Страхование жизни

Наряду с ОМС защита от дополнительных и сопутствующих  рисков, затрагивающих здоровье человека, предоставляется в рамках ДМС. Сложность  и многообразие таких рисков могут  вызвать определенные затруднения  при заключении договора ДМС.

С точки зрения теории страхования  медицинское страхование является рисковым, однако не все его риски  можно оценить в денежном выражении. Не составляет трудности оценить  риск, если речь идет о следующих  событиях:

- о доходе, потерянном застрахованным лицом во время его болезни;

- о стоимости приобретенных лекарственных препаратов;

- о стоимости лечения конкретного заболевания и т.д.

Однако гораздо сложнее  оценивать такие риски, как постоянная потеря трудоспособности (инвалидность), потеря органа или функции, смерть как  исход заболевания. Рассматривая вероятность  возникновения подобных рисков, чрезвычайно  сложно определить денежную сумму, которая  бы компенсировала ущерб, причиненный  здоровью или жизни человека. В  данной ситуации речь идет уже не о  выплате возмещения понесенного  финансового убытка, а о финансовом обеспечении.

Когда страховые выплаты  принимают форму страхового обеспечения, страхование может иметь накопительные  черты. Таким образом, медицинское  страхование неразрывно связано  со страхованием жизни и соответственно приобретает черты, присущие накопительным видам страхования. Это обусловливает иные принципы формирования страховых резервов и подходы к определению страхового тарифа. Элементы накопления возникают при заключении долгосрочных (или даже пожизненных) договоров ДМС.

Риски, защиту от которых  предоставляет медицинское страхование, по нашему мнению, можно классифицировать следующим образом.

Первое направление - страхование  расходов, которые могут возникнуть вследствие заболевания. Страховым  случаем является факт обращения  застрахованного лица в медицинское  учреждение за медицинской помощью. Страховая выплата может иметь  следующие формы:

- компенсация расходов на лечение в амбулаторных медицинских учреждениях и/или в стационаре;

- выплата по дням нетрудоспособности;

- возмещение дохода, потерянного застрахованным лицом по причине его нетрудоспособности;

- возмещение расходов по приобретению лекарственных препаратов, предметов ухода за больным, инвентаря и т.п.

В договоре страхования могут  быть указаны конкретные страховые  события, которые повлекли за собой  соответствующие расходы застрахованного  лица (заболевание, травма, отравление, обострение заболевания и т.д.)

Второе направление - страхование  на случай заболевания. Страховым случаем  считается установление диагноза заболевания  или группы заболеваний, указанных  в договоре страхования. К данной группе рисков относится, например, страхование  от смертельно-опасных заболеваний. Следует отметить, что в зависимости  от конкретной страховой компании такой  риск может быть застрахован как  в рамках ДМС, так и по виду "Страхование от несчастных случаев и болезней", причем в российской практике чаще встречается второй вариант. Страховая выплата может приобретать следующие формы:

- разовая выплата при подтверждении диагноза заболевания;

- возмещение расходов, связанных с лечением заболевания;

- выплаты по нетрудоспособности, смерти и др.

Помимо вышеназванных  направлений в медицинском страховании  можно выделить следующие риски:

- нанесение ущерба здоровью вследствие неэффективного лечения или неправильного применения медицинских технологий, неквалифицированных действий медперсонала;

- расходы, связанные с уходом на дому, и др.

Исходя из специфики рисков они подразделяются на медицинские  и прочие.

В Законе N 1499-1 понятие страховых  рисков носит чрезвычайно узкий  характер и не отражает все вероятные  последствия страховых событий: "объектом медицинского страхования  является страховой риск, связанный  с затратами на оказание медицинской  помощи при возникновении страхового случая". Данный Закон регулирует не только обязательное, но и добровольное медицинское страхование, поэтому  его положения устанавливают  множество ограничений на деятельность страховщиков.

ДМС может осуществляться в индивидуальной и коллективной форме, причем наиболее распространен  полис коллективного (группового) страхования. Одной из причин его популярности является относительно низкая стоимость  страхования. Это объясняется тем, что при исчислении размера страховой  премии страховая организация принимает  за основу усредненные показатели. Практика показывает, что при коллективном страховании не все застрахованные лица обращаются в медицинские учреждения, а это позволяет также снизить стоимость полиса.

При коллективном страховании  в качестве страхователя выступают  предприятия или организации (работодатели), а в качестве застрахованного  контингента - работники предприятий  и члены их семей. Страхователь заключает  со страховой компанией договор  ДМС. В соответствии с ним каждый гражданин, в отношении которого заключен договор, имеет право на получение медицинских услуг  при наступлении страхового случая. При этом ему может быть выдан  индивидуальный страховой полис.

По договору коллективного  медицинского страхования страховая  организация обязуется финансировать  предоставление застрахованным лицам  медицинских услуг определенного  объема и качества, которые могут  исполняться медицинскими учреждениями любой формы собственности, имеющими соответствующую лицензию, в соответствии с полисными условиями. Согласно Гражданскому кодексу Российской Федерации (часть 2, ст. 957, п. 1) договор страхования  вступает в силу с момента уплаты первого взноса, если условиями договора не предусмотрено иное.

Коллективное страхование  предусматривает, что страхователь (работодатель) уплачивает страховые  взносы страховщику в соответствии с условиями договора. При приобретении страхового полиса индивидуального  страхования страхователь (гражданин) уплачивает страховую премию из собственных  средств (так называемого фонда  личного потребления) после налогообложения.

Существует возможность  комбинированного страхования - объединение  в одном полисе нескольких рисков, в том числе медицинского и  других видов страхования. Необходимость  разработки комбинированных страховых  полисов вызвана вероятностью возникновения  различных последствий того или  иного риска. Например, страхование  от смертельно опасных заболеваний  целесообразно комбинировать с  полисом страхования жизни. Пожизненное медицинское страхование предусматривает оплату расходов на лечение, а также выплату в случае смерти застрахованного лица.

Классификация рисков необходима не только для определения подходящей методики расчета тарифов, но и при  разработке страховыми организациями  страховых продуктов и условий  страхования. Следует отметить, что  если в договоре медицинского страхования  в качестве страхового случая указывается  несколько событий (например, страхование  медицинских расходов и страхование  на случай установления диагноза одного или группы заболеваний) или же в  одном полисе медицинское страхование  выступает как опция к договору страхования жизни, то нетто-ставка исчисляется отдельно по каждому  страховому риску. Это обусловлено  тем, что формирование страховых  резервов производится отдельно по каждому  риску.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение

В настоящее время в  нашей стране уже произошел переход  от бюджетного финансирования системы  здравоохранения к бюджетно-страховому. Однако далеко не всем потребителям медицинских  услуг понятны смысл и объективная  необходимость происходящих изменений, различия между обязательным и добровольным медицинским страхованием. Многие рассматривают  медицинское страхование лишь как  введение платности медицинских  услуг, которое приведет к увеличению индивидуальных расходов и дальнейшему  расслоению населения на бедных и  богатых. Однако это слишком поверхностная  оценка.

К основным причинам, обусловившим введение страхового механизма финансирования здравоохранения в России, можно  отнести: сокращение бюджетных ресурсов для покрытия стоимости медицинских  услуг при ее постоянном росте; отсутствие материальных стимулов к труду у  медицинских работников; жесткие  рамки централизованного финансирования, сковывавшие местную инициативу при перераспределении выделенных средств и поиске дополнительных источников поступлений; отсутствие конкуренции  между медицинскими учреждениями и  медицинскими работниками и пр.

Однако ускоренное внедрение  медицинского страхования, происходившее  в последние три года, отнюдь не означает отказа от использования бюджетных  источников. В частности, в Основах  законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. в качестве первого источника финансирования лечебных учреждений названы бюджеты всех уровней.

Вторым важнейшим источником, находящимся в государственной  собственности и позволяющим  аккумулировать необходимые суммы, являются фонды обязательного медицинского страхования (ОМС).

Все хозяйствующие субъекты обязаны зарегистрироваться в территориальных  фондах ОМС или их филиалах в качестве плательщиков взносов. За отказ от регистрации, сокрытие или занижение сумм, с  которых должны вноситься взносы, нарушение сроков их перечисления к  нарушителям применяются финансовые санкции в виде штрафа и (или) пени, уплата которых не освобождает страхователя от выполнения обязательств по ОМС. При  наложении финансовых санкций Федеральный  и территориальные фонды ОМС  пользуются правами налоговых органов.

Плательщиками взносов являются:

1) для неработающего населения  - высшие органы государственного  управления субъектов РФ и  местная администрация;

2) для наемных работников - работодатели;

3) индивидуальные предприниматели  и некоторые другие граждане (например, лица творческих профессий, не  объединенные в союз) платят взносы  самостоятельно.

Таким образом, систему обязательного  медицинского страхования в России можно считать сложившейся. Конечно, она будет совершенствоваться, но основные результаты реформы отечественного здравоохранения уже очевидны: определена финансовая база ОМС; функционирует  механизм оплаты медицинской помощи в зависимости от объема и качества проделанной работы; осуществляется контроль за соответствием предоставляемых  в рамках ОМС медицинских услуг  утвержденным медико-экономическим  стандартам; установлены юридические  гарантии защиты прав застрахованных.

 

 

 

 

 

Список литературы

1. Конституция РФ от 12.12.1993 // "Российская газета" от 25 декабря 1993 г. N 237

2. Гражданский кодекс  Российской Федерации от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ Часть первая // Собрание  законодательства Российской Федерации  от 5 декабря 1994 г. N 32 ст. 3301

3. Гражданский кодекс  Российской Федерации от 26 января 1996 г. N 14-ФЗ Часть вторая // Собрание  законодательства Российской Федерации  от 29 января 1996 г. N 5 ст. 410

4. Закон РФ от 27 ноября 1992 г. N 4015-1 "Об организации страхового  дела в Российской Федерации" // "Российская газета" от 12 января 1993 г

5. Закон Новосибирской  области от 31 мая 1999 г. N 57-ОЗ "Об  обязательном медицинском страховании  граждан в Новосибирской области"

6. Закон РФ от 28 июня 1991 г. "О медицинском страховании  граждан в РСФСР

7. Брагинский М.И. Договор  страхования.- М.; изд. «Статут», 2003.

8. Райхер В.К. Государственное  страхование в СССР. М.; 1938.

9. Сайдаманов А.А. Договор  добровольного медицинского страхования  и налогообложение доходов физических  лиц // "Аудиторские ведомости", N 2, февраль 2002 г.

10. Серебровский В.И. Избранные  труды по наследственному и  страховому праву. М.; изд. «Статут» 1999.

11. Челухина Н. Система  рисков в медицинском страховании  // "Финансовая газета. Региональный  выпуск", N 33, август 2001 г.