Оценка ущерба и страховые выплаты по обязательному медицинскому страхованию

 

26

2. Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.
3. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости.

Вывод: Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти. Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основное организующее звено медицинского страхования. Страховые взносы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, так как эти функции возложены на налоговые службы.

 

2.2. Особенности  финансирования системы ОМС в  Нижегородской области.

 

Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения,  Положением о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Нижегородской области, утвержденным постановлением Правительства

27

Нижегородской области от 22.04.2011 № 283 и нормативными правовыми актами Нижегородской области.

Задачами Территориального фонда являются:

• Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в сфере обязательного медицинского страхования.
• Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая,

в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования Нижегородской области и базовой программы обязательного медицинского страхования.

• Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования.
• Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.

Доходную часть бюджета фонда на 2015 год планируется уменьшить на 1,021 млрд. рублей до 26,471 млрд. рублей (снижение на 3,71 % от первоначального бюджета), расходную – увеличить на 40 млн. рублей до 27,532 млрд. рублей (рост – 0,15 % от первоначального бюджета).                                                              Дефицит бюджета фонда составит 1,061 млрд. рублей. По бюджету фонда на плановый период 2015 и 2016 годов изменений не планируется, бюджет спланирован бездефицитным.

При этом источниками финансирования предельного объема дефицита являются изменения остатков средств на счетах фонда. Фактический остаток, который сложился за счет средств на финансирование территориальной программы ОМС, на 1 января 2015 года составил 1,112 млрд. рублей.

28

Так, изменения доходной части связаны с увеличением не налоговых доходов на 29,624 млн. рублей и уменьшением объема безвозмездных поступлений на общую сумму 1,050 млрд. рублей. 
Изменения доходной части бюджета фонда предполагают внесение изменений в его расходную часть. Так, 40 млн. рублей будут перечислены в министерство здравоохранения Нижегородской области для дальнейшего их направления в медицинские организации, которые обеспечивают получение средств медицинскими работниками.

Планируемая на 2015 год сумма средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования составляет 27,232 млрд. рублей, то есть сохраняется на уровне утвержденных расходов. Доходы бюджета ТФОМС на 2016 год прогнозируются в объеме 29,042 млрд. рублей, расходы — в том же объеме, доходы на 2017 год — 32,396 млрд. рублей, как и расходы бюджета фонда. Таким образом, бюджет ТФОМС на 2016 и 2017 год так же спланирован бездефицитным.

Таким образом можно сделать следующие выводы:

1. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти.

Вывод: Планируемая на 2015 год сумма средств на выполнение территориальной программы обязательного медицинского страхования в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования составляет 27,232 млрд. рублей, то есть сохраняется на уровне утвержденных расходов. Доходы бюджета ТФОМС на 2016 год прогнозируются в объеме 29,042 млрд. рублей, расходы — в том же объеме, доходы на 2017 год — 32,396 млрд. рублей, как и

расходы бюджета фонда.

29

Глава 3.  Проблемы и перспективы в системе обязательного медицинского страхования.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Сегодня тариф страхового взноса 3.6% от фонда оплаты труда - не обеспечивает финансового покрытия медицинской помощи даже работающему населению страны, а большая часть - это неработающее население, в основном старики, дети, инвалиды, безработные, которые к тому же более всего нуждающиеся в медицинской помощи. Поэтому проблема платежей на неработающее население особо остро встает именно в связи с сокращением бюджетного финансирования здравоохранения. При таком сокращении в первую очередь страдают скорая и неотложная медицинская помощь и социально-значимые виды медицинской помощи.

Платежи за неработающее население из средств выделенного бюджета здравоохранения ведут к дефициту средств на противотуберкулезную, психиатрическую и наркологическую службы, чего нельзя допустить так как рост активного туберкулеза среди детей за последние пять лет увеличился почти на 30% и т.д. Сегодня становится реальной угроза разрыва связи между лечебной и профилактической медициной. В России возникает такая ситуация, когда система становится заинтересованной в постоянном росте числа больных,

а не здорового населения, а качество медицинской помощи определяется не результатами, а более дорогими технологиями.

Внедрение системы ОМС практически на всех территориях отмечается неоправданно большим разнообразием моделей страхования. Это объясняется главным образом недостаточностью нормативно-правовой базы и нежеланием руководителей органов здравоохранения что-либо менять.

Результаты сборов страховых взносов и наличие задолженности по уплате страховых взносов фондам обязательного медицинского страхования

30

показывают необходимость значительной работы по совершенствованию методов сбора страховых взносов.

Сложившаяся в России ситуация, когда система здравоохранения не получает необходимого количества финансовых ресурсов, отчасти обусловлена неспособностью собирать страховые взносы вовремя.

Особой проблемой является проблема управления, обеспечения и экспертизы качества медицинской помощи.

Лицензионная деятельность регулируется рядом нормативно-методических документов по проведению сертификации и лицензирования, как юридических, так и физических лиц.

Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

В связи с вышеизложенными проблемами Министерство здравоохранения и медицинской промышленности РФ считает, что для их решения необходимо:

• исполнение Закона РФ « О медицинском страховании граждан» органами исполнительной власти субъектов РФ должно быть безусловным;
• в связи с обеспеченностью финансовыми средствами территориальных программ ОМС, составляющей в среднем по России 40%, а в некоторых территориях 10 - 20 %, целесообразно рассмотреть об увеличении тарифа страхового взноса на ОМС, разработать систему подготовки медицинских кадров к работе в условиях медицинского страховании.

Таким образом, проводимая в России реформа здравоохранения, введение обязательного медицинского страхования предполагает структурную, инвестиционную перестройку отрасли, направленную на повышение экономической и клинической эффективности ее функционирования,

31

улучшения качества оказания медицинской помощи и обеспечение конституционных прав населения РФ на гарантированный государством объем медицинской помощи.

Вывод: Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС. Еще одна острая проблема - это проблема достоверности информации о поступлении и расходовании государственных средств системы ОМС. Функции государственных органов по контролю за поступлением средств, формированием и использованием доходов системы ОМС должным образом не определены. Кроме того, в условиях бюджетного дефицита внедряемая модель ОМС является неоправданно дорогостоящей.

Заключение:

Обязательное медицинское страхование в России имеет определенные организационные и финансовые отличия от других отраслей личного страхования. Во-первых, в рамках ОМС не производятся никакие денежные выплаты населению. Финансовые средства используются только на оплату медицинских услуг, предоставляемых гражданам бесплатно, и направляются в систему лечебно-профилактических учреждений, имеющих государственную лицензию и аккредитацию. Во-вторых, в организации ОМС принимают участие коммерческие компании – страховые медицинские организации, которым по действующему Закону РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» отведена роль непосредственного страховщика. В-третьих, в финансировании ОМС задействованы средства бюджетов субъектов РФ, так как органы исполнительной власти субъектов РФ выступают страхователями неработающего населения и обязаны уплачивать страховые взносы в территориальные фонды ОМС. Система ОМС представлена 3 – мя уровнями

32

страхования, это – Федеральный фонд ОМС, Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации.

Одной из наиболее острых проблем обязательного медицинского страхования является то, что при поступлении средств ОМС в систему здравоохранения происходит сокращение бюджетного финансирования отрасли, что затрудняет реализацию Закона ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

33