Обязательное медицинское страхование

Частота направлений больного участковыми врачами к специалистам у нас превышает 30% от числа первых посещений, в то время как в западных странах 4-10%. Уровень госпитализации и особенно длительность пребывания больных в стационаре в российском здравоохранении заметно выше, чем в европейских странах. Интегрированный показатель объемов госпитализации – число койко-дней на 1 жителя – почти в 2 раза выше, чем в среднем по Европейскому Союзу.

В рамках ОМС гарантируется предоставление амбулаторно-поликлинической и стационарной помощи, предоставляемой в учреждениях здравоохранения независимо от их организационно-правовых форм, оказание первой медицинской помощи. Это немного далеко от реальности, о чем свидетельствует стабильная тенденция уменьшения больничных учреждений, так же как и численности врачей и медицинского персонала к 2008 г.

Проблемы функционирования современной системы ОМС могут быть условно разделены на финансовые и организационные.

  К основным финансовым проблемам можно отнести следующие.

1. Острейшая нехватка  денежных средств в связи с отсутствием ощутимого экономического роста в стране и сохраняющимся остаточным принципом финансирования здравоохраненческой отрасли.

По показателю расходов на медицинскую помощь на душу населения мы существенно отстаем не только от западных стран, но и от большинства стран Центральной и Восточной Европы, которые «стартовали» примерно в равных с нами условиях.

3. Низкий тариф страховых взносов в части средств на обязательное медицинское страхование работающего населения, поскольку величина этих отчислений не увязана со стоимостью «страхового года» работающего населения.

2. Недостаточное финансирование системы ОМС на страхование неработающего населения, которое имеет три основные причины:

- отсутствие законодательной  основы по размеру страхового  взноса на неработающее население;

- неисполнение закона  о медицинском страховании администрациями  субъектов РФ в части страховых  взносов на неработающее население;

- непогашение сформировавшейся  значительной финансовой задолженности  по страховым взносам на неработающее  население в ряде субъектов  РФ.

4. Дефицит финансового  покрытия территориальных программ  ОМС. Данная причина связана с отсутствием сбалансированности финансовых возможностей системы ОМС и объемов медицинской помощи, включенных в Базовую (а, соответственно и в территориальные) программу обязательного медицинского страхования, ежегодно утверждаемую Правительством РМ. Программа основана на минимальном подушевом нормативе.

5. Многоканальность финансирования  медицинских организаций.

Многоканальность финансирования (ОМС, добровольное (дополнительное) медицинское страхование (ДМС), бюджет, платные медицинские услуги и т.д.) существенно снижает возможности контроля за использованием средств в ЛПУ и создает предпосылки для сговора. В такой ситуации личный интерес «медицинского руководителя» начинает превалировать над интересами отрасли, а коммерческие интересы страховщика, работающего в ОМС и ДМС одновременно, - над социальной значимостью «бесплатного» здравоохранения. В результате граждане остаются абсолютно бесправными перед лечебным учреждением и  одинаково заинтересованными в получении «живых» денег. Данные нарушения чрезвычайно распространены.

Страховые взносы на обязательное медицинское страхование

1. Взнос обязательного медицинского страхования - это фиксированная сумма или установленный в процентом отношении к заработной плате, другим выплатам тариф, которые страхователь обязан уплатить страховщику за принятие застрахованного риска лица согласно законодательству.
2. Страховые взносы устанавливаются как плата за обязательное медицинское страхование в размерах, обеспечивающих выполнение Единой программы и деятельность страховщика.
3. Размеры страховых взносов в фиксированной сумме и в виде взноса, установленного в процентном отношении к заработной плате и другим выплатам, устанавливаются ежегодно в законе о фондах обязательного медицинского страхования.
4. Размер страхового взноса в фиксированной сумме рассчитывается исходя из страхового взноса в процентном отношении к среднегодовой заработной плате, прогнозируемой на соответствующий год согласно макроэкономическим показателям.
5. Уплата взносов по обязательному медицинскому страхованию работающего населения производится за счет средств работодателя и работника.
6. Участие работника в уплате взноса определяется дифференцированно, в зависимости от размера его заработной платы, и начинается с момента заключения трудового договора.
7. Размер, порядок и сроки внесения страховых взносов устанавливаются законодательством.

Покрытие расходов на лечение

Все расходы, связанные с оказанием застрахованным лицам медицинской помощи в объеме, предусмотренном Единой программой, страховщик оплачивает ежемесячно или ежеквартально, в зависимости от имеющихся финансовых средств, по счетам-фактурам, предъявляемым поставщиками медицинских услуг.

Страховщик вправе оплатить авансом стоимость расходов по оказанию медицинских услуг в соответствии с условиями договора.

Счет-фактура 18оформляется поставщиком медицинских услуг на основании калькуляции расходов согласно реестру застрахованных лиц, пользовавшихся медицинской помощью в соответствующем периоде.

Сбор и анализ счетов-фактур поставщиков медицинских услуг осуществляет страховщик через свои территориальные (отраслевые) агентства.

Образцы реестров, порядок оформления и срок их представления разрабатываются Национальной компанией медицинского страхования и утверждаются Министерством здравоохранения.

 

 

 

 

Разрешение споров

Споры, возникающие при осуществлении обязательного медицинского страхования, разрешаются компетентными судебными инстанциями.

 

Правительству в 3-месячный срок:

a) представить Парламенту  предложения о приведении законодательства  в соответствие с настоящим  законом;

b) привести в соответствие  с настоящим законом свои нормативные  акты;

c) утвердить Единую программу  обязательного медицинского страхования;

d) утвердить устав Национальной  компании медицинского страхования;

e) определить структуру, штаты, лимиты административных  расходов Национальной компании  медицинского страхования;

f) обеспечить разработку  и утвердить условия обязательного  медицинского страхования иностранных  граждан и лиц без гражданства, находящихся на территории Республики  Молдова;

g) утвердить Положение  о порядке образования и управления  фондами обязательного медицинского  страхования и другие документы  по вопросам обязательного медицинского  страхования.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1 РМ-Республика Молдова.

2 Страховые фонды- Представляет собой совокупность натуральных запасов и финансовых резервов общества, предназначенных для предупреждения, локализации и возмещения ущербов, наносимых процессу общественного воспроизводства стихийными и социальными бедствиями, авариями и другими рисками.

Страхователь3- это юридическое лицо или дееспособное физическое лицо, заключившее со страховщиком договор страхования либо являющееся страхователем в силу закона.

Застрахованное лицо 4 -физическое лицо, на имя которого заключён договор личного страхования, либо физическое или юридическое лицо по договору страхования ответственности, ответственность которого застрахована этим договором.

Поставщики медицинских 5 -медицинский работник, специалист, обеспечивающий медицинское обслуживание.

Регрессный иск 6 в гражданском праве требование кредитора о возврате денежной суммы, которую он уплатил третьему лицу по вине должника.

Закон о социальном пособии №133-XVI от 13 июня 2008 года.7

Полис8 - документ, удостоверяющий заключение договоров личного или имущественного страхования.

ДМС9 Добровольное медицинское страхование

ОМС10 Обязательно медицинское страхование

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь 11 -внебольничная медицинская помощь, оказываемая лицам, приходящим на прием к врачу, и на дому.

Стационарное обслуживание 12 - это обслуживание, включающее ... на дому (включая социально-медицинское обслуживание)

Страховая сумма13 -определённая договором страхования или установленная законом денежная сумма, в пределах которой страховщик при наступлении страхового случая обязуется выплатить страховое возмещение по договору имущественного страхования, или которую он обязуется выплатить по договору личного страхования.

Страховой взнос14 -плата за страхование, которую страхователь обязан внести страховщику в соответствии с договором страхования.

Налоговый льготы15 -преимущество, предоставляемое государством либо местным самоуправлением определённой категории налогоплательщиков, ставящее их в более выгодное положение в сравнении с остальными налогоплательщиками.

16 Закон № 1164

Фонды обязательного медицинского страхования 17 -один из государственных внебюджетных фондов, созданный для финансирования медицинского обслуживания граждан Республики Молдова.

Счет-фактура 18-документ, удостоверяющий фактическую отгрузку товаров или оказание услуг и их стоимость.