Медицинское страхование в Российской Федерации

 

      Таким образом, системы добровольного и обязательного медицинского страхования преследуют одну и ту же социальную цель – предоставление гражданам гарантии получения медицинской помощи на основе страхового механизма финансирования. При этом общая цель достигается двумя системами разными средствами, что обуславливает существование их различия по содержанию, характеру страховых отношений, формам страхового покрытия и ценообразованию. 
 
 
 

2. Добровольное медицинское страхование в Российской Федерации

2.1. Сущность и организация добровольного медицинского страхования

      Объектом  ДМС является здоровье граждан, материализуемое  в денежных, имущественных их затратах на медицинское обслуживание и помощь.

      Под страховым случаем в ДМС понимается обращение страхователя (застрахованного лица) в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дельнейшего лечения. Число страховых случаев может быть неограниченным.

      Страховое обеспечение (страховая выплата) по ДМС определяется по одному из вариантов:

• установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расходов страхователя (застрахованного);
• или перечнем страховых случаев, при которых гарантируется полная оплата лечения (в пределах страховой суммы);
• или перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

      Добровольное  медицинское страхование осуществляется на основе двух типов договоров: стандартного «страховщик – страхователь» и специального «страховщик – медицинская организация». По последнему предоставляется медицинская помощь страхователям, застрахованным лицам конкретным медицинским, социальным и оздоровительным организациям, учреждениям с установлением оплаты за конкретные медицинские услуги.

      Объем программы предоставления медицинских  услуг, возможность выбора условий получения медицинской помощи определяются условиями договора.

      Система организации добровольного медицинского страхования в Российской Федерации представлена на рис. 1. 

 Программы ДМС 

                   3                                             1            1                                    3 

 2 
 
 

Рис. 1 Система организации добровольного медицинского страхования в России

      Страхователи  – граждане и предприятия (в лице администрации) – заключают договоры добровольного медицинского страхования со страховыми компаниями (на рис. 1 стрелки 1), которые, в свою очередь, оформляют соответствующие договоры с медицинскими организациями (на рис.1 стрелка 2). Последние предоставляют работникам предприятий (застрахованным лицам) и гражданам при их обращении (на рис. 1 стрелки 3) медицинскую помощь в рамках программ добровольного медицинского страхования (на рис.1 пунктирное поле).

      Медицинские организации, так же как и при  обязательном медицинском страховании, в соответствии с договором несут  административную, экономическую и  иные установленные российским законодательством  виды ответственности за сроки, объемы и качество предоставляемых ими медицинских и иных услуг. В случае несоблюдения лечебно-профилактическим учреждением и иной медицинской организацией медико-экономических стандартов страховая компания вправе частично или полностью не оплачивать стоимость медицинских услуг. Договоры добровольного медицинского страхования  могут быть:

• индивидуальные, заключаемые гражданами;
• коллективные, заключаемые работодателями в пользу своих работников (застрахованных лиц). Они заключаются следующими способами:
• путем подписания страхователем и страховщиком непосредственного договора страхования;
• выдачей страховщиком страхового медицинского полиса (свидетельства, сертификата, квитанции) страхователю на основе его устного или письменного заявления.

      Договоры  ДМС по срокам страхования оформляются на:

• неопределенный срок, т.е. пока у страхователя есть заинтересованность в действии договора при условии регулярной уплаты страховой премии;
• определенный срок в пределах от 3 месяцев до одного года или один год – 10 лет;
• конкретный срок, т.е. на кратковременный период времени, связанный с конкретным путешествием, поездкой или другим событием продолжительностью от нескольких дней до 3 месяцев.

      Размер  страховой премии по добровольному  медицинскому страхованию устанавливается  на договорной основе и зависит от тарифной ставки, срока страхования, страховой суммы. Тарифная ставка рассчитывается в соответствии со статистическими данными об обращаемости за медицинской помощью и продолжительности лечения. При индивидуальном страховании тарифная ставка дифференцируется в зависимости от пола, возраста, профессии, состояния здоровья страхуемого лица и других факторов риска болезней. В зависимости от этих факторов риска устанавливается индивидуальный страховой тариф, который в ряде случаев существенно отличается от средней (базовой) величины тарифа. При коллективном страховании учитываются факторы риска, и определяется страховой тариф по отдельным группам страхуемых лиц.

      Страховая сумма, как предельный уровень страхового обеспечения, определяется исходя из перечня и стоимости медицинских услуг по данному договору.

      Особенностью  организации ДМС в отличие  от других подотраслей и отраслей страхования является введение временных  границ страхового покрытия в форме  ступенчатого действия договора во времени.

      Первая  ступень (общая для всех подотраслей, отраслей страхования) – формальное начало договора, когда подписывается договор страхователем и страховщиком; определяется дата заполнения договора, подтверждаются условия, объемы и сроки предоставления страхового покрытия.

      Вторая  ступень – материальное начало страховой  защиты, т.е. после уплаты первого  взноса или страховой премии начинается период действия договора и страхователю выдается страховой полис.

      Третья  ступень – техническое начало страховой защиты, которое определяется конкретной датой (указанной в договоре), после которой наступает полная ответственность страховщика по принятым обязательствам (период страхового покрытия).

      В  медицинском страховании период действия договора и период страхового покрытия могут не совпадать, т.е. материальное и техническое начала страховой защиты. Страховщик вводит так называемый предтехнический период, продолжительность которого указывается в договоре. Цель введения этого периода состоит в избежании случаев заключения договоров с преднамеренной целью страхователя оплатить лечение болезни, которая им или застрахованным уже ожидается.

      Предтехнический период назначается для многих заболеваний, кроме последствий несчастного  случая. Его продолжительность может  быть от одного месяца до одного года. Наиболее длительные технические периоды устанавливаются для родов, стоматологии и ортопедии, хронических заболеваний и патологий. При условии уплаты более высокой страховой премии он может быть отменен при предъявлении документа о медицинском освидетельствовании.

      Длительность  страхового случая зависит от методики лечения и устанавливается медицинской  организацией или частнопрактикующим врачом.

      Медицинские услуги при этом должны предоставляться  лечебными учреждениями или врачами, аккредитованными страховщиком, а лекарственные средства и другие медикаменты выписываться по рецепту этих учреждений (врачей).

      Оплата  медицинской помощи в ДМС осуществляется разными способами. Наиболее распространенным является оплата медицинских услуг  без участия страхователя, когда медицинская организация направляет счет на оплату оказанных услуг непосредственно страховой компании. При этом счета могут выставляться за согласованные страховщиком и медицинским учреждением периоды по группам обслуженных пациентов, застрахованных пациентов, застрахованных в данной страховой компании. 

2.2. Классификация и  содержание ДМС

      Добровольное  медицинское страхование дополняет  социальные гарантии по медицинскому обслуживанию населения до максимально  возможных в современных условиях стандартов. Это относится к проведению дорогостоящих видов лечения, диагностики, применению наиболее эффективных медицинских технологий и обеспечению комфортных условий лечения.

      Виды  ДМС различаются в зависимости  от:

• последствий болезней как экономического, так и медико-реабилитационного характера;
• объема страхового покрытия;
• типа страхового тарифа;
• и т.д.

   Критерии (признаки) классификации видов ДМС  представлены на рис. 2.

 

 

Рис. 2 Критерии классификации видов добровольного медицинского страхования

      По  экономическим последствиям для  страхователя (застрахованного) выделяются два вида страхования:

• страхование медицинских расходов, связанных с лечением и восстановлением здоровья;
• страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболевания (оплата дней нетрудоспособности).

      По  медико-реабилитационным последствиям виды страхования различаются в  зависимости от типа и методов  необходимого лечения.

      Объем медицинских услуг и видов  страхования в страховой компании зависит от содержания разработанных  программ ДМС и специализации аккредитованных медицинских организаций.

      В зависимости от объема страхового покрытия различают страховые продукты с:

• полным страхованием медицинских расходов;
• частичным страхованием медицинских расходов;
• страхованием расходов только по одному риску.

      Полное  медицинское страхование характеризуется  покрытием расходов как на амбулаторное, так и стационарное лечение. В  отличие от полного частичное  страхование предоставляет гарантии оплаты затрат на амбулаторное лечение, либо на стационарное, либо специализированное лечение (стоматология, санаторно-курортное лечение и т.п.).

      По  типам применяемых страховых  тарифов виды ДМС классифицируются следующим образом:

• страхование по полному тарифу;
• страхование по тарифу с собственным участием страхователя;
• страхование по тарифу с лимитом ответственности страховщика.

      Страхование по полному тарифу предусматривает  уплату страхователем страховой премии за гарантию покрытия всех расходов по полному медицинскому обслуживанию с включением дополнительных услуг (по договоренности).

      Страхование по тарифу с собственным участием страхователя предполагает введение условий  франшизы, начиная с которой оплачиваются медицинские расходы (застрахованного), или применение безусловной франшизы, когда страхователь самостоятельно оплачивает согласованную со страховщиком часть произведенных затрат на лечение при каждом страховом случае.

      Тарифы  с лимитом ответственности предусматривают  ограничение участие страховщика  в покрытии медицинских расходов страхователя в конкретных пределах. Для этого устанавливаются предельные суммы покрытия за один год или на конкретные виды медицинских услуг.

      Правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты его проведения, а разрабатываемые  программы ДМС включают:

• перечень медицинских услуг и соответственных расходов, входящих в страховое покрытие;
• страховые суммы, в пределах которых заключаются страховые договоры;
• размеры страховых тарифов и премий по соответствующим видам медицинского страхования;
• перечень медицинских учреждений и организаций, обслуживающих данную программу;
• период действия страхования и другие временные параметры.