Обязательное страхование

Определение обстоятельств, приведших к страховому случаю, расчет размеров причиненного страхователем  ущерба и страховых выплат осуществляются на основании вступившего в силу решения суда, итога по иску третьего лица. Ущерб может быть нанесен как и материальным ценностям, включая и нарушение имущественных прав, так и нематериальным благам, в том числе и достоинству личности. Поэтому его размер и величина финансовой компенсации не всегда соответствуют размеру реально причиненного ему вреда и носят относительно условный характер обоснования, расчета.

Иск о возмещении ущерба может быть предъявлен на достаточно высокую сумму, что вызывает определенные трудности в установлении фактических страховых выплат. Для этого в договоре указывается «лимит ответственности», который и отражает предельно допустимый объем страхового возмещения, реально выплачиваемый третьему лицу.

В данной отрасли объект страхования не может быть оценен в денежной форме, поскольку застраховывается риск ответственности страхователя за нанесение ущерба - категория неосязаемая (в противоположность имущественному страхованию) и не зависящая от каких-либо определенных факторов (возраста, пола и т. п., как в личном страховании). Неизвестно также, каким конкретным предметам и лицам может быть нанесен ущерб (в отличие от имущественного и личного страхования). В связи с этим при страховании гражданской ответственности понятие «страховая оценка» не применяется и, следовательно, отсутствует понятие «страховая сумма», которая устанавливается на основе страховой оценки .Это и является основной объективной причиной использования в страховой практике и науке термина «лимит ответственности».

Договор страхования заключается  в пользу третьего лица, которое  является всегда потерпевшим лицом  и не может быть заранее известно (кроме видов страхования, связанных  с договорной и профессиональной ответственностью). Потерпевшее лицо — физическое или юридическое  — является получателем страхового возмещения (в случае смерти физического  лица — его правопреемник), которое  выплачивается страховщиком. При  этом в ч. 4 ст. 931 ГК РФ определено, что  третье лицо вправе предъявить непосредственно  страховщику требование о возмещении вреда в пределах лимита ответственности, если:

-ответственность за причинение вреда застрахована в силу действия механизма обязательного страхования в стране;

-существует договорная ответственность страхователя и в договоре указана обязанность ее страхования.

Часть убытков потерпевшего третьего лица, не вошедшая в лимит  ответственности, возмещается самим  страхователем добровольно или  через суд.

Следующей особенностью отрасли  «Страхование гражданской ответственности» является особо выделенный состав, контингент страхователей. Это владельцы  источников повышенной опасности (автомобилей, воздушных судов, нефтеперерабатывающих, химических заводов и т. п.), имеющие повышенную степень риска причинения вреда другим лицам вследствие своей деятельности, чем другие юридические и физические лица. Как известно, предпосылкой зарождения и объективного существования отрасли страхования гражданской ответственности послужили такие исторические события, как механизация производственных процессов, массовая эксплуатация технических средств, развитие различных видов транспорта и соответствующие виды деятельности, несущие в себе повышенную угрозу безопасности человека.

Таким образом, выявленные особенности  страхования гражданской ответственности  и специфика организационно-экономических  отношений доказывают обособленность, самостоятельность этой отрасли.

2.2. Обязательное медицинское страхование на примере «УГМК- медицина».

Обязательное медицинское  страхование (ОМС) охватывает не только собственно страхование, но и структуру формирования и распределения централизованных государственных фондов. Формирование этих фондов осуществляется за счет средств единого социального налога, часть которого целевым образом перечисляется налогоплательщиками в федеральный фонд ОМС и фонд ОМС субъекта Федерации, а также за счет средств бюджетов различных уровней, перечисляющих в указанные фонды средства на неработающих граждан.

Страховые выплаты перераспределяются через страховые организации, имеющие  соответствующие лицензии и договоры с учреждениями здравоохранения  в пользу этих учреждений в зависимости  от количества оказанных ими медицинских услуг населению.

Отличительной чертой обязательного  медицинского страхования является использование текущих страховых взносов на текущие страховые выплаты, т. е. накопительная функция страхования в системе ОМС сведена к минимуму. Кроме того, в системе ОМС не происходит возмещения материального ущерба и не оказывается денежная помощь гражданам, а оплачиваются оказанные им услуги, что является особенностью медицинского страхования.

В системе обязательного медицинского страхования никому не отказывается в страховании вследствие заболеваний в прошлом, наличия заболевания, в том числе хронического характера, на момент заключения договора страхования, низкого уровня доходов, наличия большого числа неработающих членов семьи и т. п. В то же время не имеется каких-либо ограничений в объеме медицинской помощи отдельно взятому застрахованному, если только эти виды помощи включены в программы ОМС. Немаловажный принцип ОМС — это договорные отношения между различными участниками системы при активном участии и контроле государства в лице уполномоченных им органов.

ООО СМК «УГМК – Медицина» является полным правопреемником ООО СМК «Кольцо Урала – Медицина». СМК «Кольцо Урала – Медицина» начала свою деятельность на рынке медицинского страхования (ОМС и ДМС) в Екатеринбурге в 1999 году, став к 2007 году одной из крупных медицинских страховых компаний Уральского региона. В октябре 2007 года компания провела ребрендинг. Цель переименования - подчеркнуть поддержку компанией социальной политики холдинга, направленной на улучшение всех сфер жизни современного российского общества.

Участниками Общества с ограниченной ответственностью «Страховая медицинская компания «УГМК-Медицина» являются следующие организации: ОАО «Уральская горно-металлургическая компания», ООО «Медногорский медно-серный комбинат», ОАО «Богословское рудоуправление».

Компанией руководит доктор медицинских наук, профессор Леонтьев Игорь Леопольдович. В штате компании -высококвалифицированный и опытный персонал. Контроль качества медицинской помощи осуществляется врачами-экспертами высшей квалификационной категории, среди которых один доктор и 6 кандидатов медицинских наук. 

Финансовые результаты: в первой половине 2011 года ООО СМК «УГМК-Медицина» увеличило размер уставного капитала с 60 млн.руб. до 100 млн. руб. В 2011 году отмечен рост страховых взносов по ОМС более чем на четверть.Выплаты в лечебные учреждения по ОМС были осуществлены в объеме более 900 млн.руб. Задолженность перед лечебными учреждениями страховая компания по итогам 2011 года не имеет. Бухгалтерский баланс компании  опубликован в ежегодном бюллетене "Балансы страховых компаний" за 2011год.  

На сегодняшний момент компания заключила договоры на обслуживание по обязательному медицинскому страхованию (ОМС) более чем с 200 лечебно-профилактическими учреждениями Свердловской области.   

Общее количество застрахованных по ОМС в марте 2012 года превысило 300 000 человек, в том числе около 12 000 в других субъектах Российской Федерации.

    

ООО СМК «УГМК-Медицина» входит в состав одного из крупнейших финансово-промышленных холдингов России. «УГМК-Холдинг» включает в себя крупнейшие металлургические предприятия Российской Федерации, а также страховую компанию «УГМК-Страхование», негосударственный пенсионный фонд «УГМК-Перспектива» и благотворительный фонд «Дети России».  

 

В медицинском страховании  «УГМК- медицина» взаимодействуют четыре самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.

Страхователями работающего  населения являются работодатели (предприятия, организации), не работающего населения  — государственные органы исполнительной власти.

Помощь застрахованным оказывается  в рамках территориальной программы ОМС, которая предусматривает:

-виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи;

-перечень оказываемых услуг;

-перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы;

-требования к качеству медицинской помощи;

-предельные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

Обязательное медицинское  страхование проводится только на некоммерческой основе, и доходы, полученные от использования  временно свободных средств резервов направляются на:

-пополнение резервов оплаты медицинской помощи;

-улучшение материально-технической базы медицинских учреждений;

-развитие самой страховой компании.

Программа ОМС «УГМК- медицина» гарантирует гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Дополнительные медицинские услуги сверх программы обязательного страхования могут предоставляться в рамках добровольного страхования или за плату. Программа ОМС «УГМК- медицина» утверждена Правительством РФ, и она является базовой.

В условиях медицинского страхования  пациент получает возможность через  страховую компанию пригласить эксперта в случаях, когда качество и результаты лечения вызывают сомнения. Страховщики активно контролируют качество лечения и соблюдение прав своих клиентов при получении медицинской помощи, применяя при этом экономические санкции к медицинским учреждениям в случае выявления нарушений. Обеспечение равенства в медицинской помощи и в охране здоровья граждан возложено на фонды ОМС. Данная организация осуществляет свою деятельность за счет средств, получаемых от фондов, на подушевой основе.

Экономическая заинтересованность ОМС защищает пациентов «УГМК- медицины » от ненужных назначений и обследований, излишних посещений медицинских учреждений, от некачественного и неэффективного лечения. Вместе с тем экономические интересы медицинских учреждений гарантируют гражданам доступность медицинской помощи, ее своевременность и достаточность.

Оказываемые медицинские  услуги имеют одинаковый уровень  для всего круга застрахованных лиц.

В соответствии с Законом «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» ОМС получает финансовые средства для оплаты медицинской помощи застрахованным от ТФОМС на основании заключенного между ними договора. Договор предусматривает объем финансирования ОМС фондом в месяц на основании числа и структуры застрахованных и утвержденных в регионе дифференцированных подушевых нормативов. Таким образом, происходит выравнивание возможностей для всех граждан получать медицинскую помощь независимо от уровня доходов (т. е. уплаченных взносов), социального положения и состояния здоровья. При этом страховщики практически не заинтересованы в селекции рисков, все застрахованные становятся для них практически равноинтересными, приносящими определенный доход.

 

 

2.3. Обязательное личное  страхование пассажиров

Еще одним направлением обязательного страхования от несчастных случаев выступает обязательное личное страхование пассажиров, перевозимых воздушным, железнодорожным, водным и автомобильным транспортом по междугородным и туристическим маршрутам. Страхованием покрывается риск смерти или получения травмы и телесных повреждений в результате несчастного случая, связанного с поездкой.

Максимальная страховая сумма, подлежащая выплате в случае гибели пассажира, установлена законодательством  в размере 120 МРОТ на дату приобретения проездного документа. В случае получения  травмы или увечья размер страхового возмещения рассчитывается пропорционально  тяжести полученных в результате аварии телесных повреждений.

Страхователями выступают сами пассажиры, которые уплачивают страховой  взнос по обязательному личному  страхованию при покупке проездного билета. Однако интересы страхователей  при оформлении данной страховой  операции представляет транспортная организация-перевозчик, которая выбирает страховую компанию и заключает с ней договор  об осуществлении данного вида страхования. Единственным требованием к страховой  компании является наличие соответствующей  лицензии на проведение обязательного  страхования пассажиров. Пассажиры, имеющие право на бесплатный проезд, признаются застрахованными без  уплаты ими страхового взноса.

Установлены следующие размеры  страховых тарифов по обязательному  личному страхованию пассажиров, перевозимых:

воздушным транспортом — 2 руб.;

железнодорожным транспортом  — 2,3 руб.;

морским транспортом — 0,1 руб.;

внутренним водным транспортом  — 0,6 руб.;

автомобильным транспортом  — 1,5 руб.

Тарифы на обязательное личное страхование  пассажиров утверждаются Росстрахнадзором и согласуются с министерствами транспорта и путей сообщения РФ. Необходимо отметить, что основную часть тарифа составляют отчисления в фонд предупредительных мероприятий, средства которого направляются в учреждения указанных министерств на цели повышения безопасности перевозок.

 

 

Глава 3. Проблемы обязательного страхования на современном этапе.

Страхование способствует минимизации  риска в экономике. Но страховой  бизнес сам существует в условиях неопределенности. Страховщики должны быть готовы к тому, что, как правило, добровольно себя страхует лицо, предполагающее наступление страхового события, и целью страхования для любого рационального страхователя является превышение суммы, полученной как возмещение ущерба, над страховыми взносами.

Важной проблемой является асимметрия информации между страхователями и страховщиками. Клиенты-страхователи знают значительно больше о состоянии объекта страхования (к примеру, о собственном стиле вождения автомобиля при страховании гражданской ответственности, о состоянии своего здоровья при медицинском страховании). Возникает ситуация неблагоприятного отбора, когда добровольно страхуется скорее водитель-лихач или человек со слабым здоровьем, который надеется за счет медицинской страховки покрыть дорогостоящее лечение.