Медицинское страхование в Российской Федерации

      В большинстве случаев страховщики  предлагают своим клиентам отдельные  программы добровольного медицинского страхования по следующим направлениям:

• амбулаторно-поликлиническое обслуживание;
• стационарное лечение;
• экстренные вызовы «скорой помощи»;
• комплексное медицинское обслуживание, сочетающее все перечисленные виды помощи.

      Программы ДМС предусматривают участие  страхователей в целевом финансировании капитальных вложений на техническое перевооружение и новое строительство лечебно-профилактических учреждений, предприятий по производству медицинского оборудования и лекарственных препаратов с предоставлением права первоочередного получения услуг или продукции этих учреждений и предприятий. 
 
 
 
 
 
 
 

3. Обязательное медицинское страхование в России

3.1. Сущность и организация обязательного медицинского страхования

      Обязательное  медицинское страхования является новым для российской системы  видом социального страхования  населения. Оно должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия.

      Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

      Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах  и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических (прививки, диспансеризация  и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий.

      Министерством здравоохранения РФ установлен обязательный для аптек всех форм собственности  ассортиментный перечень лекарственных, профилактических, диагностических  средств и изделий медицинского назначения. Постановлением Правительства РФ от 30.07.94 № 890 (в редакции от 27.12.97) утвержден Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно или с 50% скидкой. Все лекарственные средства отпускаются бесплатно следующим группам населения: участникам гражданской и Великой Отечественной войн; инвалидам Великой Отечественной войны, инвалидам боевых действий на территориях других государств и приравненных к ним по льготам инвалидам; родителям и женам военнослужащих, погибших при защите страны; Героям СССР, РФ, полным кавалерам ордена Славы; бывшим несовершеннолетним узникам концлагерей; детям в возрасте до 3-х лет, а также детям из многодетных семей в возрасте до 6-ти лет; инвалидам 1-ой группы, неработающим инвалидам 2-ой группы, детям-инвалидам в возрасте до 16 лет; гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие чернобыльской катастрофы и др.

      Правовые, экономические и организационные основы обязательного медицинского страхования населения в России определены Законом от 28.07.91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» в редакции Федерального закона от 01.07.94 № 9-ФЗ.

      Отношения, складывающиеся в результате осуществления обязательного медицинского страхования, входят в предмет права социального обеспечения. Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских услуг сверх установленных программами ОМС.

      Права и обязанности субъектов ОМС  закреплены типовыми правилами обязательного  медицинского страхования (письмо Федерального Фонда ОМС от 28.06.94 № 3-1354).

      Субъектами ОМС являются: застрахованный; страхователь; страховая медицинская организация; медицинское учреждение.

      Застрахованными по системе ОМС могут быть как  граждане РФ, так и лица без гражданства. Медицинское страхование иностранцев, временно находящихся на территории РФ осуществляется в порядке, устанавливаемом правительством РФ. Иностранные граждане, постоянно проживающие в РФ, имеют такие же права, как и граждане РФ, если международным договором не предусмотрено иное.

      Граждане  РФ имеют право: на выбор страховой медицинской организации; выбор медицинского учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; получение медицинских услуг на всей территории РФ, в том числе и за пределами постоянного места жительства; получение медицинских услуг в соответствии и качеством и объемом, установленным государственной программой, независимо от того, предусмотрено это договором или нет.

      Страхователями  выступают как юридические, так  и физические лица, вносящие взносы в фонды ОМС. Плательщиками взносов являются:

• для неработающего населения – высшие органы государственного управления субъектов РФ и местная администрация;
• для наемных работников – работодатели;
• лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не объединенные в союз) платят взносы самостоятельно. Таким образом они являются и застрахованными и страхователями.

      При недостатке средств в местном  бюджете для уплаты взносов за неработающих граждан выделяются дотации в порядке, установленном Правительством РФ.

      За  отказ хозяйствующих субъектов  от регистрации в качестве плательщиков взносов на ОМС, сокрытие или занижение  сумм, с которых должны платиться  взносы, нарушение сроков их перечисления применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования пользуются правами налоговых органов. От уплаты взносов на ОМС освобождаются общественные организации инвалидов и предприятия (объединения), находящиеся в собственности этих организаций и созданные для осуществления уставных целей.

      Страхователи  имеют право: на выбор страховой  медицинской организации; осуществления контроля за выполнением договора ОМС.

      Страхователи  обязаны: заключать договоры ОМС; вносить  взносы на ОМС; принимать меры по устранению неблагоприятных факторов на здоровье граждан; предоставлять страховой  медицинской организации информацию о состоянии здоровья контингента, подлежащего страхованию и др. 

3.2. Модели обязательного медицинского страхования

      Основной  целью ОМС является сбор и капитализация  страховых взносов и предоставление за счет собранных средств медицинской  помощи всем категориям граждан по законодательно установленных условиях и в гарантированных размерах. Поэтому систему ОМС следует рассматривать с двух точек зрения. С одной стороны, это составная часть государственной системы социальной защиты наряду с пенсионным, социальным и страхованием по безработице. С другой стороны, ОМС это финансовый механизм обеспечения дополнительных к бюджетным ассигнованиям денежных средств на финансирование здравоохранения и оплату медицинских услуг. В сферу ОМС включено только медицинское обслуживание населения. Возмещение заработка, потерянного за время болезни, осуществляется уже в рамках другой государственной системы социального страхования и не является предметом ОМС.

      Медицинское обслуживание в рамках ОМС предоставляется в соответствии с базовыми и территориальными программами ОМС, разрабатываемыми на уровне федерации в целом и в субъектах федерации. На практике стоимость территориальных программ приходится определять исходя не из стандартов, заложенных в базовой программе, а из суммы средств, собранных территориальными фондами на реализацию ОМС.

      Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств  от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.

      Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого  варианта характерно движение финансового  потока от Территориального фонда ОМС  через страховые медицинские  организации в медицинские учреждения.

      При втором варианте финансовый поток как  бы разделяется, финансирование медицинских  учреждений осуществляется и через  страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным  фондом. Всеобщность страхования  обеспечивается филиалами территориальных фондов.

      При третьем варианте финансирования медицинских  учреждений осуществляется только территориальным  фондом. Функции страховщика при  этом выполняют филиалы территориальных  фондов ОМС.

      Таким образом, движение финансовых потоков  предопределяется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение организационной подсистемы ОМС – Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда или счета филиалов фонда.

      Сложившийся на различных территориях многообразный  порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.

      В части субъектов Федерации в  настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделить на две группы:

1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального Фонда;
2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются.

    Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. Денежные средства от Территориальных  фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС причем каждый из представленных ранее типов моделей может трансформироваться.

    Однако  в силу различных обстоятельств  на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется  централизованная структура государственной  системы ОМС с монопольным  правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не допускаются, в этих случаях формируются модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстрахнадзора на занятие страховой деятельностью.

    Подсистемы  ОМС взаимодействуют через различные  связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”

    Первостепенная  роль в формировании модели системы  ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением. В таких условиях формирование модели системы ОМС происходит по типу:

1. фонд;
2. орган управления здравоохранение;
3. страховая медицинская организация (СМО).

    Осуществляется  это через прямую сильную вертикальную связь, идущую от органа власти (администрации) территории или правления территориального фонда, т.е. органов, уполномоченных управлять территориальным фондом.

    Разнообразие  моделей системы ОМС определяется также: размером страхового тарифа за работающее и неработающее население; системой оплаты труда медицинских  работников, оказывающих лечебно-профилактическую помощь застрахованным; методикой проведения экспертизы качества медицинской помощи.

    Наименьшей  финансовой устойчивостью, как правило, обладает модель “Орган управления здравоохранением”, т.к. технология внедрения системы  ОМС преследует интересы органа управления здравоохранением территории: за счет средств ОМС решаются проблемы бюджетного финансирования: включение в Территориальную программу объемов и видов медицинской помощи, которые должны финансироваться из бюджета, приобретение дорогостоящего оборудования, транспорта, обеспечение целевых программ, включение в себестоимость медицинских услуг, оказываемых в рамках программы ОМС, практически всех затрат по статьям сметы.