Психосоциальная реабилитация психически больных

Основные компоненты реабилитационного процесса в более подробном рассмотрении выглядят следующим образом:

• Договорные отношения между социальной службой, клиентом и родственниками.
• Индивидуальная работа со специалистом, во время которой клиент вместе со специалистом по социальной работе составляет индивидуальный план работы на период реабилитации, начинает выявлять и решать социальные проблемы. Специалист по социальной работе проводит социальное обследование и выявляет социальные сложности, препятствующие адекватной адаптации пациента после выписки [5, с.306].
• Групповая психосоциальная работа, ориентированная на анализ проявлений социальных проблем и восстановление социальных навыков. Работа в малых группах. Проживание ситуаций опасных с точки зрения возврата болезни, утраты социального статуса. Обучение приемам, обеспечивающим эффективную социальную адаптацию с использованием технологии тренинга. Исследование собственных ресурсов и возможностей для обнаружения и изменения собственных ценностей, целей и стиля жизни [6, с. 197].
• Консультативно-образовательная семейная программа. Работа направлена на обучение родственников пациентов эффективному способу взаимодействия с ними. В результате родственник клиента оказывает необходимое содействие в работе, и это существенно облегчает проведение реабилитационных мероприятий. Однако, часто члены семьи клиентов сами обладают специфическими особенностями в общении, поэтому эффективная работа с ними – важный компонент компетентности специалиста по социальной работе [14, c. 44].
• Послелечебные программы (группы поддержки). Помощь в решении проблем, возникающих при возвращении в привычную среду – межличностные конфликты, одиночество, тревога, недоверие, сексуальные проблемы. Роль специалиста по социальной работе существенно возрастает во внебольничных формах оказания помощи пациентам, т.к. в его задачи входит содействие в адаптации к жизни пациента в сообществе [14, c.43].

Обобщая изложенный материал о направлениях и формах медико-социальной работы, рассмотренный  на примере психиатрической службы, приведем определение понятия «социальная  работа в психиатрическом учреждении» − «комплекс мер, направленных на повышение социальной компетентности психически больных, формирование у них ответственности за свое социальное поведение, а так же социальная защита, поддержка этих больных и другие аспекты их социальной реабилитации».

Все это многообразие форм психосоциальной реабилитации составляет сегодняшнею характерную особенность развитых психиатрических служб, как и расширение альтернатив стационарного лечения, что нередко для многих больных вообще исключает больничный этап оказания помощи.

Глава 2. Сущность и содержание психосоциальной реабилитации в практике современной психиатрии.

Исходя из содержательной стороны психосоциальной реабилитации ее этапность может быть представлена следующим образом:

Первый  этап - активных психосоциальных воздействий (психосоциальная терапия).

Этот этап - психосоциального лечения, то есть использования различных  из имеющегося арсенала форм психосоциальных  воздействий, направленных на восстановление у больных оказавшихся нарушенными  или недостаточными когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов с учетом обусловленных ими особенностей социальной дезадаптации. Это последнее обстоятельство требует, как обычно при терапии, назначения соответствующих адекватных форм психосоциальных воздействий. При этом их дозирование, тактика и применение могут варьировать в зависимости от особенностей реагирования пациентов.

Начало процесса психосоциальной реабилитации не обязательно  совпадает с пребыванием пациента в больнице. Он может начаться в  любом периоде оказания психиатрической  помощи. Важно другое - определение характера и степени социальной дезадаптации, нуждаемости в той или иной конкретной форме психосоциального воздействия. Это обычно этап наиболее активных психосоциальных воздействий по сравнению с последующими - восстановление с помощью участия в группе (группах), обучения, тренинга - в том числе в качестве подготовки к следующему этапу.

Второй  этап - практического освоения приближенных к прежним или новых для пациента ролевых функций и социальных позиций.

Этот этап может  начинаться еще в больнице, когда, например, пациент во время пребывания в стационаре осваивает новую профессию или ему выделено жилье в стационаре в качестве подготовки для независимого проживания. В основном, однако, это функция всего комплекса «промежуточных» (между психиатрическими учреждениями и обществом) звеньев, приближающих пациента (с помощью ступенчатого практического освоения социальных ролей и позиций) к жизни непосредственно среди населения. Одновременно это процесс «генерализации» восстанавливаемых навыков, умений, знаний (полученных с помощью различных форм психосоциальных воздействий и использующих, естественно, более узкий круг моделей) применительно ко все более сложным социальным отношениям и требованиям, то есть к тому, что ожидает пациента при возвращении в жизнь.

Третий  этап - закрепления и поддержки в той или иной степени неполного или полного социального восстановления.

Совершенно  очевидно, что в системе социальной поддержки и продолжении психосоциальной  работы в сообществе значительная часть пациентов будет нуждаться постоянно. Кроме того, к настоящему времени в ряде исследований получены данные о том, что эффект примененных в этих работах психосоциальных воздействий (образовательных, тренинговых и др. программ) сохраняется лишь определенное время, после чего, по- видимому, требуется их повторение [20, c. 56]. Во всяком случае, психосоциальная или социальная поддержка является существенным компонентом психосоциальной реабилитации [9, c. 63].

Психосоциальная реабилитация - составляющая реабилитационного процесса, которая нередко обозначается, но существо и содержание которой недостаточно раскрывается. Эта составляющая характеризуется с самого начала далеко не только как «стимуляция социальной активности», но выступает как объемный процесс восстановления психических функций, навыков, знаний, умений, форм поведения, социальной компетентности, необходимых для возвращения к тому или иному уровню социального функционирования. В этой связи психосоциальные воздействия не сдвигаются больше к концу процесса реабилитации; напротив, они могут достигать наибольшей активности возможно ближе к началу оказания психиатрической помощи после купирования остроты состояния; с учетом того, что современная фармакотерапия согласно стандартам предполагает чаще длительный амбулаторный этап и оказывает все меньшее побочное влияние, затрудняющее социальное функционирование, психосоциальные воздействия все в большей степени становятся почти параллельным процессом биологического лечения. С последним фактически идентичной оказывается и терминология. Широко применяется термин «психосоциальная терапия»; так же, как и в отношении поддерживающей фармакотерапии, говорят о «психосоциальной поддержке». Речь идет не о фигуральных обозначениях, основанных на поверхностном, сходстве; глубина и характер воздействия, приводящего к восстановлению функций, позволяют и здесь говорить о лечении [10, c. 15]. По сути дела, биологическое и психосоциальное воздействия - дополняющие друг друга компоненты единой комплексной терапии.

Остановимся на некоторых формах реабилитации, которые активно используются в лечебных психиатрических учреждениях.

Интенсивное (настоятельное) лечение  в сообществе (assertive community treatment) представляет собой полипрофессиональную бригаду, предоставляющую все виды обслуживания соответственно специалистам, из которых она состоит [13, c. 17].

Эта программа  применяется широко в разных странах, а в части из них она стала  рутинной формой обслуживания. Членами  бригады являются психиатр, психолог, медсестра, социальный работник, ответственный за дневную программу, специалист по терапии занятостью и др. - состав бригады может варьировать. Бригада работает так, что она доступна в любое время суток. К ее помощи обращаются сотрудники психиатрических учреждений или социальной сети, а также сами пациенты. В задачи бригады входит широкий круг услуг: от экстренной психиатрической помощи до трудоустройства. Она использует все возможности психиатрических служб. При этом ее основные цели - предупреждение повторных госпитализаций и сокращение времени, проведенного в больнице.

Поэтому считается, что деятельность данных бригад особенно эффективна в отношении часто  госпитализирующихся психически больных хроников.

В литературе отмечаются и недостатки такой формы: деятельность бригад не имеет формализованного плана, направленного либо на социальную, либо на трудовую реабилитацию; больше она сосредоточена на текущих задачах [17, c. 128].

Ведение (менеджмент) индивидуального  случая (case management) - это тоже бригада. Используется два варианта ее работы: брокерский и клинический.

В первом варианте бригада представлена менеджерами  индивидуального случая. Они действуют  как брокеры, контактируя с другими  специалистами и получая от них  сведения о потребностях пациентов  и затем направляя пациентов  для получения необходимой помощи. Такой вариант считается необходимым в психиатрических службах с разнообразным набором форм и услуг с учетом того, что многие пациенты характеризуются наличием когнитивного дефицита и недостаточным уровнем компетентности, что затрудняет для них последовательное использование разных видов помощи и приводит к плохим результатам.

В клиническом варианте речь идет о полипрофессиональной бригаде, что сближает эту форму с формой интенсивного лечения в сообществе.

Личностная  терапия возникла как антитеза динамической психотерапии, не оправдавшей ожиданий в лечении шизофрении. Личностная терапия основана на противопоставлении личностных ресурсов стрессам, которые рассматриваются как возможные триггеры обострений при шизофрении. Считается, что она направлена на предотвращение так называемых поздних обострений (во второй год после выписки), в предупреждении которых неэффективны тренинг социальных навыков и семейное психообразование. Личностная терапия предполагает постепенное возрастание психосоциального воздействия (с учетом уязвимости пациентов из-за нейрокогнитивного дефицита) и осуществляется в трех стадиях.

Первая стадия (ближайшие  месяцы после выписки) - установление терапевтического контакта и психообразование, полагание на проводящего терапию в плане защиты или совета.

Вторая стадия (промежуточная) - после установления клинической  стабилизации состояния в течение 18 месяцев. Фокусируется на продроме психоза. Больной обучается идентифицировать когнитивные, аффективные и соматические индикаторы дистресса. Обучается использовать релаксацию и технику когнитивного рефрейминга (переструктурирования), проводится тренинг адаптивных навыков.

Третья (продвинутая) стадия - также в течение 18 месяцев - фокусируется на поиске социальных и трудовых занятий, разрешении конфликтов в ситуации реальной жизни. Частота занятий - 3 сессии в месяц по 30-45 минут. Личностную терапию проводят медсестры, специалисты по социальной работе и клинические психологи. Было показано, что личностная терапия положительно влияет на широкий спектр показателей социального приспособления (но показатель тревоги остается высоким), оказывается эффективной в отношении обострений при шизофрении у пациентов, проживающих в семьях. В то время как поддерживающая терапия и семейные вмешательства дают максимальный эффект в плане приспособления лишь в течение первых 12 месяцев, а затем следует «плато», эффект личностной терапии как истинного психосоциального вмешательства продолжает нарастать во 2-й и 3-й годы после начала терапии.

Семейная терапия исходит из концепции о влиянии чрезмерного уровня эмоциональной экспрессивности в семье на поведение больного, приводящего к повторным обострениям. Терапевтическое семейное вмешательство использует поведенческую и психообразовательную техники. Показана в ряде исследований эффективность семейной терапии в отношении уровня обострений и регоспитализаций (их количество, например, уменьшается более чем в 2,5 раза по сравнению с обычным обслуживанием). Отмечен благоприятный эффект долгосрочного семейного вмешательства (более 9 месяцев), причем этот эффект сохраняется до 2 лет и дольше. Обращается внимание на то обстоятельстве, что эффект этого вмешательства выявляется в тех случаях, когда уровень обострений высокий: напротив, когда уровень обострений низкий, например, за счет полноценной программы лечения, эффект вмешательства может не выявляться. Есть данные, указывающие на то, что эффективность семейной терапии проявляется независимо от применяемой техники. Так, относительно простой психообразовательный подход оказывает значительное влияние на уровень терапии. Как результат вмешательства отмечают также уменьшение семейного бремени, использование знаний о психическом заболевании, овладение копинг-стратегией. Наконец, имеются исследования стоимостной эффективности метода — отмечено значительное сокращение затрат на каждого больного. Есть некоторые данные в пользу того, что многосемейные модели вмешательства могут быть даже более эффективными, чем вмешательство, проводимое одной отдельно взятой семье в плане снижения уровня повторных обострений и предоставления возможности расширения социальной сети. В литературе, однако, встречается указание, что семейная терапия еще не стала стандартом обслуживания в сообществе.