Оценка ущерба и страховые выплаты по обязательному медицинскому страхованию

СОДЕРЖАНИЕ.

 

Введение......................................................................................................................2 
Глава I. Теоретические основы формирования системы ОМС. 
1.1. Система ОМС: сущность, участники и их функции.......................................15 
1.2. Источники финансирования системы обязательного медицинского страхования................................................................................................................19 
1.3. Нормативно-правовое регулирование системы обязательного медицинского страхования................................................................................................................23 
Глава II. Анализ финансирования системы ОМС в Нижегородской области.  
2.1. Общая характеристика Территориального фонда ОМС Нижегородской области........................................................................................................................27 
2.2. Особенности финансирования системы ОМС в Нижегородской области....29 
Глава 3. Проблемы и перспективы в системе обязательного медицинского страхования................................................................................................................32

Заключение.................................................................................................................33

Список литературы....................................................................................................35 
 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1

Введение

Актуальность выбранной темы курсовой работы заключается в том что, люди во все мире заботятся о своем здоровье и это правильно, для этого всем нужна медицина. Вопросы об оценке ущерба и страховых выплат по обязательному медицинскому страхованию будут являться важными, поэтому рассмотрение данной темы будет полезно.

Целью курсовой работы является анализ и характеристика оценки ущерба и страховых выплат по обязательному медицинскому страхованию. Для достижения поставленной цели в курсовой работе предполагается решение следующих задач:

• Раскрыть понятие, сущность и принципы осуществления обязательного медицинского страхования;
• Рассмотреть участников и их функции по обязательному медицинскому страхованию;
• Проанализировать оценку ущерба по обязательному медицинскому страхованию.
• Рассмотреть  особенности финансирования системы ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

Глава I. Теоретические основы формирования системы ОМС.

 
1.1. Система  ОМС: сущность, участники и их  функции.

 

Обязательное медицинское страхование - вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.[1]

Цель медицинского страхования - повысить качество и расширить объем медицинской помощи посредством: радикального увеличения ассигнований на здравоохранения; децентрализации системы управления фондами здравоохранения; материальной заинтересованности медицинских работников в конечных результатах; экономической заинтересованности предприятий в сохранении здоровья работающих; экономической заинтересованности каждого человека в сохранении своего здоровья.

Цель медицинского страхования - гарантировать гражданам при возникновении страхового случая получение медицинской помощи за счет накопленных средств и финансировать профилактические мероприятия. Такая социальная защита может быть реализована путем создания в едином порядке специализированного денежного фонда, в формировании которого принял бы участие в конечном счете каждый гражданин. В этом случае медицинское страхование принимает форму обязательного.

 

 

3

Социальный характер обязательного медицинского страхования,                                                                                                                                позволяющий каждому гражданину получать одинаковую медицинскую помощь, достигается неравным вкладом каждого в создание денежного фонда на оплату этой помощи. Другими словами, богатый платить за бедного. Именно в этом проявляется принцип общественно солидарности, на котором построена система обязательного медицинского страхования во многих европейских странах.

Обязательное медицинское страхования должно гарантировать всем гражданам РФ равные возможности в получении медицинской и лекарственной помощи в пределах Федеральной и территориальных программ и финансировать профилактические мероприятия. Федеральную программу обязательного медицинского страхования разрабатывает Министерство Здравоохранения РФ и утверждает Правительство РФ. На основе федеральной программы высшие органы субъектов РФ утверждают территориальные программы ОМС, которые не могут ухудшать условия оказания медицинской помощи по сравнению с базовой программой.

Гарантированный перечень видов медицинской помощи, то есть базовая программа, включает: скорую медицинскую помощь при травмах и острых заболеваниях, угрожающих жизни; лечение в амбулаторных условиях; диагностику и лечение на дому; осуществление профилактических мероприятий (прививки, диспансеризация и пр.); стоматологическую помощь; лекарственную и стационарную помощь. Все виды скорой медицинской помощи, а также стационарная помощь больным с острыми заболеваниями предоставляется независимо от места проживания и прописки бесплатно за счет средств бюджетов соответствующих территорий. Медицинская помощь в рамках базовой программы предоставляется гражданам на всей территории Российской Федерации в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.

 

4

 Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием. Задачи, функции, права и обязанности страховой медицинской организации, ее финансирование и финансовая деятельность определена документом ''Положение о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование'', утвержденным постановлением Совета Министров – Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993г. №1018.

Страховая медицинская организация включает в себя следующее:

• Проводит расчеты и оплачивает медицинские услуги лечебно-профилактических учреждений;
• Реализует непосредственный контроль над объемом и качеством медицинского обслуживания;
• Защищает права и интересы своих клиентов;
• Обеспечивает выдачу и учет страховых полисов.

 

 Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуется через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ ОМС и обеспечивающих рентабельную деятельность СМО. Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно. Обязательное медицинское страхование строится на системе договоров между субъектами страхования, отражающих права, обязанности и ответственность сторон.

5

Пациент получает возможность выбора независимого защитника своих интересов при получении медицинской помощи. Каждому застрахованному или страхователю в порядке, установленном договором ОМС, страховой медицинской организацией выдается страховой медицинский полис обязательного медицинского страхования. На территории РФ действует страховой полис обязательного медицинского страхования единого образца. Страховой полис - это документ, гарантирующий человеку предоставление медицинской помощи в рамках ОМС или ДМС. Объектом медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание лечебно-диагностических услуг при возникновении страхового случая.

Основными принципами осуществления обязательного медицинского страхования являются:

• обеспечение за счет средств обязательного медицинского страхования гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования (далее также - программы обязательного медицинского страхования);
• устойчивость финансовой системы обязательного медицинского страхования, обеспечиваемая на основе эквивалентности страхового обеспечения средствам обязательного медицинского страхования;
• обязательность уплаты страхователями страховых взносов на обязательное медицинское страхование в размерах, установленных федеральными законами;
• государственная гарантия соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика;

 

6

• создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
• паритетность представительства субъектов обязательного медицинского страхования и участников обязательного медицинского страхования в органах управления обязательного медицинского страхования.

 

 

Участники ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Рис.1.1 Участники ОМС.

 

 

 

 

7

Функции участников ОМС.

 

 

 

 

 

Рис 1.2 Функции участников ОМС

 

 

 

 

Территориальные фонды:

 

Территориальные фонды - некоммерческие организации, созданные субъектами Российской Федерации в соответствии с настоящим Федеральным законом для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территориях субъектов Российской Федерации.

8

 Территориальные фонды осуществляют отдельные полномочия страховщика в части реализации территориальных программ обязательного медицинского страхования в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования в соответствии с настоящим Федеральным законом. Территориальные фонды осуществляют полномочия страховщика в части установленных территориальными программами обязательного медицинского страхования дополнительных объемов страхового обеспечения по страховым случаям, установленным базовой программой обязательного медицинского страхования, а также дополнительных оснований, перечней страховых случаев, видов и условий оказания медицинской помощи в дополнение к установленным базовой программой обязательного медицинского страхования. Для реализации полномочий, установленных настоящим Федеральным законом, территориальные фонды могут создавать филиалы и представительства.[2]

 

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования:

 

Страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования (далее - страховая медицинская организация), - страховая организация, имеющая лицензию, выданную в установленном законодательством Российской Федерации порядке. Особенности лицензирования деятельности страховых медицинских организаций определяются Правительством Российской Федерации. Страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с настоящим Федеральным законом и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией (далее - договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования).