Экономические методы государственного регулирования рынка медицинских услуг

С целью регулирования рынка медицинских услуг государство определяет основные принципы организации обязательного медицинского страхования, устанавливает тарифы взносов, круг страхователей и создает специальные государственные фонды для аккумуляции взносов на обязательное медицинское страхование. Обеспечение равных возможностей бесплатного получения медицинской помощи соответствующего объема и качества на всей территории Российской Федерации за счет улучшения финансового обеспечения территориальных программ обязательного медицинского страхования в регионах реализуется через положения закона, направленные на увеличение финансовой устойчивости системы ОМС. Законодательно установлены требования к размеру страховых взносов, ответственность за своевременность и полноту их уплаты⁹.

С 1 января 2011 года вступил  в силу Федеральный закон от 29.11.2010 №326-Ф3 «Об обязательном медицинском  страховании в Российской Федерации», который ставит интересы застрахованных в центр системы ОМС, усиливает механизмы финансовой устойчивости ОМС и обеспечения прав застрахованных на бесплатное оказание медицинской помощи.

По данным форм ведомственного статистического наблюдения на 1 января 2011 года в Российской Федерации в системе обязательного медицинского страхования работало по договорам 8139 медицинских учреждений, в которые поступило средств ОМС: всего - 224396,0 млн. рублей, в том числе из территориального фонда - 26367,8 млн. рублей (рис. 2.1.1).

С целью регулирования рынка медицинских услуг Федеральным фондом ОМС оказана в виде субвенций финансовая помощь 83 субъектам Российской Федерации на общую сумму более 900 миллионов рублей. Кроме того, учитывая особую сложность и уникальность учреждений здравоохранения федерального уровня, им была выделена помощь на сумму свыше 107 млн. руб.

Рис. 2.1.1. Структура системы ОМС в 2010 году

В целях создания условий  для выравнивания финансового обеспечения  базовой программы обязательного  медицинского страхования в субъектах Российской Федерации предусматривается аккумулирование всего объема средств ОМС по тарифу 5,1% в Федеральном фонде ОМС с 2012 года. Для отдельных категорий плательщиков страховых взносов предусмотрены пониженные тарифы (сельскохозяйственные товаропроизводители; организации, применяющие единый сельскохозяйственный налог, осуществляющие выплаты инвалидам, осуществляющие деятельность в области информационных технологий и др.).

Объем дотаций Федерального фонда ОМС на 2010 год составил 86,2 млрд. руб., которые в полном объеме предоставлены территориальным фондам ОМС, в том числе направлено средств нормированного страхового запаса в объеме 488,3 млн. руб. Объем страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения и налоговых доходов (с учетом недоимки, пени и штрафов по взносам в территориальные фонды ОМС) в целом по Российской Федерации составил 183,2 млрд. рублей. Объем взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения (с учетом недоимки) в 2010 году составил 213,9 млрд. рублей (рис. 2.1.2).

Рис. 2.1.2. Структура доходов территориальных программ обязательного медицинского страхования в 2010 году, млрд. руб.

К экономическим методам государственного регулирования рынка медицинских услуг, призванным обеспечить стимулирующую и ограничительную функции государственного регулирования рынка медицинских услуг с помощью налогово-кредитных инструментов регулирования, относится то, что с 1 января 2009 г вступило в силу законодательное положение, которое предусматривает налоговые льготы для работодателей, приобретающие для своих сотрудников полисы ДМС. Предприятие получает льготы по уплате следующих налогов:

• Налог на прибыль: налоговый Кодекс РФ дает возможность отнести выплаты по договорам ДМС на расходы на оплату труда, не превышающим 6% от годового фонда оплаты труда.
• Социальные выплаты: выплаты по договору обязательного медицинского страхования, заключенному на срок не менее одного года, не облагаются социальными взносами.
• Налог на доходы физических лиц: не взимается с премий, уплаченных по полисам ДМС.

В период кризиса из секторов коммерческой медицины сильнее всех пострадало добровольное медицинское  страхование. Объем ДМС сократился и в натуральном, и в стоимостном  выражении. В 2009 г натуральный объем  ДМС сократился на 9%. Сокращение ДМС не стало критическим благодаря принятым Правительством РФ мерам. Вступившие в силу с 1 января 2009 года изменения в Налоговый кодекс вдвое увеличили необлагаемый налогами норматив отчислений предприятий на ДМС своих работников – с 3% до 6% от фонда оплаты труда. В 2010 г численность оказанных услуг ДМС выросла на 6% и достигла 145 млн. услуг. В ближайшие годы у сектора ДМС есть хорошие перспективы роста – порядка 4-5% в год в натуральном выражении.

Несмотря на фундаментальные  изменения в здравоохранении медицинские услуги по-прежнему недостаточно финансируются, в результате чего сужается доступ населения к эффективным методам обследования и лечения. Несоответствующая нормативам финансирования программа государственных гарантий не в состоянии обеспечить минимальный набор необходимых медицинских услуг надлежащего качества в связи, с чем происходит увеличение сегмента платного здравоохранения в России, который за период с 1995-2011 гг. вырос в 24,7 раза и составил 195,6 млрд. р.

Таким образом, экономические методы государственного регулирования рынка медицинских услуг призваны обеспечить стимулирующую и ограничительную функции государственного регулирования рынка медицинских услуг с помощью налогово-кредитных, финансовых и страховых инструментов регулирования.

2.2. Анализ организации закупок и поставок медицинского оборудования через централизованные торги в государственные и муниципальные медицинские учреждения

Размещение заказов  на приобретение оборудования проводилось  в соответствии с нормами Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ «О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд».

При подготовке конкурсной документации проводилось предварительное  маркетинговое исследование для установления начальной максимальной цены на медицинское оборудование путем получения предложений от дистрибьюторов, анализа интернет-ресурсов, данных по ранее проведенным торгам и закупкам, в том числе в других регионах Российской Федерации, а также предполагаемого бюджета на закупку данного оборудования.

При Министерстве здравоохранения  РТ был создан экспертный совет по анализу имеющихся на рынке предложений  с их гласным обсуждением. Технические  задания на закупку медицинского оборудования разрабатываются с учетом поставленных клинических задач, основных технических параметров оборудования, определяющих их функциональные и эксплутационные возможности.

Формирование лотов  осуществляется по принципу «одно наименование - один лот», не допускается включение в состав одного лота технологически и функционально не связанного оборудования. Цена контракта включает в себя стоимость товаров, упаковки, маркировки, расходы на ввод в эксплуатацию, лицензионные сборы, регистрацию, декларирование, а также расходы на перевозку, такелажные работы, страхование, уплату таможенных пошлин, налоги и другие обязательные платежи.

Совместно с ГУП «Агентство по государственному заказу, инвестиционной деятельности и межрегиональным  связям Республики Татарстан» Министерством  разрабатывается информационный ресурс «Здравоохранение» на сайте электронного товарно-информационного сообщества Республики Татарстан. Министерство, установив основные технические характеристики, бюджет закупки, условия оплаты и поставки, будет принимать ценовые предложения всех заинтересованных лиц. Указанная процедура предполагает выбор оптимального предложения. Кроме этого, на ресурсе будет размещаться информация о ценах на товары медицинского назначения по итогам уже состоявшихся торгов, а потенциальные заказчики при наличии потребности в аналогичных товарах смогут обращаться к данному информационному ресурсу для формирования начальной цены торгов.

Техническое задание  конкурсной документации по видам оборудования имеет подробное описание, предъявляются  технические, функциональные и качественные характеристики к оборудованию, предусмотрена не только поставка, но и ввод в эксплуатацию медицинской техники, обучение персонала заказчика работе на аппаратах, поставка в комплекте со всеми необходимыми монтажными материалами, техническое обслуживание и бесплатный ремонт оборудования в гарантийный период.

В большинстве торгов на закупку оборудования принимали  участие от 2 до 6 поставщиков и  лишь в отдельных случаях закупки  рентген- и ультразвукового оборудования производились у единственного поставщика. Например, в аукционе в электронной форме на поставку универсальной цветной цифровой ультразвуковой системы принимали участие:

• ООО ПФ «Ренакс»;
• ООО «Рокада-Мед-1»;
• МУП «Медснаб»;
• ООО «Фирма «Мединап»;
• ЗАО «Дина-Медика Казань»;
• ООО «Формед-К».

В аукционе на поставку лабораторных анализаторов принимали участие  ОАО «Закамское торгово-сервисное  объединение «Медтехника», МУП «Медснаб», ООО «Медтехника - НЧ».

Данные примеры позволяют  сделать вывод, что параметры  технического задания в конкурсной документации на закупку оборудования позволяют обеспечить конкуренцию среди производителей и поставщиков. Также в конкурсной документации учтена возможность конкуренции среди производителей и поставщиков по параметру, касающемуся сроков гарантийного обслуживания оборудования.

При закупках рентгеноборудования  экономия финансовых средств по отношению  к начальной максимальной цене была незначительна (2,9%), что привело к  снижению общей оценки экономии, тогда  как при закупке УЗИ-аппаратов, лабораторного оборудования, томографов экономия составила от 8 до 36%. Так, по открытому аукциону на поставку малодозового цифрового стационарного флюорографа в количестве 2-х единиц начальная цена в сумме 6400 тыс. рублей снижена на 1312 тыс. рублей или 20,5% и составила 5088 тыс. рублей.

В открытом аукционе на поставку мобильной палатной рентгеновской  установки начальная цена составила 2000 тыс. рублей. Была подана одна заявка от ООО «Сименс», аукцион признан  несостоявшимся и государственный  контракт заключен с единственным участником ООО «Сименс» по цене, предложенной последним, на сумму 1450 тыс. рублей. Таким образом, начальная цена лота снижена самим участником на 550 тыс. рублей или 27,5%.

По результатам организации  конкурсных мероприятий жалобы со стороны участников отсутствуют. Процедура приема заявок, их рассмотрения и хода торгов, организация конкурсных мероприятий проведены в соответствии с законодательством. Извещения о проведении торгов в официальном печатном издании и на официальном сайте публиковались своевременно с соблюдением установленных сроков. Комиссией по размещению заказа требования к участникам размещения заказа и условия допуска к участию в торгах соблюдены. Требования аукционной документации не противоречат законодательству. Протоколы аукционов опубликованы на официальном сайте.

Государственные контракты  на поставку оборудования заключены  Министерством в соответствии с  законодательством.

Помимо поставок оборудования, приобретенного за счет средств бюджета  Республики Татарстан, лечебно-профилактическими учреждениями в Министерство представлялись заявки на поставку диагностического оборудования за счет федеральных средств. На основании этих сведений проанализирована материально-техническая база учреждений, применены критерии, учитывающие численность населения, необходимость диспансеризации населения республики, доступность видов обследования, обеспеченность учреждений имеющимся диагностическим оборудованием, наличие сертифицированных специалистов. Проверка обоснованности включения лечебно-профилактических учреждений в перечень получателей диагностического оборудования показала, что учреждения включены в план поставки оборудования согласно табелю оснащения и по уровню изношенности оборудования. Сформированная заявка на поставку оборудования направлена Министерством здравоохранения РТ в Министерство здравоохранения и социального развития РФ.

На рисунке 2.2.1 показан объем поставок медицинского оборудования в государственные и муниципальные медицинские учреждения Республики Татарстан через централизованные торги.

Рисунок 2.2.1. Объем поставок медицинского оборудования в государственные и муниципальные медицинские учреждения РТ через централизованные торги

В отдельных случаях  поставка оборудования, приобретенного за счет средств бюджета Республики Татарстан, осуществлялась в лечебно-профилактические учреждения с нарушениями сроков, установленных государственными контрактами. Так, например, поставка и ввод в эксплуатацию 16-срезового компьютерного томографа в количестве 2 единиц для МБУЗ «Елабужская ЦРБ» и МУЗ «Городская больница скорой медицинской помощи №1» г. Казань осуществлены с нарушением сроков, с опозданием на 33 и 36 дней соответственно.

Полученное оборудование позволило произвести замену устаревшего  оборудования на более современное, пополнить диагностическое оборудование новыми модификациями. Оснащенность маммографами увеличилась с 15 единиц до 34 единиц, число УЗИ-аппаратов выросло с 429, до 532. Вместе с тем, по отдельным видам оборудования произошла лишь замена старого оборудования.

Проверка показала, что  перечень оборудования, утвержденный постановлением Правительства России, не в полной мере обеспечивает реальную потребность лечебно-профилактических учреждений. Сравнительный анализ заявленной потребности в Министерство здравоохранения и социального развития РФ в оборудовании на укрепление первичной медико-санитарной службы и фактическими поставками оборудования показал, что заявки учреждений исполнены не в полном объеме. Так, например, поликлиническим отделением Лаишевской ЦРБ была направлена заявка на 53 единицы оборудования. В результате корректировки заявленная потребность лечебно-профилактических учреждений Лаишевского муниципального района в выделенных типах оборудования удовлетворена по УЗИ аппаратам на 14,3%, ЭКГ-аппаратам на 7,1%, эндоскопическому оборудованию на 14,3%.