Особенности профессиональной деятельности в неврологии

Профессиональная деятельность врача, в частности в клинике детской неврологии, относится к числу ответственных и сложных видов человеческой деятельности. Достижения современной науки и медицины выходят на новые уровни управления человеческой жизнью и могут вступать в противоречие с традиционными нравственно-мировоззренческими принципами. Например, развитие молекулярно-генетических методов исследования и пренатальной диагностики позволяют установить заболевание на пресимптоматической стадии, вследствие чего могут возникнуть непростые вопросы, в частности как сообщить об этом родителям ещё неродившегося ребёнка, с учетом того, что целый ряд заболеваний нервной системы имеет неблагоприятное течение. Это возлагает на врача значительную ответственность.

Необходимо отметить, что работа с больными детьми неврологического профиля требует большого напряжения физических и эмоциональных сил, и может сопровождаться определёнными трудностями в общении как с ребенком, так и с его родителями, которые ввиду невозможности его самообслуживания и самоконтроля находятся рядом с ним. В некоторых случаях может возникнуть необходимость консультации больных детей и их родителей у психиатра. Следует отметить также действие стрессовых факторов при необходимости быстро принимать решения, переключаясь с одной патологии на другую, и, соответственно, повышение вероятности ошибки.

Создание и развитие новых технологий приводит к ускорению и более точному выявлению и коррекции патологии, возможности мониторинга различных патологических процессов. Безусловно, этот процесс имеет существенное значение в развитии детской неврологии. Однако следует учитывать тот факт, что это может способствовать сокращению психологического контакта между врачом и больным, а в данной специальности, в силу её специфики, этот психологический контакт может быть сокращён или не всегда возможен. В этих условиях вопрос о морально-этической сущности врача и, в частности врача в клинике детской неврологии, приобретает особую остроту. Необходимо подчеркнуть, что утрата психологического контакта между пациентом и врачом является одним из главных отрицательных последствий современной медицины и обусловливает появление большинства этических и юридических конфликтов.

Отсутствие психологического контакта приводит к тому, что пациент начинает восприниматься не как личность, а как «синдром» или их совокупность, которые следует как можно быстрее устранить, а врач превращается в «корректного», но бездушного специалиста. Грань между отношением к человеку как объекту исследования и отношением к человеку как объекту использования очень тонка. Папа Римский Иоанн-Павел II констатировал в этой связи: «Относиться к другому человеку как объекту использования — значит рассматривать его исключительно как средство для достижения своей цели, как предмет, без учета присущего личности предназначения… Никак нельзя согласиться называть человека особью вида Homo sapiens. Слово «личность» обозначает, что человек содержит в себе нечто большее, некую особую полноту и совершенство существования, и, чтобы подчеркнуть это, необходимо употребить слово «личность» (Иоанн-Павел II, Папа, 1993, c. 89).

Следует отметить драматичность, а иногда и трагичность, проявлений различных неврологических симптомов, синдромов и заболеваний. Специфика работы в клинике детской неврологии предъявляет к врачам-неврологам не только профессиональные, но и высокие психологические требования, а также нравственные и этические. Особенно важны такие этические принципы, как принцип уважения достоинства личности, принцип «не навреди», принцип «делай благо», принцип справедливости, принцип уязвимости, принцип целостности с их реализацией через правила информированного согласия (участие в этом процессе в клинике детской неврологии родителей), правдивости, приватности, лояльности и конфиденциальности.

В 60–70-х годах ХХ в. формируется такая форма медицинской этики, как биоэтика, которая начинает рассматривать медицину в контексте прав человека. Основным моральным принципом биоэтики становится принцип уважения прав и достоинства человека. Под влиянием этого принципа меняется решение основного вопроса медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. С точки зрения биоэтики, жизнь рассматривается не только как биологический процесс, а как некая целостность, поддержание и воспроизводство которой зависит, в первую очередь, от этических принципов, которые исповедует человек в повседневной и профессиональной деятельности.

Необходимо подчеркнуть, что в клинике детской неврологии следование биоэтическим принципам особенно важно. Их нарушение может приводить к ятрогениям (от греч. iatros — врач, genes — порождаемый) — неблагоприятным последствиям для здоровья пациента, вызванных деятельностью врача. Причиной ятрогений может стать неинформирование врачом ребенка и его родителей о предстоящих медицинских вмешательствах, ложное информирование, демонстрация врачом отрицательного отношения к ребенку с набором различных кличек — «неполноценный», «недомерок», «эпилептик», «дебил». Для пациентов и их родителей также неприемлемо выглядят беседы медицинского персонала на посторонние темы в их присутствии, как и другие ситуации, из которых родители и их дети могут сделать вывод о том, что они представляют «помеху», «обузу» для врача.

Следует отметить и вероятность возникновения такой этической проблемы, как амбициозный конфликт, когда одного и того же пациента ведут несколько специалистов. Это связано не столько с организацией и стилем работы, сколько с культурой медицинского персонала. Даже в пределах одной специальности (а тем более, в разных областях медицины), у врачей существуют различные взгляды на тот или иной вопрос, свои собственные авторитеты, которые могут не совпадать и противоречить. Поэтому врачи могут дискутировать, но только в такой форме, которая имеет конечной целью достижение согласия между профессионалами и без оскорбительных выпадов по отношению друг к другу, поскольку, в конечном итоге, от этого страдает больной. Это особенно важно для врачей-неврологов. Если врач-невролог не стремится к моральной рефлексии и следованию определенным этическим нормам, он не сможет принять правильного решения в трудной ситуации. С другой стороны, пациент, к которому уважительно относится врач, начинает активно и эффективно взаимодействовать с ним, более внимательно относиться к своему здоровью. Это необходимо не только для установления контакта между врачами и пациентами, но и для эффективного лечения последних.

Следует указать на такую серьёзную современную медико-этическую проблему в детской неврологии, как «имитируемые расстройства» или «синдром Мюнхгаузена», и «синдром Мюнхгаузена by proxy» (Thomas K., 2003; Fisher J.A., 2006). Впервые это состояние было описано английским исследователем Ричардом Ашером в 1951 г. при изучении мнимого больного, одержимого страстью к лечению, и названо в честь реально существовавшего «самого правдивого рассказчика» барона Мюнхгаузена (Asher R., 1951). Согласно классификации МКБ-10 этот синдром отнесен в рубрику «Умышленное вызывание или симулирование симптомов или инвалидности физического или психологического характера — так называемые поддельные нарушения». Психиатрами этот синдром чаще всего рассматривается в рамках истерических расстройств. До сих пор нет достоверных эпидемиологических исследований в отношении этой проблемы. Это связано со сложностью диагностики таких состояний.

В последнее время в практической деятельности врача-невролога все чаще возникают ситуации, когда опытный клиницист сталкивается с детьми, у которых есть множество жалоб (часто артикулируемых самими родителями) при отсутствии картины классического заболевания, и приходит к выводу, что он впервые в жизни встречается с подобным «патологическим процессом». В таких случаях, по-видимому, мы имеем дело с синдромом Мюнхгаузена.

Чаще всего подобная тяга к медицинской помощи свойственна истерическим лицам с повышенной эмоциональностью, театральностью, неустойчивыми и поверхностными чувствами. Для того чтобы как-то противостоять любому конфликту, они считают за лучшее уйти в болезнь и спрятаться в ней от реальной проблемы с получением в ответ сочувствия и внимания. В этом состоянии люди либо притворяются больными, либо наносят себе увечья, чтобы привлечь внимание врачей. И если обычный ипохондрик уверен, что болен, то человек с синдромом Мюнхгаузена точно знает, что он не болен.

При этом выполняется ряд их требований, и другие люди берут на себя их обязанности, что вполне устраивает мнимых больных. Главный мотив, двигающий такими людьми — это не желание получить страховку или определенные лекарства, отлынивание от работы, а внимание. Сложность проблемы заключается ещё и в том, что при попадании такого пациента в больницу, он может копировать симптомы заболеваний других больных, находящихся вместе с ним в палате.

В литературе описан интересный случай синдрома Мюнхгаузена, который приводится во многих руководствах по неврологии и психиатрии, и стал в настоящее время уже классическим (Rothenhäusler H.В., Kapfhammer H.Р., 2002). Женщина по имени Венди Скотт (Великобритания) к пятидесяти годам перенесла 42 операции и успела пролежать в сотнях больниц. И только после этого она заболела по-настоящему. А до этого момента Венди Скотт старательно и успешно притворялась больной. С какой целью?

У женщины было тяжелое детство: она подверглась сексуальному насилию, мать ею не интересовалась, дома для неё практически не существовало, а единственным светлым воспоминанием детства стала операция по удалению аппендикса.

«Каждое утро ко мне приходила санитарка, — рассказывала В. Скотт.— Она поправляла мне постель, гладила по голове и спрашивала о моем самочувствии. Ко мне никто и никогда до этого не обращался с такой сердечностью». В 16 лет В. Скотт ушла из дома работать: сначала в молочной лавке, затем в бакалейной, на ферме и, наконец, горничной в гостинице. Из-за тяжелой работы женщина впала в депрессию. Однажды она сделала вид, что у нее болит живот и пошла в ближайшую больницу. Ей необходимо было ощутить чью-то заботу.

В следующий раз, когда Венди захотелось тепла и внимания, она уже не сомневалась куда ей идти их искать, — в другую больницу. И так, пока не заканчивались все больницы города, где она жила. После этого она переезжала в другой город. Сначала она боялась предложений оперироваться, но потом желание лежать в больнице пересилило, и Венди согласилась. После первой операции она соглашалась, уже не раздумывая. Несколько раз ее разоблачали и выгоняли из клиник. Дважды она сидела в тюрьме за пользование больничной едой и местом без необходимости. Но гораздо чаще она получала то, что хотела — уход и внимание.

Излечение от синдрома Мюнхгаузена наступило по двум причинам. Первой — стала неудачная операция с осложнениями и послеоперационной инфекцией, когда пациентка оказалась на грани смерти. А второй причиной — любовь к своему коту, который мог остаться без внимания, если бы Венди умерла в больнице.

Особенную актуальность и остроту эта проблема приобретает в том случае, когда такие реакции инициируются, запускаются родителями, а в качестве пациента выступает ребенок. В этом случае ребенок или его родители (чаще всего, мать) обращаются к врачу на основании мнимых, сфальсифицированных неврологических и соматических симптомов, заявляя при этом, что они являются признаками реального патологического процесса (van der Feltz-Cornelis C.M., 2002).

Необходимо отметить, что в 1977 г. английский педиатр Р. Медоу выделил отдельный вариант «синдрома Мюнхгаузена by proxy (со слов свидетеля)», представляющий собой тяжёлую форму плохого обращения с ребёнком, когда родители искусственно фабрикуют факты и индуцируют у ребёнка то или иное заболевание, а ребёнок становится жертвой этой фальсификации (Meadow R., 1977).

Многие исследователи отмечают, что фальсифицированные или вызванные болезни у детей являются формой жестокого обращения родителей с детьми, при которой опекающий ребенка человек фальсифицирует у него болезнь, фабрикуя или вызывая симптомы, а затем обращается в лечебные учреждения для оказания ребенку медицинской помощи, отказываясь при этом признать истинные причины проблемы.

Имитируемые расстройства представляют собой одну из форм расстройств личности и её поведения. Один из наиболее проблемных аспектов этого поведения — это то, что врачи общей практики, персонал скорой и неотложной помощи, педиатры могут быть невольно вовлечены в процесс, приводящий к потенциально опасным ятрогенным осложнениям. Более того, эти дети привыкают к роли «больного» и со временем могут самостоятельно продолжать симулировать заболевание.

Важно отметить, что четкая связь между каким-либо психическим расстройством и жестоким поведением родителей по отношению к детям отсутствует (Bass C., Adshead G., 2007).

Основной целью таких родителей, как правило, является госпитализация их ребенка, причём процесс его лечения и факт нахождения его в больнице для них важнее, чем результат. Дети часто без особого сопротивления (и даже с удовольствием) соглашаются на госпитализацию в лечебные стационары, так как в это время они освобождаются от школы. В далеко зашедших случаях родители с детьми неоднократно проходят обследование и лечение в медучреждениях как соматического, так и неврологического профиля, выписываются с разнообразными диагнозами без видимого улучшения, а часто, к уже «имеющимся симптомам» присоединяются еще и другие (при отсутствии реальных органических патологических изменений).

При собственно неврологическом типе мнимыми больными имитируются или вызываются различные неврологические симптомы: параличи, обмороки, судорожные припадки, сильная головная боль, необычная шаткость походки. Иногда такие «мюнхгаузены» настаивают на проведении операции на мозге.

Отмечено, что матери, «индуцирующие» у своих детей болезни, как правило, страдают от недостатка психологической поддержки в семье, несчастливы в браке, а часть из них имеет психические расстройства. Подавляющее большинство (>90%) среди них в детстве сами подвергались физическому или психическому насилию. В случае выявления искусственной, «вымышленной» природы болезни ребёнка они отрицают причинение вреда здоровью ребенка даже при наличии доказательств и отказываются признать свои психологические проблемы или пройти соответствующее лечение. Искусственно вызываемые у детей болезни трудно распознаваемы. Дети в этом случае подвергаются большому числу ненужных медицинских процедур, которые, безусловно, наносят им вред различной степени, в том числе и их психическому состоянию. Также следует отметить, что влияние психического насилия на развитие ребёнка может иметь значительно более тяжёлые последствия, чем физическое насилие (Van der Feltz-Cornelis C.M., 2002; Thomas K., 2003). Ниже приводится реальный клинический пример варианта синдрома Мюнхгаузена.