Медицинское страхование РФ

Оглавление

Введение

Глава 1. Медицинское страхование  РФ

1.1. Система медицинского страхования

1.2. Добровольное медицинское страхование

1.3. Обязательное медицинское страхование

1.4. Финансовые средства государственной,  муниципальной систем здравоохранения.

Глава 2. Специфика работы ТФОМС

2.1. Особенности формирования и  использования бюджета территориального  фонда обязательного медицинского  страхования

2.2. Специфика взаимоотношений территориального  фонда обязательного медицинского  страхования со страхователями и страховыми медицинскими организациями

Заключение

Список используемой литературы

Приложение

Введение

В своей деятельности человек повсюду  и всегда подвергается различным  опасностям, угрожающим ему самому, его близким или его имуществу, опасностям, непредвидимым по источнику своего возникновения и неравномерным по своим последствиям. Иначе говоря, человек постоянно подвергается тому или иному риску. Так, например, во время царствования вавилонского царя Хаммурапи (годы правления : 1792-1750 г.г. до н. э. ), участники торговых караванов заключали между собой договор, в котором стороны соглашались совместно нести убытки, наступившие у кого-либо из участников каравана в результате ограбления, кражи или пропажи. Это не единственный пример. Соглашения о взаимном распределении убытков от кораблекрушения или от других опасностей, подстерегавших мореплавателей, заключали между собой купцы Финикии.

Как известно, право на охрану здоровья граждан Российской Федерации государством определено Конституцией РФ (статья 39). Это право имеют все граждане нашей страны (работающие и неработающие). При этом граждане всегда были уверены, что, чтобы с их здоровьем не случилось, Государство о здоровье любого гражданина позаботится через систему государственного здравоохранения.

С 1993 года в нашей стране появилась  новая модель здравоохранения, при  которой средства на здравоохранение  формируются за счет отчислений предприятий, учреждений, организаций всех форм собственности, взносов индивидуальных предпринимателей.

Реформа в области здравоохранения является одной из важнейших составляющих проводимых в России преобразований. При этом среди проблем, решение которых позволит повысить уровень здравоохранения, выделяется проблема поиска новых внебюджетных источников возмещения необходимых затрат на охрану здоровья граждан.

Долгое время единственным источником финансирования здравоохранения в  нашей стране был государственный  бюджет. Бюджетный метод финансирования ориентирован на возможности бюджета, а не на реальные расходы, складывающиеся в этой сфере.

МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ#S - форма  социальной защиты интересов населения  в охране здоровья, имеющее своей  целью гарантировать гражданам  при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия (Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации"). При платной медицине данный вид страхования является инструментом для покрытия расходов на медицинскую помощь, при бесплатной медицине - это дополнительный источник финансирования медицинских затрат.

Медицинское страхование осуществляется в двух видах: обязательном и добровольном. Обязательное страхование является составной частью государственного социального страхования и обеспечивает всем гражданам страны равные возможности в получении медицинской помощи, предоставляемой за счет средств обязательного медицинского страхования. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе соответствующих государственных программ и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования. Оно может быть коллективным и индивидуальным.

Переход к страховой медицине обусловлен спецификой рыночных отношений  в здравоохранении. Медицинское страхование позволяет человеку сопоставить необходимые затраты на охрану здоровья с состоянием собственного здоровья. Соизмерить потребности в медицинской помощи и возможность ее получения необходимо независимо от того, кем производятся затраты: предприятием, профсоюзом или обществом в целом. Тема медицинского страхования звучит злободневно, где говорят о серьезных просчетах и недостатках.в этой области. Поэтому тема данного исследования актуальна, т. к. в этой работе попытаемся охарактеризовать особенности медицинского страхования в РФ.Это и будет цель нашей работы.

В связи с поставленной целью  необходимо решить следующие задачи:

- выявить систему медицинского  страхования в России;

- дать определение моделям медицинского  страхования;

- выявить специфику формирования  фондов и их расходования.

Объект исследования: медицинское  страхование и его составляющие.

Предмет исследования: система медицинского страхования РФ.

Работа состоит из введения . двух глав, заключения, списка литературы и приложений.

Глава 1. Медицинское страхование  РФ

1.1. Система медицинского  страхования

Медицинское страхование представляет собой систему общественного  здравоохранения, экономическую ос-нову которой составляет финансирование из специ-альных страховых фондов. Величину страхового фонда и его не-обходимый резерв рассчитывают на основе вероятности наступ-ления так называемого рискового случая заболевания. Величина разового страхового взноса зависит от состояния здоровья чело-века, принимаемого на страхование, его возраста, определяющих вероятность наступления заболевания в тот или иной период жизни пациента. При этом также учитывают динамику и сте-пень влияния неблагоприятных факторов окружающей среды (производственные и бытовые условия, экологическая обстанов-ка и т.д.)[14,169].

При медицинском страховании организационно закрепляет-ся статус территориального аккумулирования средств и ресурсов в страховых фондах, определяются условия и порядок финанси-рования  лечебно-профилактической помощи. Система  медицин-ского страхования предусматривает административно-хозяйст-венную самостоятельность лечебно-профилактических учрежде-ний, бездефицитность их финансирования и обеспечение соци-альных гарантий при оказании медицинских услуг социально незащищенным слоям населения. В качестве основного звена финансирования здравоохранения выступают территориальные фонды медицинского страхования. Эти фонды действуют как

экономически самостоятельные  некоммерческие структуры, вступающие в правовые и финансовые отношения  либо с граж-данами (физические лица), либо с предприятиями, учреждения-ми и организациями (юридические лица, страхователи), меди-цинскими страховыми компаниями (страховщики), а также объ-ектами здравоохранения (лечебно-профилактические учрежде-ния). Территориальные фонды медицинского страхования кон-тролируют объем и качество предоставляемой медицинской по-мощи населению[14,170].

Все хозяйствующие субъекты, находящиеся  на данной терри-тории, непосредственно  участвуют в формировании ресурсной  базы территориального фонда медицинского страхования. Мест-ные органы власти выступают в качестве страхователей для не-работающей части населения, проживающего на этой террито-рии. Финансирование медицинской помощи для неработающего населения осуществляется за счет средств местного бюджета.

Под страховым случаем в медицинском  страховании пони-мают не столько  появление заболевания, сколько  сам факт ока-зания медицинской  помощи по поводу заболевания. Страховое  возмещение здесь приобретает форму  оплаты оказанной меди-цинской помощи населению, состоящей из набора конкретных медицинских услуг (диагностика, лечение, профилактика). Ме-дицинское страхование проводится за счет отчисления от при-были предприятий или личных средств населения путем заклю-чения соответствующих договоров. Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страховате-лем и страховой медицинской организацией. Последняя обязу-ется организовать и финансировать предоставление застрахован-ному контингенту медицинскую помощь определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обяза-тельного или добровольного медицинского страхования).

В РФ обязательное медицинское страхование  носит всеоб-щий характер, где  гарантируется гражданам необходимый  объем, качество и условия оказания лечебно-профилактической помо-щи. Добровольное медицинское страхование дополняет обязательную форму. Через добровольное медицинское страхование обеспечиваются дополнительные (сверх установленных) клинико-диагностические обследования и лечебные мероприятия.

Страхователями при обязательном медицинском страховании выступают органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью, и лица свободных профессий.

При добровольном медицинском страховании  в качестве страхователей выступают  граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает полис. Страховые медицинские организации  выступают в качестве юридического лица, осуществляющего меди-цинское страхование согласно имеющейся у них лицензии. Уч-редителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранения и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Страховая медицинская органи-зация контролирует объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи в соответствии с условием договора. Тем самым страховая медицинская организация защищает интересы застрахованных.

Взаимоотношения между страхователем  и страховой медицин-ской организацией реализуются через страховые взносы. По обя-зательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполне-ние программ медицинского страхования и обеспечивающих рен-табельную деятельность страховой медицинской организации. Страховые взносы по обязательному медицинскому страхованию неработающего населения вносят соответствующие органы управ-ления. Добровольное страхование происходит за счет прибыли, доходов предприятий или личных средств граждан. Условия доб-ровольного медицинского страхования подробно оговариваются в заключаемом договоре. При этом размеры добровольных страхо-вых взносов устанавливаются по соглашению сторон[14,180].

1.2. Добровольное медицинское  страхование

Медицинское страхование проводится в двух формах: доб-ровольной и обязательной. В их основу положены разные орга-низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова-нии целям и условиям функционирования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется в соответствии с требованиями Законов РФ «О страховании» и «О медицинском страховании граждан в Российской Федера-ции» и предусматривает заключение договора между страхова-телем и страховой компанией[8,51]. Взаимные обязательства сторон регулируются договором и действующим законодательством.

Добровольное медицинское страхование  осуществляют стра-ховые компании, имеющие лицензию на данный вид страховой  деятельности. Медицинское страхование  проводится в двух формах: доб-ровольной и обязательной. В их основу положены разные орга-низационно-правовые и экономические принципы. Они различаются по числу сторон, участвующих в страхова-нии, целям и условиям функционирования.

Одним из субъектов страховых отношений  в добровольном медицинском страховании является медицинское учреж-дение, лечение выгодоприобретателя в котором страховщик оплачивает. Список таких учреждений ограничен договором страхования, но по согласованию со страховщиком страхо-ватель (выгодоприобретатель) может получить оплачивае-мую или частично оплачиваемую медицинскую услугу (лече-ние) в учреждении, которого нет в списке, прилагаемом к до-говору страхования[6,105].

Страховым случаем является обращение  застрахованно-го лица в медицинское  учреждение при остром заболевании, обострении хронического заболевания, травме, отравлении и других несчастных случаях за получением консультативной, профилактической и иной помощи, требующей оказания ме-дицинских услуг в пределах перечня, предусмотренного до-говором страхования в течение срока действия договора. Не считается страховым случаем обращение застрахованного в медицинское учреждение по поводу: травматического повреж-дения в состоянии алкогольного, наркотического или токси-ческого опьянения; травматического повреждения или иного расстройства здоровья, наступившего в результате соверше-ния умышленного преступления; покушения на самоубийство, за исключением тех случаев, когда застрахованный был до-веден до такого состояния противоправными действиями тре-тьих лиц; умышленного причинения себе телесных повреж-дений. Кроме того, заболевания, которые не могут носить слу-чайный характер, в перечень страхуемых рисков не включа-ются. Страховщик не оплачивает лечение, если получены ме-дицинские услуги, не предусмотренные договором страхова-ния и оказанные в медицинских учреждениях, не предусмот-ренных договором страхования.

1.3. Обязательное медицинское  страхование

Обязательное медицинское страхование  регулируется Законом РФ «О медицинском  страховании граждан в Рос-сийской  Федерации», является частью государственной социаль-ной политики и системы социального страхования. Оно реализо-вано на базе самостоятельной финансовой системы - го-сударственного социального страхования и фонда обязательного медицинского страхования, который пополняется из средств предприятий и организаций за счет обязательных отчислений, начисляемых на заработную плату работников[5,132].

Гражданам России при обращении  в лечебные медицин-ские учреждения гарантируется получение медицинской  по-мощи в соответствии с перечнем и объемом, установленными территориальными программами обязательного медицинско-го страхования.

Реализацию государственной политики в области обязатель-ного медицинского страхования осуществляют Федеральный  и территориальные фонды обязательного  медицинского страхования - специализированные некоммерческие финан-сово-кредитные учреждения. Страхователи должны заклю-чать договоры обязательного медицинского страхования, в со-ответствии с которыми застрахованные граждане имеют право на получение медицинских услуг, перечень и объем которых устанавливаются территориальными программами обязательного медицинского страхования, в медицинских уч-реждениях, включенных в систему обязательного ме-дицинского страхования. Такие программы утверждаются органами государственного управления субъектов Российской Федерации и предоставляют застрахованному гражданину право на получение не всех, но достаточно большого переч-ня медицинских услуг. Список бесплатных услуг пополня-ется за счет целевых программ здравоохранения, которые ут-верждаются органами государственного управления терри-торий и финансируются полностью за счет бюджетных средств (например, медицинские услуги, связанные с родов-споможением и оказанием медицинской помощи детям, и др.). Остальные медицинские услуги предоставляются медицин-скими учреждениями гражданам на платной основе, а для лиц, участвующих в добровольном медицинском страховании, за счет средств страховщиков[4,35].