Страхование жизни

- наименование сторон;

- сроки действия договора;

- численность застрахованных;

- размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

- перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

- права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Форма типовых договоров  обязательного и добровольного  медицинского страхования, порядок  и условия их заключения устанавливаются  Советом Министров Российской Федерации.

Договор медицинского страхования  считается заключенным с момента  уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено  иное.

В случае утраты страхователем  в период действия договора обязательного  медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или  ликвидации предприятия, права и  обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования  при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в  дееспособности его права и обязанности  переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

 

2. Обязательное и добровольное медицинское страхование. Источники финансирования

 

2.1 Обязательное и добровольное  медицинское страхование

Обязательное медицинское  страхование является составной  частью государственного социального  страхования и обеспечивает всем гражданам Российской Федерации  равные возможности в получении  медицинской и лекарственной  помощи, предоставляемой за счет средств  обязательного медицинского страхования  в объеме и на условиях, соответствующих  программам обязательного медицинского страхования Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании  граждан в РСФСР" ст. 1.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются: для неработающего населения - Советы Министров республик в составе  Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация; для работающего населения - предприятия, учреждения, организации, лица, занимающиеся индивидуальной трудовой деятельностью, и лица свободных профессий (далее - предприятия).

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические  лица, осуществляющие медицинское страхование  и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским  страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования  являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские  и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую  помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в РСФСР" ст. 2.

Добровольное медицинское  страхование осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам  получение дополнительных медицинских  и иных услуг сверх установленных  программами обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское  страхование может быть коллективным и индивидуальным Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании  граждан в РСФСР" ст. 1.

Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают  отдельные граждане, обладающие гражданской  дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан Закон  РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в РСФСР" ст. 2.

Согласно ст. 3 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании  граждан в РСФСР" объектом добровольного  медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами  на оказание медицинской помощи при  возникновении страхового случая.

 

 

2.2 Источники финансирования обязательного и добровольного медицинского страхования

Согласно ст. 10 Закона РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в РСФСР" источниками финансовых ресурсов системы  здравоохранения в Российской Федерации  являются:

- средства республиканского (Российской Федерации) бюджета, бюджетов республик в составе Российской Федерации и бюджетов местных Советов народных депутатов;

- средства государственных и общественных организаций (объединений), предприятий и других хозяйствующих субъектов;

- личные средства граждан;

- безвозмездные и (или) благотворительные взносы и пожертвования;

- доходы от ценных бумаг;

- кредиты банков и других кредиторов;

- иные источники, не запрещенные законодательством Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации.

Из этих источников формируются  финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения  и финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского страхования.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения  предназначены для реализации государственной  политики в области охраны здоровья населения. Правительство Российской Федерации, правительства республик  в составе Российской Федерации, органы государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местная администрация определяют размеры финансирования государственной, муниципальной систем здравоохранения.

Финансовые средства государственной, муниципальной систем здравоохранения  используются для:

- финансирования мероприятий по разработке и реализации целевых программ, утвержденных Советами Министров Российской Федерации и республик в составе Российской Федерации, органами государственного управления автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга, местной администрацией;

- обеспечения профессиональной подготовки кадров;

- финансирования научных исследований;

- развития материально-технической базы учреждений здравоохранения;

- субсидирования конкретных территорий с целью выравнивания условий оказания медицинской помощи населению по обязательному медицинскому страхованию;

- оплаты особо дорогостоящих видов медицинской помощи;

- финансирования медицинских учреждений, оказывающих помощь при социально значимых заболеваниях;

- оказания медицинской помощи при массовых заболеваниях, в зонах стихийных бедствий, катастроф и других целей в области охраны здоровья населения.

Средства, не израсходованные  в истекающем году, изъятию не подлежат и при утверждении ассигнований из бюджета на следующий год не учитываются.

Финансовые средства государственной  системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование.

Для реализации государственной  политики в области обязательного  медицинского страхования создаются  Федеральный и территориальные  фонды обязательного медицинского страхования как самостоятельные  некоммерческие финансово-кредитные  учреждения.

Федеральный фонд обязательного  медицинского страхования создается  Верховным Советом Российской Федерации  и Правительством Российской Федерации  и осуществляет свою деятельность в  соответствии с законодательством  Российской Федерации.

Территориальные фонды обязательного  медицинского страхования создаются  Верховными Советами республик в  составе Российской Федерации и  правительствами республик в  составе Российской Федерации, Советами народных депутатов автономной области, автономных округов, краев, областей, городов  Москвы и Санкт-Петербурга и соответствующими органами исполнительной власти и осуществляют свою деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, республик в составе Российской Федерации, нормативными правовыми актами автономной области, автономных округов, краев, областей, городов Москвы и Санкт-Петербурга.

Фонды обязательного медицинского страхования предназначены для  аккумулирования финансовых средств  на обязательное медицинское страхование, обеспечения финансовой стабильности государственной системы обязательного  медицинского страхования и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском  страховании граждан в РСФСР" ст. 12.

Финансирование страховых  медицинских организаций осуществляется на основании договоров с Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования.

Контроль использования  средств обязательного медицинского страхования осуществляется Территориальным  фондом обязательного медицинского страхования путем проведения экспертных проверок медицинских учреждений и  страховых медицинских организаций.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования осуществляет финансово-кредитную деятельность. В качестве получателей кредитных  ресурсов могут выступать исключительно  медицинские учреждения.

Выделение кредитных ресурсов производится с учетом целевого характера, целесообразности, возвратности и рационального  использования. В качестве кредитных  ресурсов могут использоваться временно свободные средства нормированного страхового запаса.

Территориальный фонд обязательного  медицинского страхования осуществляет финансирование обязательного медицинского страхования на территории области  на основании дифференцированных подушевых  нормативов, устанавливаемых правлением Территориального фонда обязательного медицинского страхования.

Дифференцированные подушевые  нормативы - величина затрат страховой  медицинской организации (на одного застрахованного) при проведении обязательного  медицинского страхования различных групп населения.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Система рисков в  медицинском страховании

Основу любого вида страхования  составляет категория риска. Природа  рисков, покрываемых полисами медицинского страхования, имеет ряд принципиальных отличий, которые делают его особой организационной формой страховой  деятельности.

В медицинском страховании  страховые выплаты непосредственно  связаны с расходами страхователя на лечение заболевания или травматического  повреждения. Условия страхования  могут предусматривать полную или  частичную компенсацию понесенных расходов. Следовательно, объектом медицинского страхования являются имущественные  интересы застрахованного лица, связанные  с затратами на получение медицинской  помощи при наступлении страхового случая.

Любое заболевание влечет за собой определенные финансовые последствия: потеря дохода вследствие временной  нетрудоспособности, дополнительные расходы  на лечение. Система страхования  призвана принимать на себя полную или частичную компенсацию этих расходов. В большинстве стран  мира расходы граждан на лечение  возмещаются за счет обязательного  или добровольного медицинского страхования.

Заболевания и утрата трудоспособности относятся к разряду рисков, затрагивающих  не только отдельных граждан, но и  общество в целом, так как оно  заинтересовано в поддержании здоровья его членов. Очевидна взаимосвязь  между реальным уровнем социальной защиты населения и показателями экономического развития государства.

Бюджетная (государственная) модель здравоохранения, существовавшая в России до его реформирования, предполагала предоставление бесплатных медицинских услуг для всего  населения. Финансирование здравоохранения  осуществлялось не при помощи целевых  сборов и взносов по обязательному  страхованию, а полностью за счет средств государственного бюджета.

Формирование принципов  страховой медицины как основного  механизма финансирования здравоохранения  началось в 1991 г. с принятия Закона РСФСР от 28.06.91 г. N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в РСФСР". Права граждан Российской Федерации в области охраны здоровья закреплены в п. 1 ст. 41 Конституции Российской Федерации, ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.93 г. N 5487-1 Законе Российской Федерации от 28.06.91 г. N 1499-1, и других нормативных актах.

Согласно Закону N 1499-1 все  граждане Российской Федерации, иностранные  граждане и лица без гражданства, постоянно проживающие на территории Российской Федерации, подлежат обязательному  медицинскому страхованию (далее - ОМС). Защита прав граждан в этой области  является обязанностью администраций  территорий и работодателей, страховых  медицинских организаций и территориальных  фондов ОМС, а также учреждений здравоохранения.

Российская система медицинского страхования представлена в виде обязательного (некоммерческого) и  добровольного (коммерческого) медицинского страхования.

Добровольное медицинское  страхование (далее - ДМС) основывается на договоре, заключенном между страхователем  и страховой организацией, которая  в обмен на уплаченную страховую  премию обязуется оплачивать медицинские  расходы согласно его условиям. ДМС  и платные медицинские услуги частично решают проблему сбора средств  для финансирования здравоохранения. Однако ДМС рассчитано на население  со средним уровнем дохода и выше. В целом же как раз та часть  населения, которая наиболее остро  нуждается в медицинской помощи, не в состоянии самостоятельно оплачивать свои медицинские расходы. Применительно  к этим гражданам невозможно реализовывать  основной принцип страхования - чем  выше степень риска, тем больше страховая  премия.

В связи с этим ОМС рассматривается  как часть системы социального  страхования, его независимая форма. Обособленность и целевая направленность фонда ОМС делают невозможным  отвлечение его средств на иные цели и выплаты. Система ОМС представляет собой сложный механизм, субъекты и участники которого взаимодействуют  между собой на основании договоров, а регулирование системы осуществляется, с одной стороны, государством, с  другой - внутрисистемно, посредством  законодательных и внутренних нормативных  актов и иной документации.