Правовые проблемы обязательного медицинского страхования

Доходы ОМС за 2010 - 2012 года (млн. руб.) .

Теоретические исследования источников поступления денежных средств бюджета ФФОМС на 2010 - 2013 года позволяет сделать следующий вывод: что поступления денежных средств в ФФОМС в 2011 году по сравнению с 2010 годом увеличилось на 32293 млн. рублей ,а в 2012 году поступление денежных средств выросло по сравнению с 2011 годом на 4804 млн. рублей, в том числе: налоги и страховые взносы в 2011 году по сравнению с 2010 году увеличились на 16037 млн. рублей, а в 2012 по сравнению с 2011 годом возросло на 17484 млн. рублей; поступления из федерального бюджета в 2011 году по сравнению с 2010 годом увеличились на 17163 млн. рублей, а в 2012 году по сравнению с 2011 годом поступления денежных средств уменьшилось на 12672 млн. рублей.

В течение 2011 года ФОМС выполнил задачу по урегулированию задолженности за фактически отпущенные в 2010 году лекарственные средства, а также обеспечил финансовую стабилизацию программы в 2011 году. Совместно с субъектами РФ ими был налажен жесткий контроль за выпиской лекарственных средств и проведена значительная работа на законодательном уровне с целью обоснованного привлечения дополнительных объемов бюджетных ассигнований. Для установления точного объема финансовой задолженности была создана и интегрирована в систему ОМС единая информационно-аналитическая система.

В результате к декабрю 2011 года ФОМС смог обеспечить расчеты с субъектами Российской Федерации за фактически отпущенные в 2010 году лекарственные средства отдельным категориям граждан в полном объеме (74,7 млрд. рублей). Значительное содействие при этом, конечно, было оказано Правительством Российской Федерации и руководством Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Благодаря принятым мерам по укреплению финансовой дисциплины в системе ДЛО совокупная стоимость по выписанным и фактически отпущенным в 2011 году лекарственным средствам уменьшилась на 24 млрд. рублей и составила 50,7 млрд. рублей. При этом основные параметры и источники финансовых ресурсов, необходимых для завершения расчетов за отпущенные лекарственные средства, были определены заблаговременно, на уровне Федерального закона от 21.07.2007 «О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2012 год и на плановый период 2013 и 2014 годов».

Таким образом, в 2012 году расчеты осуществлялись уже в плановом режиме, и к середине июня они также завершены в полном объеме.

Так же обеспечена предельная прозрачность системы ОМС - при распределении средств в регионы больше не принимаются субъективные решения, все финансирование осуществляется в строгом соответствии с федеральными законами, Постановлениями Правительства РФ. Еще один шаг в повышении прозрачности системы ОМС закреплен в Постановлении Правительства Российской Федерации от 14.07.2008 г. № 515 «О порядке использования в 2008 году Федеральным фондом обязательного медицинского страхования средств нормированного страхового запаса», в котором указаны четкие критерии распределения этих денег. ФОМС построил конструктивные и благожелательные взаимоотношения с субъектами Российской Федерации, наладил эффективное взаимодействие с руководителями регионов, обеспечивая растущий уровень финансирования территориальных программ ОМС в субъектах РФ. В 2011 году доходы ФФОМС составили 154736501,1 млрд. рублей, что на 27% выше по сравнению с доходами фондов в 2010 г.

В 2011 году в Федеральном фонде ОМС возобновлена деятельность Межрегионального Координационного Совета по организации защиты прав граждан в системе ОМС.

Федеральным фондом ОМС был восстановлен уровень методического руководства системой ОМС на уровне субъектов Российской Федерации. В феврале прошлого года принят приказ ФОМС № 31 «Об утверждении положения о Совете исполнительных директоров фондов обязательного медицинского страхования», и в настоящее время Совет исполнительных директоров фондов ОМС является эффективно функционирующим консультативно-совещательным органом, коллегиально решающим вопросы по реализации государственной политики в области ОМС.

Большинство решений и предложений Совета исполнительных директоров фондов ОМС нашли свое воплощение в виде реальных мероприятий, продемонстрировав тем самым высокую значимость этого коллегиального органа для системы ОМС, ее дальнейшего развития и совершенствования.

Рассмотрев анализ исполнения бюджета обязательного медицинского страхования по доходам за 2006 - 2008 года можно сделать следующие выводы : в 2006 сумма профицита бюджета составила 6117 млн. рублей , в 2007 и 2008 году наблюдает дефицит бюджета ; в системе ОМС при распределении средств в регионы больше не принимаются субъективные решения, все финансирование осуществляется в строго порядке в соответствии с федеральным законом.

Альтернативой системы обязательного медицинского страхования в России является добровольное медицинское страхование.

Объем медицинской помощи по программе ОМС

В минимальный набор бесплатных страховых услуг входит:

- предоставление экстренной  медицинской помощи в неотложных  случаях, таких как роды, травматические  ситуации, острые отравления;

- амбулаторное лечение  пациентов с хроническими заболеваниями;

- роды, аборты, травмы, острые  состояния – лечение в стационаре;

- медицинская помощь на  дому для пациентов, не могущих  самостоятельно передвигаться;

- оказание комплекса профилактических  услуг для инвалидов, беременных  женщин, детей, ветеранов, онкологических  больных и пациентов с психическими  расстройствами; реабилитация людей, перенесших инфаркт миокарда  и инсульт.

Программа обязательного медицинского страхования предусматривает весь комплекс стоматологических услуг для детей и студентов, матерей с детьми до 3-х лет, беременных, ветеранов. Кроме того, существует система обеспечения медикаментами для категорий населения, пользующихся специальными льготами.

Обязательное медицинское страхование – полис.

Это главный медицинский документ застрахованного. Получение дубликата страхового полиса – дело хлопотное и требующее затрат времени. Фактически, полис обязательного медицинского страхования является доказательством заключения договора ОМС и подтверждением того, что пациент является участником программы. Страховой полис содержит ссылку на номер и дату договора, там же указан и срок его действия. Рабочие и служащие получают полис ОМС в бухгалтерии или отделе кадров своего предприятия; неработающие россияне – в государственной страховой организации.

Обязательное медицинское страхование обладает рядом положительных моментов для граждан, таких как:

- возможность получения  медицинской помощи не только  в месте постоянного жительства, но и на всей территории  России;

- работающие граждане  считаются обеспеченными полисом  обязательного медицинского страхования  с момента подписания с ними  трудового договора. И это не  просто слова, а правовая норма, гарантированная Правительством, которую  проводят в жизнь органы государственного  управления, общественные организации, местная администрация, профкомы  предприятий.

Недостатком обязательного медицинского страхования является то, что оно покрывает далеко не все виды терапевтических и профилактических медицинских услуг, в которых может возникнуть необходимость у гражданина.

Из ст. 9 Закона об ОМС следует, что субъектами этих отношений выступают:

- застрахованные лица;

- страхователи;

- Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования (ФФОМС). Участниками  обязательного страхования являются:

- ТФОМС;

- страховые медицинские  организации;

- медицинские организации.

Застрахованное лицо – это физическое лицо, на которое распространяется ОМС. В частности, это граждане России, постоянно или временно проживающие в РФ иностранные граждане, лица без гражданства, а также

лица, имеющие право на медицинскую помощь в соответствии с Федеральным законом от 19.02.1993 N 45281 "О беженцах".

Застрахованные лица обязаны:

- предъявлять полис ОМС  при обращении за медицинской  помощью, за исключением случаев  оказания экстренной медицинской  помощи;

- подать в страховую  медицинскую организацию лично  или через своего представителя  заявление о выборе данной  организации в соответствии с  правилами обязательного медицинского  страхования;

- уведомить страховую  медицинскую организацию об изменении  их фамилии, имени, отчества, места  жительства в течение одного  месяца со дня, когда эти изменения  произошли;

- осуществить выбор страховой  медицинской организации по новому  месту жительства в течение  месяца в случае изменения  места жительства и отсутствия  по новому месту страховой  медицинской организации, в которой  ранее был застрахован гражданин.

В ст. 11 Закона об ОМС сказано, что к страхователям относятся:

1) лица, производящие выплаты  и иные вознаграждения физическим  лицам:

- организации;

- индивидуальные предприниматели;

- физические лица, не признаваемые  индивидуальными предпринимателями;

2) индивидуальные предприниматели, занимающиеся частной практикой  нотариусы, адвокаты.

Требования, предъявляемые к страховым медицинским организациям, осуществляющим деятельность в сфере ОМС, установлены в ст. 14 Закона об ОМС:

Во-первых, страховая медицинская организация, осуществляющая деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, – это страховая организация, имеющая лицензию, выданную федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по контролю и надзору в сфере страховой деятельности. Сегодня таким органом является Федеральная служба по финансовым рынкам.

Во-вторых, страховая медицинская организация осуществляет отдельные полномочия страховщика в соответствии с Законом об ОМС и договором о финансовом обеспечении ОМС, заключенным между территориальным фондом и страховой медицинской организацией.

В-третьих, в состав учредителей (участников, акционеров) и органов управления страховой медицинской организации не вправе входить работники федеральных органов исполнительной власти в сфере здравоохранения, органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения, органов местного самоуправления, уполномоченных на осуществление управления в сфере здравоохранения, Федерального фонда и территориальных фондов, медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию.

В-четвертых, страховые медицинские организации не вправе осуществлять иную деятельность, за исключением деятельности по обязательному и добровольному медицинскому страхованию.

Страховые медицинские организации обязаны вести раздельный учет собственных средств и средств ОМС, предназначенных для оплаты медицинской помощи.

Свою деятельность в сфере ОМС страховые медицинские организации осуществляют на основании договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования и договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, заключенного между страховой медицинской организацией и медицинской организацией.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 2. Правовые проблемы обязательного медицинского страхования.

2.1. Правовое обеспечение  обязательного медицинского страхования.

 

Страховые механизмы, являясь универсальными гарантами обеспечения различных видов рисков, активно используются в большинстве государств с рыночной экономикой и заимствованы российской практикой. Социальная сфера не является исключением.

Незначительная история развития страхования в современной России показывает, тем менее, его значительный рост в начале 1990-х гг., что объясняется внедрением страховых инструментов в обеспечении социальных обязательств государства, в том числе введением обязательного медицинского страхования.

Приоритетность развития страхования в социальной сфере воспринята и в положениях Конституции РФ, где провозглашено поощрение добровольного социального страхования, а гарантии бесплатной медицинской помощи обеспечиваются за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений.1

Правовые основы обязательного медицинского страхования заложены в Федеральном законе от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" определяющем:

1) правовые, организационные  и экономические основы охраны  здоровья граждан;

2) права и обязанности  человека и гражданина, отдельных  групп населения в сфере охраны  здоровья граждан, гарантии реализации  этих прав;

3) полномочия органов  государственной власти Российской  Федерации, органов государственной  власти субъектов Российской  Федерации и органов местного  самоуправления в сфере охраны  здоровья граждан;

4) права и обязанности  организаций, индивидуальных предпринимателей  при осуществлении деятельности  в сфере охраны здоровья граждан;

5) права и обязанности  медицинских работников и фармацевтических  работников.2

Данный Закон позволяет сформировать современную и эффективную систему российского здравоохранения. На первое место в этом Законе поставлен принцип соблюдения прав человека и гражданина в сфере охраны здоровья и обеспечения, связанных с этими правами государственных гарантий.

Полномочия по организации оказания первичной медико-санитарной помощи и скорой медицинской помощи, ранее возложенные на органы местного самоуправления, закрепляются за органами государственной власти субъектов РФ. При этом обязательным требованием остается обеспечение доступности медицинских услуг надлежащего качества для граждан вне зависимости от того, где они живут или работают. В законе также подробно урегулированы вопросы прав граждан на выбор врача, а также выбор медицинской организации. Особой новеллой является обязанность медицинских организаций страховать гражданскую ответственность перед пациентами.

Следующим по степени важности в отношении установления правовых основ в области обязательного медицинского страхования нормативным правовым актом является Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования". Данный Закон в соответствии с общепризнанными принципами и нормами международного права регулирует отношения в системе обязательного социального страхования, определяет правовое положение субъектов обязательного социального страхования, основания возникновения и порядок осуществления их прав и обязанностей, ответственность субъектов обязательного социального страхования, а также устанавливает основы государственного регулирования обязательного социального страхования.