Особенности профессиональной деятельности в неврологии

Больной М.Б., 15 лет, был доставлен в отделение детской психоневрологии Института педиатрии, акушерства и гинекологии АМН Украины с диагнозом «острая полимиелоневропатия, нижний вялый глубокий парез». Предъявлял жалобы на боль в правой ягодице, иррадиирующую в ногу, боль в области крестцово-подвздошных сочленений, нарушение ходьбы, внутреннее беспокойство. Заболел 12 дней назад, когда после физической нагрузки и нахождении на рыбалке в холодную погоду, появились вышеприведенные жалобы и повышение температуры тела. В течение 3 дней находился на лечении в центральной районной больнице по месту жительства, откуда был направлен в отделение детской хирургии городской больницы, где проходил лечение в течение 1 нед (антибактериальная и инфузионная терапия, ненаркотические анальгетики, антигистаминные препараты, витамины группы В). В день поступления в клинику Института была проведена (с целью уточнения диагноза и возможной последующей коррекции лечения) магнитно-резонансная томография шейного, грудного и пояснично-крестцового отдела позвоночника. Патологических изменений не выявлено. При объективном обследовании, в частности при исследовании неврологического статуса, не отмечено нарушений функций черепно-мозговых нервов. Чувствительных и координаторных нарушений не выявлено, брюшные рефлексы живые, патологических рефлексов нет, сухожильные рефлексы без особенностей. Отмечался положительный симптом натяжения Ласега справа. При проведении рентгенографии тазобедренных суставов — суставные щели не были изменены, деструктивных изменений в костях, образующих сустав, не отмечено. Учитывая данные анамнеза, объективного исследования, отсутствие патологии при проведении магнитно-резонансной томографии и рентгенографии, сформировано заключение о наличии у больного остаточных явлений острой невропатии правого седалищного нерва с конверсионными наслоениями и назначено соответствующее лечение. Необходимо отметить несколько важных факторов, которые выяснились в процессе сбора анамнеза и лечения. Мальчик перенёс психологическую травму в связи с тем, что его родной отец ушёл из семьи к другой женщине, мать вышла замуж во второй раз и у неё родился новый ребёнок, которому стало уделяться значительное внимание. На момент заболевания мальчик находился на попечении бабушки и чувствовал себя одиноким, а мать была на заработках в другой стране. Среди особенностей его характера следует отметить ипохондричность, эмоциональную лабильность, трудности в общении и нормальных взаимоотношениях с окружающими, в частности со сверстниками, скрытность, склонность к одиночеству, прогулы занятий в школе. Также у него был разрыв отношений с девушкой, за которой он ухаживал. В связи с этим у ребёнка постепенно конструировалась модель поведения, позволявшую воссоздать желаемую для него ситуацию с вниманием, любовью, заботой со стороны родных и окружающих и наслоившуюся на возникшее болезненное состояние после переохлаждения. Мальчик очень хотел видеть рядом с собой свою мать, которая, узнав о случившемся, приехала к нему и стала помогать за ним ухаживать. Консультации детского хирурга и ортопеда, ультразвуковое исследование внутренних органов не выявили патологии. После очередного осмотра, во время которого пациент стоял и ходил на носках и пятках, у него не отмечалось патологических рефлексов, нарушений функций черепно-мозговых нервов, чувствительности и координации, он услышал о положительной динамике в его состоянии, и, соответственно, что присутствие рядом с ним его матери необязательно. На следующий день больной стал предъявлять жалобы на усиление боли в правой ягодице и крестцово-подвздошных сочленениях, боли в ногах и спине, не хотел вставать с постели и отпускать от себя мать. На просьбу встать — вставал с трудом, опираясь на руки и совершая при этом «вычурные» движения туловищем. По просьбе мог становиться на носки и пятки. Мышечная сила в стопах была сохранена. Патологических рефлексов не было. Сухожильные рефлексы равномерны, оживлены. Чувствительность не нарушена. Положительный симптом Ласега справа. Была проведена консультация психиатра. Отмечено угнетение настроения, лёгкое депрессивное состояние, эмоциональная лабильность, отсутствие продуктивной патологии психической деятельности, не исключалось демонстративное поведение в виде гиперболевого синдрома. С целью седации и устранения внутреннего беспокойства был назначен сибазон внутримышечно. Также у пациента отмечено повышение температуры до 38°С, повышение скорости оседания эритроцитов и лейкоцитоз в общем анализе крови. При осмотре больного оториноларингологом установлен двусторонний отит, вследствие чего проведена соответствующая коррекция лечения с последующей нормализацией температуры тела и лабораторных показателей. По данным проведенной электромиографии у пациента отмечалось умеренное снижение показателей функции правого седалищного нерва, преимущественно за счёт корешка S1 и, соответственно, заключение: «Радикулоневропатия S1 справа, подострая стадия». Это подтверждало первоначально поставленный диагноз. На фоне лечения (психотерапия, препараты нейрометаболического действия, иглорефлексотерапия), состояние пациента нормализовалось, стабилизировалась походка и объём движений, и он был выписан из клиники в удовлетворительном состоянии. В приведенном случае существенным фактором в возникновении конверсионных наслоений оказалась психотравмирующая обстановка в семье, и пациент стремился уйти в болезнь, получить внимание, заботу и сочувствие к своему состоянию. Следовательно, пока не изменится психотравмирующая обстановка в семье, он может пытаться уходить в болезнь, чтобы получить соболезнование, подобие любви и заботы.

Анализируя данный случай, необходимо подчеркнуть важность построения диалогичной модели взаимоотношений врача и родителей. Это связано с тем, что у врача в подобных ситуациях может возникать чувство фрустрации и бессилия из-за невозможности остановить деструктивное поведение пациентов и, в некоторых случаях, их родителей, не желающих признавать, что они наносят вред здоровью своего ребенка. Вследствие этого может возникнуть сильное желание разоблачить их во лжи. Преодолеть эти чувства можно только при условии установления контакта с родителями с обязательным привлечением к процессу «лечения» психолога и психиатра.

Лучше всего разговаривать с родителями без участия ребёнка. В разговоре необходимо стараться напрямую не критиковать их поведение, поскольку это может вызвать враждебность, и родители откажутся сотрудничать. В результате семья и ребёнок не получат необходимой помощи. Если родителей двое и есть возможность, то целесообразно поговорить с каждым из них в отдельности. Также очень важными моментами при ведении пациентов в случае синдрома Мюнхгаузена, является выявление факторов, давших толчок к возникновению имитирующего расстройства, анализ семейной и социальной ситуации, ее тщательное исследование и документирование, повышение самооценки у родителей и детей, устранение деструктивных и саморазрушительных тенденций.

Одним из важнейших условий и механизмов решения данной проблемы, на наш взгляд, может служить биоэтика. Следование ее принципам позволяет врачу реализовывать диалогичную модель взаимоотношений врач-пациент, модель доверия и взаимопонимания, и таким образом, выходить на качественно новый уровень взаимоотношений с ребенком и его родителями.

Сегодня основным требованием биоэтики является соблюдение основных биоэтических принципов — уважения автономии и достоинства личности ребенка, его целостности и уязвимости, принципа справедливости, принципа ответственности и т.д. При этом модели взаимоотношений врача и пациента могут быть различными — автономная, патерналистская, интерпретационная, технологическая. Эти принципы подразумевают, прежде всего, не только соответствующее поведение врача, но и активную позицию самих родителей: установление честных, открытых, отношений с медицинским персоналом. Желательно также, чтобы врач обладал навыками психоаналитической и педагогической работы с пациентом, имел достаточный богатый жизненный и профессиональный опыт.

В частности, автономная модель базируется на том, что благополучие пациента возрастает по мере усиления его автономии в процессе принятия окончательного решения. Патерналистская модель (от лат. paternus — отцовский), предусматривает реализацию «патернализма», суть которого заключается в заботе о благе ближнего, опеке, покровительстве, когда врач выступает в качестве «падре», отца, который указывает больному как поступать. При этом врач должен быть твёрдо уверен в правильности своих действий и своих знаниях и являться авторитетом для больного. В интерпретационной модели взаимоотношений врача и больного (от лат. interpretatio — разъяснение, толкование, посредничество) врач беседует с пациентом, сообщает ему, какое у него заболевание, какие существуют методы его лечения. При этом стимулируется активное участие больного в процессе лечения. В случае технологической модели, в большей степени возникает ориентация на показания аппаратуры и различных приборов для последующей реализации лечебных технологий. Также следует отметить, что во всех моделях взаимоотношений врач-пациент возникает необходимость со стороны пациента сообщать истинные, правдивые сведения о себе и своей болезни. Это необходимо для установления правильного диагноза и правильных последующих действий со стороны врача. К сожалению, данный аспект отсутствует у «баронов Мюнхгаузенов» при синдроме Мюнхгаузена. В результате, у врача формируется ложное, искажённое представление о характере заболевания у пациента, что может стать источником ошибочных действий по отношению к нему и возникновением конфликтных ситуаций.

На сегодняшний день в Украине отсутствует соответствующая законодательная база по рассмотрению подобных ситуаций, и сами врачи могут подвергаться стрессовому воздействию при лечении подобных больных. В случае синдрома Мюнхгаузена врач сталкивается с ложью и саморазрушительным поведением больного (в некоторых случаях и его близких), которые пытаются втянуть в этот процесс и врача. Поэтому всё вышеперечисленное в очередной раз подчёркивает серьёзность данного вопроса при ведении таких пациентов и целесообразность создания юридической базы по рассмотрению подобных ситуаций.

Важным этическим моментом в деятельности врачей-неврологов является требование «информировать» о диагнозе неизлечимых и умирающих больных со злокачественными образованиями нервной системы (но при этом находящихся «в сознании» и способных анализировать ситуацию). Сегодня уже не стоит вопрос о том, можно ли открыть больному или его родным страшный диагноз или следует его сохранить в тайне, поскольку требование «информированного согласия» больного на лечение стало неотъемлемой частью законодательства в области здравоохранения большинства цивилизованных стран.

Однако известны случаи, когда «святая ложь» приносила больше вреда, чем пользы. Объективные сомнения в благополучии исхода болезни вызывают у пациента тревогу, недоверие к врачу, что является отрицательным психологическим фактором. Отношение к болезни и реакция на нее у больных детей и их родителей различны, и зависят от их эмоционально-психологического состояния. Поэтому врач-невролог должен быть ещё и психологом. Необходимо учитывать возможность отрицательного воздействия информации на больного, что позволяет отнести таких больных к особенно уязвимой группе, требующей особо внимательного подхода и корректного информирования.

Необходимо отметить драматичность, а иногда и трагичность проявлений различных неврологических симптомов, синдромов и заболеваний. Особенности и специфика работы в клинике детской неврологии предъявляют к врачам-неврологам не только профессиональные, но и высокие психологические и этические требования. Это предполагает наличие определённых моральных ценностей, являющихся базисом профессиональной этики. В этих условиях вопрос о морально-этических установках врача и, в частности врача в клинике детской неврологии, приобретает особую остроту.

Данное положение является очень важным при выборе специальности, и, в частности, в детской неврологии. Необходимо отметить, что часто невозможно предусмотреть все возможные сочетания основной и сопутствующей патологии, а принимать решение приходится достаточно быстро. Значит, требуются не только определённый информационный запас, но и способности к размышлению, анализу, сопоставлению фактов, и на этой основе — способность к быстрому принятию правильных, этически и психологически грамотных решений.

К непреходящим этическим ценностям относятся сочувствие, забота, милосердие, право на жизнь. Следует заметить, что именно эти ценности являются определяющими для профессиональной врачебной морали. Однако назначение этики (как общей, так и профессиональной) состоит не только в том, чтобы обозначить основные ценности, но и связать их в определённое практическое руководство. Одной из важнейших задач этики является также объяснение и обоснование того, почему именно эти ценности получают статус основных, какова природа и причина их обязательности, в каком отношении к другим формам регулирования врачебной деятельности, в частности к медицинскому праву, они находятся. Независимо от того, где и когда работает врач, несмотря на существующие временные и пространственные границы между людьми и их культурно-национальные различия, основополагающие ценности милосердия и сохранения жизни больного принимаются всеми врачами.

Альберт Швейцер в своей «Этике сострадания» указывает на то, что чувство сопереживания, сострадания другому человеку — это глубокое экзистенциально окрашенное чувство, требующее особых духовных усилий от индивида: «Тот, кто пережил в себе боль мира, уже не будет счастлив простым человеческим счастьем. В часы досуга, отдыхая от забот, он не сможет до конца предаться безмятежной радости, ибо та боль, которую он пережил, всегда с ним. Страдания, свидетелем которых он некогда был, не покидают его. Он видит перед собой скорбные лица, он слышит стоны больных и они эхом отдаются в его душе, а тьма поглощает свет его радости». Однако, продолжает А. Швейцер: «Сопереживая чужой скорби, я развиваю в себе способность сопереживать и чужим радостям. Когда вы становитесь равнодушным к бедам ваших близких, вы теряете возможность разделить с ними их счастье. В мире мало счастья, но, сопереживая его вместе с другими и присовокупляя к нему добро, которое мы творим, мы обретаем то единственное счастье, делающее жизнь достойной того, чтобы жить» (Швейцер А., 1990).

Способность сопереживать, сострадать в профессиональной врачебной этике превращаются в моральную основу врачевания — в принцип «делай благо», справедливости, целостности, уязвимости, объединяющие такие нравственные начала личности, как самоотверженность, независимость, сострадание, милосердие, и потому максимально соответствующие и способствующие реализации исходной и конечной цели врачевания — исцелению человека. Этот аспект присутствует достаточно часто в клинике детской неврологии, когда врачу приходится иметь дело с тяжёлобольными детьми (врождённые аномалии развития мозга, детский церебральный паралич, различные формы эпилепсий и эпилептических синдромов, опухоли и т.д.).

Альберт Швейцер в своих работах пришёл к концепции благоговения перед жизнью: «В то же время человек, отныне ставший мыслящим, испытывает потребность относиться к любой воле к жизни с тем же благоговением, что и к своей собственной. Он ощущает другую жизнь как часть своей. Благом считает он сохранять жизнь, помогать ей; поднимать до высшего уровня жизнь, способную к развитию; злом — уничтожать жизнь, вредить ей, подавлять жизнь, способную к развитию. Это и есть главный принцип этики» (Швейцер А., 1990).

Благоговение перед жизнью, ее сохранение и защита является центром медицинской этики и практики. Благодаря своим успехам медицина перестаёт выполнять роль посредника между общей моралью и конкретными решениями человека и сама начинает выступать источником качественно новых отношений между людьми. А медицинская этика и врачебная мораль приобретают универсальный и наднациональный характер. По мнению американского философа Стефена Тулмина медицина «спасает жизнь этики», ибо врачебная деятельность сама по себе является нравственно ценной деятельностью. Врачебная этика направлена на то, чтобы правду и таинство общечеловеческой морали, заключенный в ней высший смысл перенести на врачебную деятельность и, возможно, на всю сферу взаимоотношений медицины и общества. Врачебная деятельность возвышается до уровня миссии, служения всему человечеству, а профессиональной деятельности врача придается новое измерение и новый статус «священного искусства», «священнодействия».

Врачебную мораль можно определить как систему обязательств, которую принимает и исполняет врач, оказывая помощь больному. Но каково отличие системы обязательств в профессиональной врачебной этике от других профессиональных этик?

Возникновение той или иной формы профессиональной морали определяется влиянием реальной практической деятельности. А различие форм практической деятельности определяет различие форм прикладного этического знания, в частности, и в медицине (этика в хирургии, этика в педиатрии, этика в детской неврологии). В настоящее время медицинская деятельность регламентируется двумя формами социального регулирования — профессиональной этикой и правом.

Принципиальное отличие правового регулирования от этического в профессиональной этике заключается в том, что правовое реализуется через «внешние» принудительные механизмы: законы, правительственные постановления и судебные решения. Человек поступает именно так, а не иначе, потому, что этого требуют инструкции и закон. В то время как этическое регулирование осуществляется на уровне индивидуального нравственного сознания, сознания профессиональной группы и общественного мнения.