Фонды обязательного медицинского страхования, их роль в финансировании расходов на здравоохранение в РФ

Следует отметить, что рисковая надбавка предназначена для формирования запасного фонда. Это временно свободные средства, их можно использовать как кредитные ресурсы на началах возвратности в конце тарифного года. Рисковая нетто-ставка и рисковая надбавка составляют совокупную нетто-ставку.

Вторая часть страхового тарифа, нагрузка, составляет 30% брутто-ставки и включает расходы на превентивные мероприятия - 5%, расходы на ведение дел страховой компании - 10%. Прибыль в структуру тарифной ставки ОМС не закладывается.

Превентивные расходы предназначаются для проведения оздоровительных, физкультурных мероприятий, направленных на укрепление здоровья, оздоровление производственной и бытовой сферы среди застрахованных по ОМС. Расходы на превентивные мероприятия должны соответствовать утвержденным нормативам для финансирования превентивных мероприятий.

Расходы на ведение дел подразделяются на организационные, ликвидационные, управленческие и другие виды.

При выделении ассигнований на ОМС необходимо дифференцировать тарифные ставки в зависимости от половозрастного состава страхователей, учитывая различия в потребности в медицинской помощи.

Каждый регион самостоятельно разрабатывает и утверждает тарифы на медицинские услуги. При этом заработная плата в тарифе на конкретную услугу при одинаковой сложности не зависит от категории стационара. Тарифы на услуги, не вошедшие в клинико-статистические группы, рассчитываются дополнительно. Тарифы даже не предусматривают затрат на ремонт оборудования, не говоря уже о финансировании развития материально-технической базы здравоохранения. Лишь небольшая часть больниц и поликлиник оборудованы современной аппаратурой, 38% амбулаторно-поликлинических учреждений находятся в неприспособленных помещениях, не имеют современных диагностических центров, кабинетов физиотерапии и т.д. и еще очень много нерешенных вопросов.

Определение тарифа медицинского страхования.

Излагаемый ниже метод определения тарифов медицинского страхования основан на том, что исходной статистикой является не вероятность заболеть или обратиться за медицинской помощью, а количество обращений застрахованного.

Основная часть нетто-ставки рассчитывается по формуле:

,

где m - среднее число обращений застрахованного в течение года;

- максимальное число обращений  в течение года.

,

где t - число лет, охваченных мед. страховкой;

N - численность людей, по кот. Составляется медицинская статистическая отчетность (100 чел., 10000 чел.);

Mi - число обращений в мед. учреждение за год t,

Рисковая часть нетто-ставки:

,

где -квантиль нормального распределения уровня ;

и - коэффициенты вариации стоимости лечения одного человека и числа обращений за мед. помощью.

- число застрахованных;

,

где - среднее квадратичное отклонение числа обращений за медицинской помощью.

Полная нетто-ставка: .

5. Страховые медицинские организации

Ранее, я упоминала о двух уровнях страхования в системе ОМС, существует третий уровень в осуществлении ОМС, который представляют страховые медицинские организации (СМО). Именно им по закону отводится непосредственная роль страховщика. При отсутствии на данной территории страховых медицинских организаций филиалам ТФОМС разрешено осуществлять обязательное медицинское страхование граждан, т.е. вести расчеты с медицинскими учреждениями.

СМО получают финансовые средства на осуществление OMС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от количества и половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По Положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, страховой медицинской организацией может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую Департаментом страхового надзора Министерства финансов РФ. СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное медицинское страхование граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются раздельно. Страховые медицинские организации не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Из средств, поступающих от ТФОМС на обеспечение медицинского страхования закрепленного за страховой компанией контингента населения, СМО оплачивают стоимость медицинских услуг, предоставленных застрахованным ею гражданам, покрывают расходы на ведение ОМС и формируют обязательные страховые резервы. К числу этих резервов относятся:

* резерв оплаты медицинских  услуг, используемый на оплату  счетов, выставленных лечебно-профилактическими  учреждениями за Медицинское  обслуживание тех граждан, которые  застрахованы данной СМО;

резерв финансирования предупредительных мероприятий, который образуется и используется по согласованию с ТФОМС;

* запасной резерв, образуемый для  покрытия превышения расходов  на оплату медицинской помощи  в случае нехватки средств основного резерва оплаты медицинских услуг.

Страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров.

Тарифы на медицинские услуги в системе ОМС определяются на основе объема, структуры и состава расходов медицинского учреждения, подлежащих компенсации в рамках территориальной программы ОМС. В соответствии с Методическими рекомендациями по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий обеспечения граждан РФ бесплатной медицинской помощью возмещению за счет средств ОМС подлежат только определенные виды расходов:

* оплата труда с установленными  начислениями, включая ЕСН;

* медикаменты и перевязочные  средства;

* продукты питания;

* мягкий инвентарь;

* обмундирование.

Использование медицинскими учреждениями средств ОМС на оплату иных видов расходов, не включенных в структуру тарифов на оказание медицинских услуг по ОМС, считается нецелевым.

Единая система оплаты медицинских услуг в ОМС пока не сложилась. В настоящее время используется несколько способов оплаты медицинских услуг:

* по смете расходов;

* по средней стоимости пролеченного  больного;

* по клинико-статистическим группам (КСГ) или медико-экономическим стандартам (МЭС);

* по числу койко-дней;

* по дифференцированному подушевому нормативу;

* за отдельные услуги.

Таким образом, деятельность СМО представляет собой заключительный этап в реализации ОМС. Ее основной функцией выступает оплата страховых случаев. Наряду с финансовыми функциями СМО осуществляют контроль за объемом и качеством предоставляемых медицинских учреждениям по фактам нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным гражданам.

6. Финансирование затрат на медицинское обслуживание

фонд страхование обязательный медицинский

Система финансирования затрат на медицинское обслуживание в каждой стране имеет свои особенности. В соответствии с принципом сбора средств выделяются системы:

Ё единого социального налога для всех отраслей социального обеспечения;

Ё обособленного формирования фонда медицинского страхования;

Ё непосредственного финансирования здравоохранения из налоговых поступлений бюджета без введения специального налога

Система единого социального налога используется в некоторых странах с государственным социальным обеспечением в Великобритании, Португалии, Ирландии и Испании. Она более проста и экономична в использовании. Финансирование здравоохранения осуществляется в соответствии с разрабатываемыми сметами. В других странах с государственным социальным обеспечением введён особый налог на нужды здравоохранения (Греция, Италия). В Дании здравоохранение финансируется из налоговых поступлений государственного бюджета без введения какого-либо специального налога. Ставки налогообложения дифференцированы для работников наёмного труда и работодателей.

В большинстве стран установлена предельная максимальная величина дохода, подлежащего налогообложению. Доходы, превосходящие эту величину, не облагаются соответствующим налогом. В случае необходимости соответствующие фонды социального обеспечения получают дотации за счёт других доходов бюджета.

В странах, где медицинское обслуживание основано на принципах социального страхования, финансирование основано на обязательных платежах в страховые фонды лиц наёмного труда, подлежащих страхованию, их работодателей и лиц с самостоятельными доходами (табл. 2). В европейских странах взносы на обязательное медицинское страхование составляют от 8 до 14% заработной платы.

Порядок перечисления средств в фонды медицинского страхования различен. В Германии, например, взносы по медицинскому страхованию перечисляются вместе со взносами по пенсионному страхованию и страхованию по безработице в так называемые «больничные кассы». Вместе взятые эти три платежа образуют общий взнос по социальному страхованию, который концентрируется в одном месте, поскольку перечисления по всем трём видам социального страхования идут от работника и работодателя по месту основной занятости. Кроме того, в Германии введены обязательные страховые взносы на страхование долгосрочного ухода, которые составляют 1,7% от фонда оплаты труда и уплачиваются совместно работниками и работодателями равными долями.

Таблица 2. Взносы на обязательное медицинское страхование, % к заработной плате

Страна	Всего	Наёмные работники	Работодатели
Германия	13,56	6,78	6,78
Греция	7,65	2,55	5,1
Франция	13,55	0,75	12,8
Италия	15,35	1	14,35
Люксембург	10,1	5,05	5,05
Нидерланды	16,4	1,2	15,2
Австрия	10,2	3,95	6,25
Швеция	7,93	-	7,93

Приведены максимальные ставки взносов для работников физического труда.

7. Проблемы ОМС в России и пути их решения. Итоги деятельности системы ОМС

В предыдущих главах своей работы я много раз затрагивал различные проблемы обязательного медицинского страхования. Одна из наиболее острых проблем, требующих решения сегодня является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона об ОМС. Сегодня тариф страхового взноса - 3,6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, которое составляет всего 41,1%, а большая часть, около 86 млн. человек (60%), это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждаются в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее населения особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования отрасли «Здравоохранение». При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально значимые виды медицинской помощи.

Платежи на неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить с учетом значительного роста заболеваний этого профиля. Так, рост активного туберкулеза среди детей в 1994 г. по сравнению с 1989 г. (т.е. за 4 года) достиг почти 40%, врожденные аномалии и пороки развития у детей выросли на 30%, новообразования на 31% и т.д.

Сегодня, при внедрении новой системы взаимоотношений и организации медицинского обслуживания населения, наращивания инфраструктуры органов и учреждений, занятых организацией и оплатой труда медицинских работников, становится реальной угроза разрыва между лечебной и профилактической медициной, которую во что бы то не стало нельзя допустить.

В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных, а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями. Здесь имеется в виду принцип оплаты труда в здравоохранении: проходя стадии от полного безразличия и экономической незаинтересованности в результате своего труда, через принцип «проработал больше - получил больше» надо приблизиться к принципу «сколько заработал - столько и получил». В этом плане хорошо подходит глубоко продуманный и проверенный на практике опыт оплаты труда руководителей здравоохранения и медицинских работников по контракту. Такая форма широко получила распространение в республике Татарстан.

Внедрение системы медицинского страхования наряду с бюджетным финансированием здравоохранения создает реальную экономическую базу для реализации принципов дифференцированной оплаты по качеству и количеству труда.

Следует также отметить, что внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Такое разнообразие форм внедрения ОМС объясняется, главным образом, недостаточностью нормативно-правовой базы и методологической неподготовленностью территорий, отсутствием инфраструктуры страховых медицинских организаций и нежеланием руководителей органов и учреждений здравоохранения что-либо менять.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи. Актуальнейшей проблемой этого направления является лицензирование и аккредитация медицинских учреждений. Лицензионная деятельность регулируется рядом основополагающих директивных документов: Законами Российской Федерации: «О медицинском страховании граждан», «О стандартизации», «О защите прав потребителей», и т.д., предусматривающих организацию и порядок работы соответствующих комиссий, а также процедур проведения сертификации (аккредитации) лицензионной деятельности. Сейчас проходит согласование проекта Закона Российской Федерации «О лицензировании». России подготовлен проект «Положения по лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности». Кроме того, готовится целый ряд нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.