Правовые проблемы обязательного медицинского страхования

10.4. Создать условия для  заинтересованного участия СМО  в защите прав застрахованных  и эффективном использовании  ресурсов ЛПУ путем создания  конкурентной среды между СМО  за застрахованных.

10.5. Обеспечить реальное  участие СМО в планировании  и организации медицинской помощи  населению с целью эффективного  использования материальных и кадровых ресурсов медицинских организаций, а следовательно – существенного повышения эффективности системы ОМС.

10.6. Реализовать систему  разделения финансовых рисков  между ТФОМС и СМО.

10.7. Обеспечить сбалансированность  финансовых обязательств СМО  в системе ОМС. Без этого система  ОМС будет обречена на дальнейшую  профанацию страхового принципа. Без такой сбалансированности  невозможно сделать СМО реальным  носителем финансовых рисков. Он  так и останется индифферентным  транслятором государственных средств  от территориального фонда ОМС  в медицинское учреждение.

10.8. Правила работы страховщиков  и оплаты ими работы медицинских  организаций должны стимулировать  и тех, и других к более эффективному  использованию ресурсов. Лучший  способ для этого – развитие  конкурентной модели страхования  – то есть создать конкуренцию  между СМО и между медицинскими  организациями везде, где такая  конкуренция осмысленна. Но для  того, чтобы этого добиться, потребуется  много усилий. Прежде всего, от  государства. В мировой практике  пока доминирует модель «одного  покупателя», в роли которого  выступает либо государственный, либо частный страховщик. Эта  модель проще, но и потенциал  роста эффективности в такой  модели меньше.

10.9. Проблема качества  оказания медицинской помощи  не должна быть сведена к  проверкам СМО и наказаниям  ЛПУ - это дорого и непродуктивно. Решающую роль в обеспечении  качества должны играть сами  врачи – через различные формы  самоорганизации и корпоративного  контроля. Профессиональные врачебные  организации должны взять на  себя распространение современных  медицинских технологий, создание  современных систем обеспечения  качества, обеспечение этических  норм поведения врачей.

11. Совершенствование деятельности  медицинских организаций.

11.1. В финансировании медицинских  организаций из государственных  источников планируется реализация  принципа «деньги следуют за  пациентом». Это означает концентрацию 80-90% государственных средств в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть социально значимых услуг (например, психиатрическую помощь в стационарных условиях).

11.2. Для усиления стимулов  медицинских учреждений к повышению  эффективности их работы, необходимо  предоставить им больше хозяйственной  самостоятельности. Для этого необходимо  законодательно закрепить статус  автономного медицинского учреждения.

11.3. Изменение системы  оплаты труда медицинским работникам  – давно назревшая необходимость. На ближайшую перспективу коэффициент  увеличения заработной платы  медицинским работникам должен  составить 2,5-3 по сравнению с существующим  на сегодня уровнем. Необходимо  реализовать действенное стимулирование  эффективной работы медицинского  персонала, а значит существенная  дифференциация оплаты в зависимости  от объема и качества оказанных  услуг.

11.4. Обеспечение полностью  бесплатного лекарственного лечения  в условиях стационара. Больные  не должны приходить в больницу  со своими лекарствами – предоставление  всех лекарств, включенных в стандарт  лечения, должно стать бесспорной  обязанностью больницы. Одновременно  планируется существенно расширить  число льготников по амбулаторному  лечению (по рецептам врачей), охватив  соответствующими программами всех  детей и пенсионеров.

11.5.Чтобы начать серьезные  структурные преобразования, нужны  крупные стартовые вложения, прежде  всего в сектор первичной медицинской  помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная  интенсивность стационарной помощи  во многом определяются тем, что  первичное звено пока не способно  взять на себя основную нагрузку  по лечению больных.

Острота структурных диспропорций в сочетании с отсутствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут «проедены» неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи.

Без крупных дополнительных вливаний в отрасль практически не удастся обеспечить приемлемый уровень качества гарантируемой государством медицинской помощи. Даже если получится с помощью медико-экономических стандартов внедрить в практику действительно менее затратные и клинически эффективные медицинские технологии, трудно ожидать, что размер экономии превысит 10-20%. Между тем сегодня население, как отмечалось выше, покрывает 40-45% совокупных расходов на медицинскую помощь. А значит, сохранится весьма значительный разрыв между приемлемыми стандартами качества медицинской помощи и реальными возможностями их обеспечить.

12. Гражданин, как основное  заинтересованное лицо в получении  гарантированной государством бесплатной  медицинской помощи достойного  качества.

С точки зрения пациента все эти изменения важны только тогда, когда они реально улучшают его положение в системе ОМС: не нужно платить за то, что финансирует государство, можно положиться на страховщика в решении любых проблем, возникающих с медиками, страховщик предоставит нужную информацию и обеспечит высокое качество медицинской помощи. С точки зрения общества административные затраты на ОМС станут окупаться, если эта система будет вносить существенный вклад в повышение эффективности функционирования здравоохранения.

Особенно важно привлечь население к различным формам общественного контроля за деятельностью медицинских учреждений. С этой целью необходимо начать создание общественных советов в медицинских организациях. Они призваны обеспечить максимальную гласность в отношении показателей деятельности учреждений (в том числе и выбор некоторых показателей), исключить чрезмерную их коммерциализацию, привить прозрачные формы распределения поступлений от платных форм обслуживания.

Столь же важно развитие общественных организаций, способных участвовать в определении приоритетных направлений развития местного здравоохранения, защите прав пациентов, информировании граждан. Эти и многие другие функции могут выполнять различные общества, в том числе, организации, объединяющие больных с определенными заболеваниями (например, общества больных астмой, диабетом; общества больных, ожидающих плановую операцию). За рубежом такие организации уже давно существуют.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

С принятием Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N З26-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" начался новый этап в развитии обязательного медицинского страхования в нашей стране. Впервые было разрешено участие в системе ОМС негосударственных медицинских организаций, усилены диспозитивные начала (закреплено право на выбор не только страховой медицинской организации, но и лечащего врача), расширены права беженцев, лиц без гражданства и иностранных граждан и т.д. Вместе с тем, несмотря на декларируемую цель повышения государственных гарантий бесплатной медицинской помощи, отдельные положения нового Закона выглядят весьма спорно.

На проблемы недостаточного правового регулирования правового статуса Федерального фонда обязательного медицинского страхования уже обращалось внимание в литературе.

В доктринальных исследованиях Фонды, в том числе ФОМС, относят к так называемым учреждениям публичной власти, не являющимися государственными органами исполнительной власти, но обладающими частью их компетенции в отношении определенного круга лиц. В известном смысле речь идет о самостоятельной правосубъектности таких организаций, что не позволяет причислять их к органам единого публично-правового образования. Государство в таких случаях в определенных целях ограничивает свои властные полномочия, наделяя ими самостоятельные организации.

В целом законодательство, используя термин " фонд", нередко ведет речь о фонде, понимая под ним способ аккумуляции денежных ресурсов, для использования в заранее определенных целях. Юридическая личность в таком механизме отходит на второй план либо вообще теряется на фоне значительного числа норм, регулирующих формирование денежных средств социального назначения.

Получение информации об объеме проведенного лечения. Подобные ограничения могут создавать почву для всевозможных злоупотреблений, когда информация о назначенных лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения или медицинских услугах, отражаемая в системе персонифицированного учета и первичной медицинской документации, не будет соответствовать действительности.

Лечебные учреждения, стремясь избежать обвинений в неэффективном использовании ресурсов ОМС и выборе неправильных методов лечения, реже будут фиксировать сведения о продукции и услугах, рекомендованных для приобретения за свой счет. С учетом этого обстоятельства процедура доказывания понесенных расходов может существенно осложниться.

Все вышесказанное позволяет утверждать, что новый Закон об ОМС уже нуждается в изменениях. В числе мер по совершенствованию правового регулирования обязательного медицинского страхования, на наш взгляд, необходимо:

- исключить из Закона  об ОМС ст. 31, позволяющую взыскивать  с причинителя вреда совокупную стоимость лечения пациента, заложенную в территориальной (базовой) программе ОМС, или ограничить ее действие (например, случаями умышленного причинения вреда);

- обеспечить беспрепятственный  доступ пациента к данным персонифицированного  учета, а также результатам медико-экономического  контроля, медико-экономической экспертизы  и экспертизы качества оказанной  медицинской помощи (в соответствующей  части);

- установить приоритетность  удовлетворения имущественных требований  пациентов, пострадавших в результате  неисполнения (ненадлежащего исполнения) своих обязанностей медицинскими  организациями; ограничить право  страховых медицинских компаний  на формирование собственных  средств за счет сумм, взысканных  или удержанных по результатам  контроля объемов, сроков, качества  и условий предоставления медицинской  помощи по ОМС.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список использованной литературы:

1. Нормативные источники:
1. Конституция РФ от 12 декабря 1993 г.
2. «Об ОМС граждан» ФЗ от 29.09.2010г. №326-ФЗ: по сост. на 28.07.2012г.
3. « Об утверждении правил ОМС: приказ
4. «О медицинском страховании граждан: закон РФ от 28.06.1991г. №1499-1
2. Научная литература:
1. Андреев Ю. Платные медицинские услуги. Правовое регулирование и судебная практика
2. Воробьева Л.В., Савина Л.В., Шашкова О.В., комментарии к ФЗ от 29.11.2010г. №326-ФЗ «Об ОМС в РФ»: постатейный под ред. Л.В. Воробьевой [Электронный ресурс]-подготовлено для «Консультант Плюс», 2011г.
3. Герасименко Л.В. Некоторые предпосылки правового статуса страховщика по медицинскому страхованию// Общество и право – 2008-№3
4. Долинская В.В. Обязательное страхование: вопросы правового регулирования и классификации// Законы России: опыт, анализ, практика. – 2007г.
5. Козлова Н. Ответственность страховой медицинской организации перед застрахованными (гражданами) по договорам обязательного и добровольного медицинского страхования// Право и экономика. – 2005. - №12
6. Корнеева О.В. ФЗ от 19.11.2010г. №326-ФЗ «Об ОМС в РФ»: проблемы соотношения с нормами ГК РФ о возмещении вреда здоровья»// Соц. и пенсионное право. – 2011.- №4
3. Материалы практики:
1. Постановление президиума Санкт-Петербургского городского суда от 28.03.2012г. №44.-31/12 «Расходы страховой медицинской компании, понесенные в связи с оплатой оказанной медицинской помощи застрахованному лицу вследствие причинения вреда здоровью в результате преступных действий, в соответствии с ФЗ «Об ОМС в РФ» подлежат возмещению ответчиком как лицом, причинившим вред здоровью застрахованного лица // Консультант Плюс.- 25.09.2012г.

1 п. 3 ст. 39, п. 1 ст. 41 Конституции РФ

2 Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

3 Федеральный закон от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ ФЗ "Об основах обязательного социального страхования

4 Ст. 294.1 Налогового кодекса РФ

5 Ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании

6 Ст. 10 Закона об обязательном медицинском страховании

7 п. 1 ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании

8 п. п. 1 и 5 ст. 16 Закона об обязательном медицинском страховании

9 Приказ от 28.02.2011 г. N 158н об утверждении правил обязательного медицинского страхования

10 п. 9 ст. 3 Закона N 326-ФЗ об обязательном медицинском страховании