Правовые проблемы обязательного медицинского страхования

Таким образом, даже указанные в самом общем виде в Концепции новеллы не могут быть своевременно внедрены в силу ее правового блока.

Полагаем, что в Концепции с позиций ее правового обеспечения правильно выделить три этапа. На первом этапе мы должны определиться с важнейшими правовыми нормами, которые требуются повседневной медицинской практике и началу финансово-экономических преобразований в здравоохранении. На втором этапе предстоит заняться подготовкой системообразующего акта типа кодекса (система здравоохранения, принципы, гарантии, источники, финансирование сферы, связь с другим законодательством, правовой статус участников здравоохранительных правоотношений, правовое регулирование отдельных видов медицинской деятельности, ответственность и др.).

О необходимости разработки и принятия кодифицированного акта не один год говорят ученые и некоторые российские политики. Такие же разработки ведутся у наших соседей (на Украине, в Казахстане и др.). Однако разработчиками Концепции идея кодификации законодательства о здравоохранении проигнорирована.

Принятие и апробация кодекса позволит четко определить частные законы, в которых нуждается система. Их подготовка и принятие будет осуществляться на третьем этапе. Не исключено, что такими законами могут быть ФЗ " Об обязательном страховании гражданской (профессиональной) ответственности в здравоохранении"; ФЗ " О фармацевтической деятельности"; ФЗ " О биомедицине" и др.

 

2.2. Современные  проблемы правового регулирования  обязательного медицинского страхования.

 

Наиболее значимыми положениями, которые отражают научную новизну настоящего исследования и выносятся на защиту, являются:

1. Правовое регулирование обязательного медицинского страхования имеет свою специфику: входя в сферу социального обеспечения, как один из видов обязательного социального страхования, оно не может осуществляться только с учетом законодательства о социальном обеспечении. На него оказывает влияние гражданское законодательство, в частности, Закон РФ "Об организации страхового дела в Российской Федерации", и законодательство, регулирующее общественные отношения в области здравоохранения.

2. Принципы обязательного социального страхования, содержащиеся в ст. 4 Федерального закона от 16 июля 1999 г. №165-ФЗ "Об основах обязательного социального страхования" (далее - Закон об основах социального страхования), сформулированы без учета теоретических разработок специалистов в области социального обеспечения, имеют не только редакционные, но и смысловые неточности и далеко не все опираются на реальную правовую основу. Кроме того, в рассматриваемых принципах не учтена специфика обязательного медицинского страхования. В силу этого правомерно говорить о важности осуществления обязательного медицинского страхования на основе своих принципов, которые соответствовали бы принципам обязательного социального страхования и в тоже время отражали особенность ОМС. Это, например, 1 СЗ РФ. 1999. № 29. Ст. 3686 обязанность уплаты страхователями платежей не только за работающее, но и в установленных законодательством случаях, неработающее население; эквивалентность объема предоставляемых гражданам медицинских услуг в рамках ОМС объему финансовых средств, поступивших для целей обязательного медицинского страхования: независимость объема предоставляемых медицинских услуг от периода страхования по ОМС (страхового стажа); доступность, своевременность и конфиденциальность предоставления страхового обеспечения по ОМС при наступлении страхового случая; создание максимальных удобств для застрахованных при реализации ими права на получение страхового обеспечения по ОМС; направленность обязательного медицинского страхования на укрепление и охрану здоровья граждан; ответственность за нецелевое использование средств обязательного медицинского страхования.

3. В федеральном законодательстве об обязательном медицинском страховании не закреплены: механизм предоставления застрахованным гражданам одинаковой бесплатной медицинской помощи вне зависимости от места их постоянного проживания; порядок самостоятельного выбора гражданами лечебно - профилактического учреждения для получения медицинской помощи в рамках ОМС; меры, заинтересовывающие медицинских работников и медицинскую организацию в целом, оказывать застрахованным лицам высококачественные медицинские услуги; досудебный порядок рассмотрения жалоб граждан и урегулирования споров.

4. Подход к определению круга лиц, подлежащих страхованию в системе ОМС, отличается от порядка их определения и иных видах обязательного социального страхования- правом на получение медицинского обслуживания в рамках ОМС пользуются все физические лица, проживающие на территории России, за исключением прямо перечисленных законодательством лиц; страховое обеспечение по иным видам обязательного социального страхования получают только те категории граждан, которые для каждого вида страхования определены в федеральных законах.

5.  Неправомерна практика наделения функциями страховщика территориальных органов ОМС и, тем более, их филиалов' такие функции в системе ОМС выполняют страховые медицинские организации.

6. Несмотря на наличие типовых форм договоров между субъектами ОМС, утвержденных Правительством РФ и Федеральным фондом ОМС, стороны договоров пользуются определенной свободой в формулировании содержания тех положений, которые точно не определены в законодательстве.

7. Законодательные органы субъектов РФ при принятии своих нормативно правовых актов по обязательному медицинскому страхованию во многих случаях выходят за пределы своей компетенции, принимают правовые нормы, противоречащие федеральному законодательству.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Глава 3. Перспективы формирования законодательства в сфере обязательного медицинского страхования.

1. Увеличение финансирования  отрасли здравоохранения.

В сценарии инновационного развития в условиях высоких темпов экономического роста ожидается значительное повышение не только государственных, но и частных расходов на здравоохранение. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные расходы – до 1,1-1,5% ВВП. При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здравоохранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз.

2. Пересмотр законодательства  в области тарифов отчислений  в социальные фонды в сторону  увеличения тарифа на ОМС.

3. Формирование новых  подходов для планирующегося  значительного выброса денег в систему ОМС (увеличение % ВВП на здравоохранение, трансформация нацпроектов в долгосрочные программы, введение одноканального финансирования) и как один из наиболее реальных путей – введение накопительных счетов граждан России.

4. Принятие закона о  государственных гарантиях оказания  гражданам РФ бесплатной медицинской  помощи. При этом, ответственность за финансовое обеспечение финансовых обязательств государства в сфере здравоохранения возлагается на систему ОМС, в которой концентрируется большая часть финансовых ресурсов.

Необходимость принятия нового закона диктуется следующими соображениями:

- государственные гарантии  оказания гражданам страны бесплатной  медицинской помощи должны быть: а) максимально конкретными, б) ясными  для населения, в) финансово сбалансированными. Для людей жизненно важно знать, что можно получить на бесплатной  основе и за что придется  заплатить. Обращаясь в медицинскую  организацию, пациент должен иметь  ясное представление о мере  своих гарантий. И она должна  быть единой для всех;

- среди возможных вариантов  реформирования государственных  гарантий в настоящее время  четко обозначился один главный  – конкретизировать гарантии  оказания бесплатной медицинской  помощи по видам, объемам, порядку  и условиям ее оказания. По  каждому заболеванию устанавливается  набор услуг и лекарственных  средств, предоставление которых  гарантируется государством на  бесплатной основе. Этот набор  определяется на основе федеральных  медицинских стандартов, которые  конкретизируются медико-экономическими территориальными стандартами, разрабатываемыми и утверждаемыми субъектами РФ и выполняющими функцию минимальных социальных стандартов;

- люди должны быть уверены  в том, что эти гарантии будут  реально обеспечены. Нужны новые  механизмы их реализации, в которых  четко определены роли тех, кто  обеспечивает соблюдение гарантий (роль врача, администрации медицинской  организации, страховщика, органа управления), простые процедуры рассмотрения  жалоб, санкции за нарушения и  прочее;

- ясность государственных  гарантий обеспечивается информированием  пациента о том, что ему положено. Пусть даже не каждый гражданин  поймет содержание стандарта  во всех деталях, но наиболее  важные для него наборы услуг  должны стать абсолютно прозрачными  и доступными для пациента. И  это вполне реально.

5. Обеспечение сбалансированности  объемов медицинской помощи Базовой (территориальной) программы ОМС  с ее финансовыми ресурсами.

Механизмы осуществления этого важного перспективного направления следующие:

- увеличение ставки страховых  взносов ПФР в части, зачисляемой  в систему ОМС с учетом стоимости  «страхового года» работающих  граждан;

- отказ от регрессивной  шкалы налогообложения фонда  оплаты труда (ФОТ) налогоплательщика  и переход к плоской шкале  налогообложения фонда оплаты  труда, независимо от размеров оплаты труда;

- установление четких  требований к размеру и механизмам  уплаты страховых взносов за  неработающее население, вносимых  из региональных бюджетов;

- установление единого  порядка определения субсидий  и дотаций регионам не только  из средств ФОМС, но и федерального  бюджета.

- увеличение доли государственного  финансирования здравоохранения  в ближайшие годы не менее  чем в 2,5 раза.

6. Внедрение единых, наиболее  эффективных способов оплаты  медицинской помощи:

-отказ от методов сметного  финансирования сети медицинских  организаций;

-переход от метода  ретроспективного возмещения расходов  на медицинскую помощи (метод  «зарабатывания»), не позволяющего  достаточно четко контролировать  затраты, к методу предварительной  оплаты согласованных (планируемых) объемов медицинской помощи, сориентированных на конкретный результат по критериям доступности и качества оказанной МП;

- в первичной медико-санитарной  помощи – сочетание подушевого метода финансирования прикрепленного населения с ориентацией на заинтересованность медицинских работников в улучшении показателей здоровья населения, доступности и результативности не только амбулаторно-поликлинической, но и стационарной медицинской помощи.

7. Повышение управляемости  отрасли через систему ОМС.

В настоящее время обсуждается вопрос о возврате к практике заключения трехсторонних соглашений между Минздравсоцразвитием России, ФОМС и главами администраций субъектов РФ, что позволит оптимизировать направление субвенций территориям и возобновит управляемость отрасли через внебюджетную финансовую систему.

8. Осуществление действенного  государственного регулирования  платных медицинских услуг.

Государственное регулирование платных услуг предполагает осуществление следующих давно назревших действий:

- четкое определение перечня медицинских услуг, превосходящие медицинскую помощь в рамках государственных гарантий, могут быть получены гражданами на платной основе. Во всех странах с развитым общественным здравоохранением население оплачивает часть стоимости медицинской помощи. Доля личных расходов в совокупных расходах на здравоохранение варьируется от 10 до 30% при среднем показателе 24%. У нас этот показатель приближается к 50% - и это при значительно более низкой зарплате.

9. Развитие солидарных  форм оплаты медицинских услуг.

В рамках нового законодательства по ОМС планируется предложить населению более солидарные формы участия в покрытии расходов на медицинскую помощь. Это прежде всего форма страхового взноса гражданина в страховой фонд по дополнительным программам медицинского страхования. В отличие от традиционного коммерческого ДМС, доступного лишь наиболее обеспеченным категориям населения, дополнительные программы реализуются на тех же условиях, как и базовая программа ОМС (общая для всего населения страны), то есть являются максимально солидарными и регулируемыми. Используемые в системе ОМС финансовые механизмы, прежде всего регулируемые цены на медицинские услуги, распространяются и на дополнительные программы, делая их более доступными для населения.

Привлекательность дополнительной программы для населения зависит, во-первых, от четкости определения пакета дополнительных услуг, во-вторых, от соотношения размера уплачиваемого гражданином страхового взноса по этой программе и тех потенциальных затрат, которые он понесет в случае отсутствия страховки, проще говоря, – тех сумм, которые он потратит на получение платных услуг и приобретение лекарств в аптеке. Большое значение имеет также физическая доступность услуг, на которые имеет право застрахованный.

Дополнительные программы целесообразно формировать прежде всего по наиболее обременительным для семейных бюджетов видам медицинской помощи, например, лекарственной и стоматологической. Не только льготник, но и обычный гражданин может присоединиться к действующей программе льготного лекарственного обеспечения. Если развивать это обеспечение действительно по страховому принципу и с большим кругом участников (например, миллион человек застрахованных), то население получит право на пакет лекарственных средств стоимостью, как минимум, в 3-4 раза выше, чем размер страхового взноса.

10. Совершенствование деятельности  СМО в системе ОМС.

Для совершенствования деятельности СМО в системе обязательного медицинского страхования предлагается ряд действенных мер следующего порядка:

10.1. Нормативно закрепить  приоритет права выбора страховщика  по ОМС за застрахованным гражданином.

10.2. Придать деятельности  по ОМС исключительный характер, т.е. запретить ее совмещение с  иными видами страхования, сохранив  некоммерческий статус. При этом  необходимо так же предупредить  аффилированность лиц, занимающихся  ОМС и ДМС.

10.3. Отменить повышенные  требования к уставному капиталу, составу и структуре активов  СМО, занимающихся исключительно  ОМС, облегчив вхождение на рынок  ОМС независимым субъектам страховой  деятельности и создав условия  для разукрупнения СМО, занимающих  доминирующее положение на рынке  ОМС.