Анализ источников финансирования учреждений здравоохранения в РФ

Полученные результаты свидетельствуют, что в современных условиях особого  внимания заслуживает решение проблемы лекарственного обеспечения ЛПУ и бригад скорой медицинской помощи. В целом по РФ ситуация по данному вопросу выглядит напряженно, а в некоторых регионах и угрожающе. Только в платных ЛПУ уровнем оснащенности медикаментами довольны 66,7 респондентов.

Среди удовлетворенных оснащением бригад скорой помощи и больничных учреждений - чуть более 40,0 по России в целом, обеспеченностью поликлиник удовлетворены всего лишь 36,7 опрошенных.

Продолжая тему обеспечения  медикаментами, отметим ответы респондентов на вопрос о приобретении лекарств, назначенных врачом. Выявлено, что только каждый второй опрошенный приобретал лекарственные средства, которые ему назначил врач. Основными причинами отказа в приобретении лекарств явились: их дороговизна (30,3 опрошенных), отсутствие в аптеке (10,5), несогласие с предписанием врача (5,6).

Анализ взаимоотношений "врач - пациент"

Среди видов профилактических рекомендаций по укреплению здоровья были выделены таковые по диетическому питанию (48,0 опрошенных), режиму труда и отдыха (42,4), физическим нагрузкам и закаливанию (36,8), причем по отдельным субъектам РФ наблюдается достаточно значимый разброс мнений респондентов.

Большинство опрошенных граждан  РФ (52,0) считают, что для того чтобы все недостатки в организации и оказании медицинских услуг были сведены к минимуму или устранены, следует обращаться к главному врачу конкретного ЛПУ.

Остальные считают, что нужно  обращаться:

• во все существующие инстанции, имеющие непосредственное отношение к здравоохранению (24,0);

• органы управления здравоохранением (15,7);

• страховые медицинские  организации (11,4);

• Росздравнадзор (9,4);

• судебные органы (7,7);

• территориальный фонд ОМС (5,2).

Не знают, куда следует  обращаться в таких случаях, 14,6 опрошенных граждан.

Выводы

Результаты проведенного Росздравнадзором Всероссийского социологического исследования позволили выявить "слабые точки" в организации медицинской помощи на территории РФ.

Высокая стоимость лекарственных  средств, недостаточная оснащенность медицинских организаций и увеличение объема платной медицинской помощи являются основными негативными явлениями в медицинском обслуживании населения, что определяет приоритетность решения проблем, связанных с финансовым обеспечением территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в регионах. При этом восприятие увеличения объема платной помощи как негативной тенденции со стороны респондентов обусловлено прежде всего их предпочтением лечиться бесплатно, т. е. в рамках гарантированных государством объемов медицинской помощи.

По результатам анкетирования  Росздравнадзором определен уровень информированности населения об условиях оказания медицинской помощи (организационных, кадровых, финансовых и др.), значение которого в среднем по России ниже уровня доступности медицинской помощи. Он составил менее 2/3 (или 28,9 балла) от целевого значения - 45 баллов.

Основными недостатками в  работе органов исполнительной власти субъектов РФ, органов местного самоуправления округа, медицинских организаций и участников системы ОМС по информированию пациентов являются следующие: недоведение в полном объеме информации о медицинском страховании (как обязательном, так и добровольном) и перечне видов бесплатной медицинской помощи, недостаточная работа с обращениями граждан непосредственно в медицинской организации.

Реализация комплекса  мероприятий, направленных на повышение  информированности пациентов об условиях оказания медицинской помощи, необходима со стороны руководителей органов исполнительной власти следующих субъектов РФ: республик Дагестан и Тыва, Камчатского и Приморского краев, Калининградской, Ленинградской, Магаданской, Московской, Псковской и Сахалинской областей, а также городов Москва и Санкт-Петербург, Чукотского автономного округа и Еврейской автономной области.

Показатель уровня удовлетворенности  населения качеством медицинской помощи в Российской Федерации ниже целевого значения на 29% и составил 32,0 балла.

Общественное мнение как  элемент обратной связи позволяет  выявлять недостатки функционирования системы оказания медицинской помощи населению. Результаты Всероссийского социологического исследования свидетельствуют о неполной удовлетворенности населения РФ доступностью медицинской помощи и недостаточном обеспечении органами исполнительной власти РФ и субъектов РФ условий для реализации гражданами законных прав на информацию о медицинских услугах, а также на выбор врача и ЛПУ, что ограничивает конституционные права россиян на охрану здоровья и медицинскую помощь.

Социально значимые объекты

В конце 2011 г. на смену Основам  пришел Федеральный закон "Об основах  охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее — Закон об основах). В нем исследуемые нами категории претерпели некоторые  изменения.  
 
Так, ст. 43 нового закона называется "Медицинская помощь гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями, и гражданам, страдающим заболеваниями, представляющими опасность для окружающих". Объединение двух категорий в названии одной статьи свидетельствует о сближении понятий "социально значимые" и "представляющие опасность для окружающих", формировании единого (или близкого) правового режима оказания медицинской помощи, наделении пациентов, страдающих такими заболеваниями, схожим или идентичным правовым статусом. Этот же вывод следует из анализа содержания ст. 43 Закона об основах, которая не разграничивает категории "социально значимые заболевания" и "заболевания, представляющие опасность для окружающих".  
 
Обратим внимание на другие нормы нового закона, где упоминается об оказании медицинской помощи гражданам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих.  
 
В силу п. 14 ч. 1 ст. 16 Закона об основах обеспечение мер социальной поддержки в части оказания медицинской помощи лицам, страдающим социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, относится к полномочиям органов государственной власти субъектов РФ в области охраны здоровья граждан. Информирование населения муниципального образования, в том числе через средства массовой информации, о распространенности социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, на территории муниципального образования является компетенцией органов местного самоуправления (п. 3 ст. 17). 

Приказом Минздравсоцразвития от 07.10.2011 №1154н утверждено распределение субсидий, предоставленных в 2011 году из федерального бюджета, бюджетам субъектов РФ, на софинансирование мероприятий региональных программ, реализуемых за счет средств бюджета субъекта РФ,  в рамках федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2012 г.)», в целях финансового обеспечения расходов на совершенствования оказания специализированной медицинской помощи:

-при заболеваниях сахарным диабетом;

-при заболеваниях туберкулезом;

-при онкологических заболеваниях;

-при заболеваниях инфекциями, передаваемые половым путем;

-при заболеваниях психическими  расстройствами;

-при заболеваниях артериальной  гипертонией;

-при заболеваниях ВИЧ-инфекцией;

-при заболеваниях вирусным  гепатитом;

Из сравнительного анализа  действовавших многие годы Основ  и вновь принятого Закона об основах  можно сделать вывод о том, что за восемнадцать лет законодательные  нормы, касающиеся социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих, серьезно не изменились. Этому есть два объяснения — либо нормы эффективны и механизм оказания медицинской помощи при  таких заболеваниях отработан, либо этим вопросам попросту не уделяется  должного внимания. Полагаем, что в  нашем случае правильно второе.  
 
В новом законе не содержится четких определений понятий социально значимых заболеваний и заболеваний, представляющих опасность для окружающих. Отсутствие легальных определений в тексте специального закона возможно и допустимо, если термины устоявшиеся, ими пользуется профессиональное сообщество и они не вызывают каких-либо сложностей у правоприменителя. Однако, как показывает анализ словарей, учебных пособий, научных публикаций, авторы по-разному трактуют данные категории. Встречаются попытки как расширительного, так и ограничительного толкования. Единственным практическим ориентиром для медиков и правоприменителей служит действующее постановление Правительства РФ от 01.12.2004 № 715 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний и перечня заболеваний, представляющих опасность для окружающих", поскольку новый закон также ссылается на перечни. Однако вопрос о критериях формирования перечней остается открытым, что позволяет произвольно менять состав нозологий в нем. 

Основной признак и  одновременно ключевая проблема социально  значимых болезней — способность  к широкому распространению (массовость). У больных, страдающих заболеваниями  этой группы, как отмечалось в Концепции  Федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с социально значимыми  заболеваниями (2007—2011 годы)" (утв. распоряжением  Правительства РФ от11.12.2006 № 1706-р), потребность  в медицинской помощи возрастает по мере ухудшения их состояния и возникновения осложнений. Лечение таких больных требует привлечения дополнительных средств и укрепления материально-технической базы учреждений здравоохранения.  
 
В отсутствие адекватных государственных мер (организационных, технических, финансовых, медико-профилактических, лечебных и др.) растет уровень заболеваемости, инвалидизации и смертности от определенных болезней, снижается продолжительность жизни населения, огромные средства затрачиваются на стабилизацию ситуации с заболеваемостью и устранение негативных социальных и макроэкономических последствий. Неслучайно в ч. 2 ст. 43 Закона об основах сказано, что перечень социально значимых заболеваний и перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих, утверждается Правительством РФ исходя из высокого уровня первичной инвалидности и смертности населения, снижения продолжительности жизни заболевших.  
 
Социальная значимость заболеваний может снижаться при целенаправленном и эффективном воздействии на основные факторы, вызывающие и поддерживающие эти заболевания. В этой ситуации было бы логичным создание правовых механизмов, гарантирующих необходимое медицинское и лекарственное обеспечение больных отдельными социально значимыми заболеваниями. Предполагается, что дополнительный к основному (речь идет об оказании медицинской помощи на общих основаниях) механизм позволит желающим и заботящимся о своем здоровье гражданам (льготы для больных) сохранить трудоспособность, приемлемый уровень качества жизни.  
 
В то же время социально значимые заболевания по ряду признаков едва ли могут быть сравнимы с болезнями, представляющими опасность для окружающих. 

Неинфекционные  заболевания  
 
Помимо некоторых инфекционных заболеваний, представляющих угрозу для населения, следует обратить внимание на отдельные психические расстройства, которые при отсутствии адекватных мер воздействия со стороны специалистов могут представлять опасность для окружающих. Глава 15 Уголовного кодекса РФ предусматривает для таких лиц следующие принудительные меры медицинского характера:  
— амбулаторное принудительное наблюдение и лечение у психиатра;  
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре общего типа;  
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа;  
— принудительное лечение в психиатрическом стационаре специализированного типа с интенсивным наблюдением.  
 
Целями применения принудительных мер медицинского характера служат излечение лиц, которые страдают психическими расстройствами, представляющими опасность для окружающих, или улучшение их психического состояния, а также предупреждение совершения ими новых преступлений. В соответствии с ч. 1 ст. 97 Уголовного кодекса РФ (далее — УК РФ) принудительные меры медицинского характера могут быть назначены судом лицам:  
— совершившим деяния, предусмотренные статьями Особенной части кодекса, в состоянии невменяемости;  
— у которых после совершения преступления наступило психическое расстройство, делающее невозможным назначение или исполнение наказания;— совершившим преступление и страдающим психическими расстройствами, не исключающими вменяемости.  
 
Основы правового регулирования  
 
Несколько слов в связи с анализом исследуемых категорий следует сказать о способах, типах и методах правового регулирования. Именно через них раскрывается содержание правового регулирования отдельной группы правоотношений (определение прав и обязанностей субъектов, порядка оказания помощи и др.).  
 
Способы правового регулирования определяют как систему действий, применяемых при осуществлении юридического воздействия на общественные отношения (деятельность их участников) . Принято выделять три способа правового регулирования — дозволение, обязывание и запрещение.  
 
Дозволение представляет собой предоставление права на совершение лицом активных действий. Так, согласно ч. 1 ст. 18 Закона об основах, каждый имеет право на охрану здоровья. Дозволение в целом характерно для большинства правоотношений, возникающих по поводу оказания медицинской помощи, медицинских услуг. Как правило, здесь действуют общие нормы. 

Социально значимые болезни  и тем более болезни, представляющие опасность для окружающих, затрагивают  общественные интересы. Здесь возможен конфликт между частными интересами, реализацией воли отдельных лиц (лечиться либо нет) и интересами общества.  
 
Наконец, государственные интересы — это интересы, носителем которых является государство. Выразителями этих интересов выступают компетентные государственные и иные уполномоченные органы.  
 
Во всем цивилизованном мире признается абсолютная ценность прав человека, подчинение государства и общества интересам граждан. Этот принцип нашел закрепление и в Конституции России (ст. 2, 17), что предполагает ориентацию всех государственных органов на обеспечение, охрану и защиту прав человека, а общества — на осуществление контроля над тем, как эти права соблюдаются.  
 
Согласно Конституции России права и свободы человека и гражданина могут быть ограничены только федеральным законом и лишь в той мере, в которой это необходимо в целях защиты основ конституционного строя, нравственности, здоровья, прав и законных интересов других лиц, обеспечения обороны страны и безопасности государства. Перечень оснований для ограничения гражданских прав, установленный в п. 3 ст. 55 Конституции РФ, является исчерпывающим. Они же продублированы в п. 2 ст. 1 ГК РФ. Особенности правового статуса граждан в период действия военного или чрезвычайного положения определены  
 
Заключение  
 
Подводя итог сказанному, отметим наиболее важные моменты:  
— социально значимые заболевания и заболевания, представляющие опасность для окружающих, не являются четко определенными категориями в теории и действующем законодательстве;  
— анализ доктрины и законодательства позволяет выявить ряд критериев, благодаря которым между социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, прослеживаются как общие черты, так и существенные отличия;  
— наличие существенных отличий между социально значимыми заболеваниями и заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, предполагает разграничение данных категорий в законодательстве с целью создания оптимальных правовых режимов оказания медицинской помощи лицам, страдающим этими заболеваниями, а также уточнения правового статуса больных, страдающих социально значимыми заболеваниями, и носителей заболеваний, опасных для окружающих. 

3.1 Пути совершенствования системы финансирования здравоохранения России

Конкурентоспособность экономики  России во многом зависит от качества жизни населения, которое обеспечивается, в том числе, системой здравоохранения. Финансирование здравоохранения РФ сейчас реформируется, как и во многих странах мира. Изменяется механизм финансового обеспечения бюджетных  учреждений, которые с 1 января 2011 г. перевелись со сметного финансирования на субсидии в рамках выполнения государственного задания. Поэтому особенно актуальным в настоящее время становится вопрос о путях совершенствования  системы финансирования лечебных учреждений. 
Обеспечение эффективности и качества медицинской помощи всему населению страны определяется тем, каким образом осуществляется закупка медицинских услуг. Этот процесс означает перевод собранных средств медицинским организациям, обслуживающим население. Процесс закупки услуг может влиять также на равенство доступа к медицинской помощи и эффективность управления, а, кроме того, оказать существенное воздействие на способность сдерживать расходы и финансовую устойчивость. Совершенствование системы финансирования лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) связано с вопросами структуры рынка и механизмов закупки услуг. 
Там, где здравоохранение финансируется главным образом из взносов социального страхования, связь между покупателями медицинских услуг (медицинскими страховыми фондами) и поставщиками услуг традиционно опирается на систему контрактов. В тех странах ЕС, где здравоохранение финансируется главным образом из налогов, закупкой медицинских услуг обычно занимаются региональные или местные органы здравоохранения либо специальные организации, такие как Фонды первичной медицинской помощи (ФПМП) в Англии. В Англии, Италии, Португалии, а также в некоторых областях Испании и Швеции введен принцип разделения финансирования медицинской помощи и ее предоставления. В США система предварительной оплаты в здравоохранении была направлена на перемещение политики контроля над затратами от сдерживания спроса (путем применения франшиз или уровня сострахования) к разделению издержек между покупателем и поставщиком медицинских услуг на стороне предложения. Цель ее введения состояла в создании для монопольных поставщиков медицинских услуг стимулов для снижения издержек (и/или увеличения активности).

Любая система финансирования здравоохранения выполняет ряд  определенных функций: формирование средств, их объединение, покупка и финансовое обеспечения предоставления услуг. Анализ каждой из них позволяет конструктивно  обсуждать, какая система финансирования здравоохранения строится в России. С точки зрения формирования денежных средств для здравоохранения, за последние 20 лет очевидно движение в сторону государственно-частной системы. Доля государственных средств среди всех расходов на здравоохранение сократилась с 90% в 1994 г. до 64% в 2010 г. 
В РФ доминирующим источником сейчас является Фонд обязательного медицинского страхования (ФОМС). Но с 2011 г. началась его реорганизация на основе Федерального Закона № 83 «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений» от 8 мая 2010 г. Предполагается изменение правового положения бюджетных учреждений. Всего на модернизацию здравоохранения в 2011-2012 годах  затрачено 460 млрд. рублей. Первоначально планировалось, что основной поток денежных средств пойдет по трем направлениям: на ремонт учреждений здравоохранения, на их информатизацию и на совершенствование стандартов медицинской помощи. А за счет выполнения стандартов автоматически будет расти и заработная плата врачей - примерно на 50% . 
Планируется получить средства на модернизацию здравоохранения к концу  2012 году за счет увеличения страхового взноса с 3,1% до 5,1% за работающее население в ФОМС. При этом за неработающее население платежи в систему обязательного медицинского страхования будут по-прежнему начисляться из бюджета региона, по новому закону об ОМС установлен минимальный размер платежа за неработающее население. Если раньше субъекты платили за неработающее население по-разному, то теперь должна обеспечиваться равнодоступность медицинской помощи.  
Однако стремление  выровнять финансовое обеспечение регионов чревато новыми рисками. Например, тем, что регионы-доноры при распределении средств получат намного меньше, чем ими было отдано в систему ОМС. Тогда им придется либо создавать параллельную систему финансирования медучреждений, чтобы добавлять из бюджета недостающие медучреждениям средства, восполнять финансовый пробел не за счет внутренних резервов, а переложив эту задачу на население, которое начнет платить за услуги медперсонала. С другой стороны, дотационные субъекты РФ, получившие дополнительные средства, могут «поплатиться» искусственным упрощением работ медучреждений с последующим «откомандированием» сложных больных в другие регионы, где оплата их лечения обойдется дороже.