Оценка ущерба и страховые выплаты по обязательному медицинскому страхованию

Страхование как социально ориентированная система защиты имущественных интересов граждан, организаций и государства, а также механизм формирования долгосрочных инвестиционных ресурсов, способствующих развитию экономики государства и повышения благосостояния граждан, является необходимым элементом развития региональной экономики и социальной сферы.

В соответствии с законом «Об организации страхового дела в Российской Федерации» (с изменениями на 30 ноября 2011 года) (редакция, действующая с 1 января 2012 года) страхование — это отношения по защите интересов физических и юридических лиц, Российской Федерации, субъектов Российской Федерации и муниципальных образований при наступлении определенных страховых случаев за счет денежных фондов, формируемых страховщиками из утраченных страховых премий (страховых взносов), а также за счет иных средств страховщиков.

В России основным нормативным актом, регулирующим медицинское страхование, является Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. № 326 — ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», который провозглашает, что обязательное медицинское страхование — вид обязательного социального страхования, представляющий собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер,

19

направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному  лицу медицинской помощи за счет средств ОМС в пределах территориальной программы ОМС и в установленных настоящим Федеральным законом случаях в пределах базовой программы ОМС.

Обязательное медицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, крут страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС. Всеобщность ОМС заключается в обеспечении всем гражданам равных гарантированных возможностей получения медицинской, лекарственной и профилактической помощи в размерах, устанавливаемых государственными программами ОМС.

К основным нормативно-правовым актам в области обязательного медицинского страхования Российской Федерации следует отнести:

Рис 1.4 Нормативно-правовые акты.

 

 

 

20

Государственная поддержка развития обязательного медицинского страхования должна быть направлена на:

1. Обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;
2. Обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;
3. Устранение недостатков, накопившихся в системе ОМС за период ее существования;
4. Гармонизацию организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения;
5. Обеспечение заинтересованности медицинского персонала в повышении качества обслуживания;
6. Стимулирование развития медицинской технологии и техники.

 

Достигнуть этих целей можно посредством формирования действенного страхового механизма, чему в РФ по-прежнему препятствует ряд проблем:

1. Неопределенность обязательств по медицинскому страхованию;
2. Полная неопределенность в отношении понятия «медицинская услуга»;
3. Несбалансированность средств и обязательств в ОМС;
4. Невозможность обеспечения равных возможностей получения медицинской и лекарственной помощи из-за различиях в уровнях развития регионов;
5. Незаинтересованность медицинских работников в повышении ни качества медицинских услуг, ни своей производительности в рамках программ государственных гарантий, так как оплата их труда не меняется в зависимости от интенсивности труда и уровня профессионализма;

 

21

6. Страховщики (СМО) при существующем правовом поле не заинтересованы в повышении эффективности использования средств ОМС и в создании действенного контроля по защите интересов застрахованных.

 

Важнейшим фактором дальнейшего укрепления и совершенствования системы обязательного медицинского страхования населения является государственное регулирование его на региональном уровне.

 Наиболее эффективные решения в развитии ОМС принимаются в тех регионах Центрального федерального округа (как и России в целом), где осуществляется активная инвестиционная политика, поддерживают собственного производителя, ярко проявляется политическая воля на социальную защиту малообеспеченных слоев населения.

Организационные механизмы взаимодействия субъектов ОМС на региональном уровне нуждаются в модернизации и совершенствовании.

Построение единого информационного пространства органов управления здравоохранением, лечебных учреждений, страховых медицинских организаций и территориальных фондов, путем создания единой информационной системы ОМС, является важнейшим инструментом государственного регулирования медицинского страхования на региональном уровне.[4]

Таким образом, можно сделать следующие выводы:

1. Обязательное медицинское страхование — это вид обязательного социального страхования, который представляет собой систему создаваемых государством правовых, экономических и организационных мер, направленных на обеспечение при наступлении страхового случая гарантий бесплатного оказания застрахованному лицу медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, в пределах территориальной программы обязательного медицинского страхования и в установленных настоящим Федеральным законом случаях,

22

 

в пределах базовой программы обязательного медицинского страхования.

2. Обязательное медицинское страхование является формой социальной защиты Граждан и призвано обеспечить доступную и бесплатную медицинскую помощь гарантированного объема и качества при рациональном использовании имеющихся ресурсов здравоохранения.
3. Существующая система ОМС не справляется с решением возложенных на нее задач улучшения состояния здоровья нации. Необходимость формирования новой нормативной правовой базы в области ОМС граждан России становится все более актуальной задачей. Принципы, положенные в основу ОМС, в условиях дефицита средств не срабатывают.

Вывод: Обязательное медицинское страхование — один из наиболее важных элементов системы социальной защиты населения в части охраны здоровья и получения необходимой медицинской помощи в случае заболевания. В России ОМС является государственным и всеобщим для населения. Это означает, что государство в лице своих законодательных и исполнительных органов власти основные принципы организации ОМС, устанавливает тарифы взносов, крут страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

23

Глава II. Анализ финансирования системы ОМС в Нижегородской области. 
2.1. Общая характеристика Территориального фонда ОМС Нижегородской области.

Территориальные фонды занимают центральное место в системе, поскольку именно ими осуществляется аккумулирование и распределение финансовых средств ОМС.

Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.

Финансовые средства ТФОМС образуются в основном за счет двух источников:

• части страховых взносов, уплачиваемых предприятиями, организациями и другими хозяйствующими субъектами на ОМС работающего населения.
• средств, предусматриваемых в бюджетах субъектов РФ на ОМС неработающего населения (размер платежей устанавливается органами исполнительной власти субъекта РФ).

Главной задачей ТФОМС является обеспечение реализации ОМС на территории субъекта РФ на принципах всеобщности и социальной справедливости. На ТФОМС возложена основная работа по обеспечению финансовой сбалансированности и устойчивости системы ОМС. Однако в настоящее время, территориальные ФОМС больше напоминают передаточное, чем основное организующее звено медицинского страхования. Страховые взносы они уже не собирают, контроль за их уплатой не осуществляют, так как эти функции возложены на налоговые службы. Территориальные программы обеспечения граждан медицинской помощью и правила страхования граждан утверждают органы исполнительной власти субъектов РФ, а ТФОМС только участвуют в их разработке.

24

Оплату медицинских услуг и перечисление средств лечебно-профилактическим учреждениям территориальные фонды не могут осуществлять по закону, а если они это делают в ряде регионов, то нарушает существующее законодательство. Между прочим, стоит этот «посредник», налогоплательщикам не дешево — около 6% поступающих в ТФОМС средств идет на содержание фонда и расходы по организации ОМС.

Формирование финансовых ресурсов ОМС на уровне регионов имеет еще один существенный недостаток. Они представляют собой своего рода «общий котел», куда поступают и где обезличиваются два финансовых потока,      совершенно разных по своему происхождению, и управляют которым органы местной власти. При таком подходе невозможно решить проблему полной уплаты взносов за неработающее население, так как всегда остается возможность восполнить несостоятельность бюджета за счет страховых взносов хозяйствующих субъектов.

И чем исправней будут платить взносы работодатели, тем меньше будут выполнять свои обязательства перед неработающим населением органы исполнительной власти, вместо того чтобы в целом увеличивать объем медицинских гарантий. С 1995 по 1999 г. доля бюджетных взносов в ОМС уменьшилась с 28 до 22,4%, и эта динамика не улучшается. Менее четверти средств поступает на страхование неработающего населения, которое составляет 55% всего населения страны. Даже без учета поло возрастных коэффициентов потребления медицинских услуг, которые в 1,5—2 раза выше именно у неработающего населения (детей и престарелых), соотношение взносов должно быть, как минимум, равным.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

Федеральный и территориальный фонды ОМС проводят активную работу по включению в систему ОМС различных медицинских учреждений, повышая

25

тем самым уровень конкуренции среди них и расширяя возможности граждан в получении квалифицированной медицинской помощи.

В медицинском страховании взаимодействуют 4 самостоятельных субъекта: страховщик, страхователь, исполнитель медицинских услуг, застрахованный.

Страхователями работающего населения являются работодатели (предприятия, организации), неработающего населения – государственные органы исполнительной власти.

Помощь застрахованным оказывается в рамках территориальной программы ОМС, которая предусматривает:

• виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи;
• перечень оказываемых услуг;
• перечень медицинских учреждений, предоставляющих помощь в рамках программы;
• требования к качеству медицинской помощи;
• определенные тарифы на медицинские услуги, принятые в установленном порядке.

Программы ОМС гарантируют гражданам определенный объем и условия оказания медицинской и лекарственной помощи. Программу ОМС утверждает Правительство РФ, и она является базовой.

Для выполнения своих функций ТФОМС могут создавать филиалы в городах и районах. Филиалы выполняют задачи ТФОМС по финансированию страховых медицинских организаций.

Таким образом можно сделать следующие выводы:

1. Территориальные ФОМС создаются органами представительной и исполнительной власти субъектов РФ, являются самостоятельными государственными некоммерческими финансово-кредитными учреждениями и подотчетны создавшим их органам власти.