Анализ источников финансирования учреждений здравоохранения в РФ

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2.2 Недостаточность  финансирования

Реформы в области  здравоохранения на всем протяжении истории современной России связаны  главным образом с решением задачи его ресурсного обеспечения. Эта  проблема является комплексной и  требует ответа на целый ряд вопросов, в частности где взять средства (источники финансирования), в каких объемах и как их наиболее рационально использовать.  
 
Впрочем, первый вопрос относится к разряду риторических. Казалось бы, на оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги (не говоря уже о средствах, поступающих от пациентов, минуя кассу учреждения). Однако если вспомнить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один.  
Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.  
Таким образом, на первый план выходит вопрос не о том, где взять финансовые ресурсы, а о том, в каком объеме и каким образом можно их получить. С учетом закона воспроизводства объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.  
К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину: это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений или непосредственно медицинскому персоналу, через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.  
Не вызывает сомнения тот факт, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения.  
Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.  
В качестве примера можно рассмотреть проблему возмещения затрат на оказание медицинской помощи неработающему населению. На сегодняшний день указанные средства по принципу общественной солидарности взимаются с налогоплательщиков в бюджет, из которого местная администрация, выступающая в роли страхователя неработающего населения, производит соответствующие платежи в территориальный фонд ОМС. В данной ситуации целесообразным (и предварительные расчеты это подтверждают) было бы увеличение страховых взносов, поступающих непосредственно в фонды ОМС, за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов и освобождением местных администраций от функций страхователя.  
Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.  
Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.  
Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.  
В решении описанной проблемы определенную роль может сыграть дифференциация тарифов при любом способе оплаты в зависимости от эффективности работы. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования. В основу такого распределения можно положить составляющие понятия «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения.  
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагаются два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом случае речь идет об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения.  
В целом же необходимы научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения, предоставление равных прав различным группам граждан, не допуская дальнейшего социального расслоения и какой-либо дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы и т.д., научный подход к экономике здоровья и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. 

2.2 Недостаточность  финансирования

Реформы в области  здравоохранения на всем протяжении истории современной России связаны  главным образом с решением задачи его ресурсного обеспечения. Эта  проблема является комплексной и  требует ответа на целый ряд вопросов, в частности где взять средства (источники финансирования), в каких объемах и как их наиболее рационально использовать.  
 
Впрочем, первый вопрос относится к разряду риторических. Казалось бы, на оказание медицинской помощи направляются средства, поступающие на расчетный счет медицинского учреждения по безналичному расчету из бюджета, Фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации, а также наличных средств, поступающих в кассу учреждения от пациентов за так называемые платные услуги (не говоря уже о средствах, поступающих от пациентов, минуя кассу учреждения). Однако если вспомнить, что и бюджеты различных уровней, и фонды медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного) формируются за счет соответствующих налогов и страховых взносов (или опять же целевых налогов), которые платит налогоплательщик (он же пациент), то источник в конечном итоге оказывается один.  
Администрации же различного уровня, выделяющие средства из бюджета, и страховщики, оплачивающие счета медицинских учреждений, получив у населения деньги, выполняют функции покупателей медицинских услуг – по сути, посредников, которым граждане поручили распорядиться переданными средствами, чтобы затем удовлетворить свои потребности в медицинской помощи.  
Таким образом, на первый план выходит вопрос не о том, где взять финансовые ресурсы, а о том, в каком объеме и каким образом можно их получить. С учетом закона воспроизводства объем финансирования системы здравоохранения должен обеспечить как минимум возмещение всех общественно необходимых затрат, связанных с оказанием медицинской помощи населению. В последнее время мы все чаще говорят о бюджетировании, ориентированном на результат. Под результатом, очевидно, следует понимать не только те или иные объемы медицинской помощи оказанной согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, но и состояние здоровья населения.  
К чему приводит недофинансирование здравоохранения в России? Стремление сохранить определенный уровень оказания медицинской помощи заставляет компенсировать имеющийся дефицит за счет пациентов. Хорошо известно, что расходы населения при обращении за медицинской помощью во многих регионах составляют значительную величину: это могут быть выплаты в адрес лечебно-профилактических учреждений или непосредственно медицинскому персоналу, через систему платных услуг или нелегально, как в виде денежной оплаты, так и через косвенные затраты (дополнительные расходы на питание, мягкий инвентарь, транспорт и др.), что способствует развитию теневой экономики в здравоохранении.  
Не вызывает сомнения тот факт, что ресурсное обеспечение и финансирование здравоохранения сегодня не удовлетворяют потребностей отрасли, а это приводит к снижению качества медицинской помощи, сокращению ее гарантированных объемов, увеличению числа платных медицинских услуг за счет уменьшения бесплатных и в конечном итоге влияет на показатели состояния здоровья населения.  
Следует сказать и о недостатках в распределении имеющихся средств. В основу реформирования экономической модели отечественного здравоохранения был заложен переход от преимущественно централизованной одноканальной системы финансирования к децентрализованной многоканальной. В результате значительно возросшее количество финансовых потоков привело к естественному уменьшению средств, доходящих до лечебно-профилактических учреждений, что объясняется затратами на содержание субъектов систем здравоохранения и медицинского страхования, потерями при многократном прохождении финансов через банковские структуры, а иногда и их нецелевым использованием. Следовательно, нужно не только увеличить объем ассигнований на здравоохранение, но и сократить количество финансовых потоков в этой системе.  
В качестве примера можно рассмотреть проблему возмещения затрат на оказание медицинской помощи неработающему населению. На сегодняшний день указанные средства по принципу общественной солидарности взимаются с налогоплательщиков в бюджет, из которого местная администрация, выступающая в роли страхователя неработающего населения, производит соответствующие платежи в территориальный фонд ОМС. В данной ситуации целесообразным (и предварительные расчеты это подтверждают) было бы увеличение страховых взносов, поступающих непосредственно в фонды ОМС, за счет включения в них расходов на оплату медицинской помощи неработающему населению с соответствующим сокращением налогов и освобождением местных администраций от функций страхователя.  
Принятая в рамках системы ОМС территориальная модель финансирования, когда средства аккумулируются в территориальных фондах, привела, по сути, к дискриминации населения в зависимости от места проживания. Финансовое обеспечение ПГГ на душу населения даже в рамках федеральных округов различается в 2,5 раза, не говоря уже об отдельных субъектах РФ, где этот показатель достигает 10–15 раз. Причем обусловлена такая разница отнюдь не страховым риском, то есть заболеваемостью населения и обращаемостью его за медицинской помощью, а экономическим положением той или иной территории и ее налогооблагаемой базой.  
Следует отметить и целый ряд специфических особенностей прохождения финансовых потоков на разных этапах системы. Так, объем средств, получаемых территориальными фондами обязательного медицинского страхования от страхователей, регламентирован единым для всей страны размером страхового взноса и зависит от экономического развития данного региона, количества зарегистрированных страхователей с определенным фондом заработной платы, а также их финансовой дисциплины – он не связан с состоянием здоровья населения, проживающего на данной территории, и его потребностью в медицинской помощи. В свою очередь, страховщики получают средства из фондов ОМС уже по подушевым нормативам, величина которых определена на каждой конкретной территории и обусловлена численностью населения и объемом средств, аккумулированных в территориальном фонде, с учетом количества застрахованных в данной страховой медицинской организации. Финансирование же медицинских учреждений осуществляется, как правило, по тарифам за медицинские услуги и в значительной степени отражает реализованный спрос населения на медицинскую помощь, что практически не учитывается при финансовом обеспечении территориальных программ ОМС.  
Для обеспечения устойчивого функционирования всей системы и более рационального расходования весьма ограниченных ресурсов здравоохранения требуется очень четкое взаимодействия, особенно финансовое, между всеми субъектами системы ОМС. Сложившееся положение усугубляется и существующим способом оплаты медицинских услуг в системе ОМС, при котором объем средств, получаемых лечебно-профилактическим учреждением, зависит от количества оказанных услуг и тарифа на них. Очевидно, что, будучи заинтересованными в повышении дохода, лечебно-профилактические учреждения, не имеющие возможности повлиять на величину тарифа, вынуждены увеличивать количество услуг, поскольку финансирование осуществляется по принципу «деньги следуют за пациентом». В результате складывается парадоксальная ситуация, когда в условиях ограниченных ресурсов стимулируется затратный тип функционирования отрасли, а сохранение и укрепление здоровья населения становится для медицинских учреждений экономически невыгодным, не говоря уже о повышении качества и эффективности оказываемой медицинской помощи.  
В решении описанной проблемы определенную роль может сыграть дифференциация тарифов при любом способе оплаты в зависимости от эффективности работы. Однако такой подход требует изменения существующей правовой базы и создания действенной системы оценки качества медицинской помощи на территории с четким распределением полномочий между медицинскими учреждениями, органами здравоохранения, различными субъектами медицинского страхования. В основу такого распределения можно положить составляющие понятия «качество медицинской помощи»: качество структуры (материально-техническая база), качество процесса (медицинские технологии) и качество результата (исход лечения), а также непосредственно те задачи и функции, которые стоят перед каждым субъектом здравоохранения.  
Существует точка зрения, согласно которой, наряду с бюджетным финансированием и системой ОМС, необходимо непосредственное долевое участие пациента в оплате медицинской помощи: это приведет к сочетанию принципов общественной солидарности и личной ответственности населения за сохранение своего здоровья. Здесь предлагаются два варианта: медицинские накопительные счета или платежи населения. В первом случае речь идет об именных банковских счетах, средства с которых могут использоваться для оплаты медицинской помощи, во втором – о непосредственной оплате определенной доли от стоимости лечения при обращении в лечебно-профилактическое учреждение. Однако вопрос об участии пациентов в оплате медицинской помощи требует не только определения размера такой доплаты и ее способа, но и соответствующего правового обеспечения, включая введение льгот для социально незащищенных категорий населения.  
В целом же необходимы научное обоснование объемов ресурсного обеспечения и прежде всего финансирования оказания медицинской помощи исходя из потребностей в ней всего населения, предоставление равных прав различным группам граждан, не допуская дальнейшего социального расслоения и какой-либо дискриминации в зависимости от занятости, возраста, характера заболевания, места жительства или работы и т.д., научный подход к экономике здоровья и повышение эффективности использования имеющихся ресурсов. 

 

 

2.2 Проблема недостаточной доступности медицинских услуг для населения

 

Обеспечение качества и доступности  медицинской помощи - одна из наиболее важных и наиболее сложно решаемых проблем здравоохранения. По определению Всемирной организации здравоохранения, "гарантией качества медицинской помощи является обеспечение каждому больному того комплекса диагностической и терапевтической помощи, который привел бы к оптимальным для здоровья этого пациента результатам в соответствии с уровнем медицинской науки". Исходя из этого, основным стратегическим направлением повышения качества медицинской помощи является обеспечение всех необходимых условий с целью удовлетворения потребностей населения РФ в качественном медицинском обслуживании на всех его этапах - от амбулаторно-поликлинического звена до специализированной помощи.

Доступность медицинской  помощи законодательно рассматривается  как один из основных принципов охраны здоровья населения РФ. При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность обратиться в медицинское учреждение, а своевременное получение помощи, адекватной потребности и обеспечивающей наилучшие результаты для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета и тем более становиться причиной отказа от лечения.

Доступность медицинской  помощи определяется:

• сбалансированностью необходимых  населению объемов медицинской  помощи с возможностями государства, медицинскими и финансовыми ресурсами  страны;

• наличием и уровнем  квалификации медицинских кадров;

• наличием на территориях  необходимых медицинских технологий;

• возможностью свободного выбора пациентом лечащего врача  и медицинской организации;

• имеющимися транспортными  возможностями;

• уровнем общественного  образования по проблемам сохранения

и укрепления здоровья, профилактики заболеваний.

Общественное мнение как  инструмент обратной связи, наряду с  анализом статистических показателей, дает возможность выявлять достижения и недостатки функционирования системы  оказания медицинской помощи населению для своевременного принятия необходимых управленческих решений.

Материал исследования

Исследование проводилось  в 7 федеральных округах, 83 субъектах  РФ. На каждой территории было роздано  не менее 400 анкет, что свидетельствует  о репрезентативности собранного материала. Опрос был ориентирован на изучение мнений и оценок, во-первых, более  частых пользователей услуг здравоохранения (пациенты различных типов ЛПУ), во-вторых, ч представителей различных возрастных и социальных групп городского и сельского населения каждой конкретной территории; использовалась s бесповторная случайная выборка.

Статистический инструментарий (анкеты), разработанный для проведения исследования, включал в себя различные  блоки вопросов, касающихся, в частности:

· доступности медицинской  помощи для населения;

· качества ее оказания на конкретной территории;

· удовлетворенности результатами;

· информированности потребителей медицинских услуг по различным  вопросам и др.

Для обработки и анализа  собранного материала создано специальное, соответствующее цели и задачам  исследования программное обеспечение, позволяющее формировать базы данных и проводить анализ полученной информации отдельно по каждому субъекту РФ, группировать ее по 7 федеральным округам и получать данные по Российской Федерации в целом.

В анкетировании приняли  участие 39 141 гражданин РФ (в среднем 44,4% мужчин и 55,6% женщин).

Основную долю респондентов составили лица в возрасте от 18 до 64 лет (86,5% по России в целом), причем большинство из них (56,8%) - в возрасте от 40 до 64 лет, на долю возрастной группы 18-39 лет пришлось 29,7% опрошенных.

По социальному статусу  респонденты распределились следующим  образом: большинство (37,8%) составили  рабочие и служащие государственных предприятий; 23,5% - работники негосударственного сектора. Приблизительно 4,0% в структуре опрошенных приходится на студентов и учащихся, четвертая часть - неработающие (15,7%) и работающие (9,6%) пенсионеры.

Основную долю респондентов составили лица с высшим и средним  специальным образованием (в целом по России соответственно 34,5 и 35,7%), 16,0% - граждане, имеющие среднее образование, другие категории населения - 13,8%.

Большинство респондентов (около 50,0%) на всех территориях оценили свое материальное положение как среднее, приблизительно четверть граждан считают, что их материальная обеспеченность ниже среднего уровня, около 10,0% опрошенных указали на низкий достаток, приблизительно 5,0% респондентов - лица с уровнем дохода выше среднего, и только 1,0% населения отнесли себя к группе с высоким уровнем материального обеспечения.

Таким образом, в настоящем  комплексном социологическом исследовании приняли участие представители различных социальных и возрастно-половых групп населения РФ.

Результаты исследования

Собственная оценка состояния  здоровья

Большинство респондентов (около 61,0¹) на всех территориях оценили свое состояние здоровья как удовлетворительное, приблизительно 19,0 -как хорошее, около 12,0 - как плохое, около 8,0 затруднились дать ответ на этот вопрос.

' Здесь и далее показатель  приводится из расчета на 100 опрошенных.

Обращаемость за медицинской  помощью

В ходе проведения исследования было выявлено, что на вопрос: "Куда Вы обращались за медицинской помощью  в течение года?" почти 73,0 респондентов ответили:"В поликлинику по месту жительства". Больше трети (37,9) были госпитализированы в различные типы ЛПУ, а 23,4 респондента обращались в скорую медицинскую помощь.

В платные медицинские  учреждения обращались 17,8 респондентов. Однако этот показатель сильно колеблется в различных регионах. Наряду с 12 областями, где он составляет менее 10,0, есть субъекты с очень высокими показателями, а именно Санкт-Петербург (52,3), Ленинградская область (36,0).

Также было выявлено, что  не все респонденты обращались за медицинской помощью в ЛПУ, 7,2 лечились сами и у 6,3 не было такой необходимости.

Негативные явления в  медицинском обслуживании

Как показало исследование, сегодня наибольшую тревогу у  населения вызывают высокая стоимость  лекарств, недостаточное количество хорошо оснащенных поликлиник, больниц  и станций скорой медицинской  помощи, увеличение объема платных  услуг. Каждый пятый респондент отметил  снижение качества медицинского облуживания и невнимательное отношение медицинского персонала в лечебных учреждениях. Среди других негативных явлений 15,5 опрошенных отметили отсутствие правовой защиты пациента и 13,2 - недостаточно высокую квалификацию медицинского персонала. К территориям, где выявлено наибольшее число перечисленных факторов, относятся Московская, Томская, Иркутская области, г. Санкт-Петербург.

Причины обращения за платной  медицинской помощью

Среди респондентов, получавших медицинскую помощь в коммерческих ЛПУ или платные медицинские  услуги в государственных ЛПУ, 30,0 считают, что качество лечения за плату не отличается от получаемого бесплатно.

Основные мотивы обращения  населения за платной медицинской  помощью в государственные или коммерческие ЛПУ следующие: уверенность в получении медицинской помощи высокого качества, возможность лечиться и обследоваться в хорошо оснащенных ЛПУ, возможность восполнить недостаток медицинской помощи, получаемой в районной поликлинике; далее следуют более совершенная организация работы (отсутствие очередей и т. д.), внимательное отношение медицинского персонала, низкий уровень оснащенности районной поликлиники, высокое качество оказания медицинской помощи за плату, более широкий спектр медицинских услуг, высокий профессионализм врачей. Менее 4,0 опрошенных выделяют такие факторы, как отказ в выдаче направления в специализированные учреждения и дальность нахождения районной поликлиники.

Несмотря на выявленную в  ходе опроса неудовлетворенность респондентов по целому ряду позиций относительно организации лечебно-диагностического процесса, его качества и доступности, практически никто из них (96,0 в среднем по РФ) не обращался в страховую медицинскую организацию, выдавшую страховой полис, с жалобой на неудовлетворительное оказание медицинских услуг.

Удовлетворенность лекарственным  обеспечением