинское страхование (ДМС) во многом аналогично обязательному, и преследует ту же социальную цель − предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем ее оплаты из страховых премий страхователей.

Однако эта общая  цель в ДМС достигается иными средствами.

Во-первых, добровольное медицинское страхование, в отличие  от обязательного, осуществляется полностью на коммерческих условиях.

Во-вторых, как правило, добровольное медицинское страхование  является дополнением к системе  обязательного, обеспечивающим возможность получения гражданами медицинских услуг сверх пределов, установленных в программах ОМС или гарантированных в рамках государственной бюджетной медицины.

В-третьих, если ОМС использует принцип страховой солидарности, то ДМС основано на принципах страховой эквивалентности. По договору добровольного медицинского страхования застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, которые были оговорены в договоре страхования, и за которые была уплачена страховая премия.

В-четвертых, участие  в ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и  возможности каждого отдельного гражданина или профессионального  коллектива в объемах и качестве лечения, сервисных услугах, в том  числе вне прямой зависимости  от медицинских показаний и рекомендаций лечащего врача [1].

В отличие от классических видов страхования при добровольном медицинском страховании страховая  выплата производится не в денежной, а в натуральной форме: в виде пакета медицинских и иных услуг, оплаченных страховщиком. Таким образом, ДМС является особым видом страхования, так как выгодоприобретатель (застрахованный) является потребителем страховой и одновременно медицинской услуги.

Эта особенность медицинского страхования играет важную роль в  решении вопроса о пределах ответственности страховщика перед застрахованными гражданами. Предусмотренное законом сотрудничество страховой организации с лечебным учреждением при оказании гражданам медицинской помощи делает страховщика ответственным за качество организации данного процесса и в какой-то степени за качество его результатов.

Отличия обязательного  и добровольного страхования можно классифицировать по ряду критериев (табл.1.) [4].

Таблица 1

 Основные  отличия обязательного 

и добровольного  медицинского страхования

 

Критерии	Сущность  отличий
Классификация отраслей	ОМС - один из видов  социального страхования. ДМС - один из видов  личного страхования
Круг (охват) страхователей	Для ОМС характерен всеобщий (массовый) охват. Для ДМС характерен выборочный охват
Инструменты правового  регулирования	ОМС регламентируется Законом о медицинском страховании  граждан РФ. ДМС регулируется действующим гражданским законодательством  и специальным страховым законодательством (ГК РФ, Закон РФ "Об организации  страхового дела в РФ")
Субъектный  состав	ОМС осуществляется, как правило, государственными страховщиками, и страхователями являются работодатели. ДМС осуществляется частными страховщиками, и страхователями являются юридические и физические лица
Порядок установления условий страхования	В ОМС определяется государством. В ДМС определяется коммерческими страховыми организациями  по согласованию с органом по надзору  за страховой деятельностью
Источники финансирования	В ОМС - это взносы работодателей, государственный бюджет. В ДМС - это личные доходы граждан, прибыль работодателей
Объем страхового покрытия	В ОМС - стандартный  минимальный объем услуг, утверждаемый, как правило, компетентным органом  государственной власти. В ДМС - программа  страхования и объем услуг устанавливаются правилами и договором страхования
Контроль качества медицинских услуг	В ОМС контроль осуществляется компетентным органом  государственной власти. В ДМС система  контроля качества устанавливается  договором страхования

 

 

2.3. Риски, покрываемые медицинским страхованием

 

По общемировым стандартам медицинское страхование покрывает  две группы рисков, возникающих в  связи с заболеванием:

- затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;

- потерю трудового дохода, вызванную невозможностью осуществления профессиональной деятельности как во время заболевания,  так и после него при наступлении инвалидности.