Психосоциальная реабилитация психически больных

Когнитивно-поведенческая терапия. В литературе можно встретить указание на растущий интерес к применению когнитивно-поведенческих техник к больным шизофренией, в особенности к тем, у которых остается психотическая симптоматика несмотря на оптимальное фармакологическое лечение. Основными целями когнитивно-поведенческой терапии являются уменьшение актуальности бредовых и галлюцинаторных расстройств, уменьшение риска обострений и повышение уровня социальной состоятельности. Вмешательство фокусируется на рациональном исследовании субъективной природы психотических симптомов, поиске данных за эту субъективность с сопоставлением этих переживаний с реальностью. Пациентам предлагается опробовать другие возможные альтернативные объяснения психопатологических переживаний и их «тестирование реальностью».

В результате исследований было установлено уменьшение выраженности бреда и галлюцинаций (эффект сохранялся в течение года), уменьшение регоспитализаций. Методика применялась у резистентных к терапии хронически больных и как дополнение к фармакотерапии при острых психозах.

Трудоустройство с поддержкой. В нашей стране на обычном производстве работает лишь 3,6% инвалидов вследствие психического заболевания, хотя за последний год число работающих инвалидов несколько возросло, в то время как число инвалидов, использующих такое защищенное трудоустройство как специализированные цеха, увеличилось крайне незначительно.

Программа трудоустройства  с поддержкой - относительно недавний подход; он может рассматриваться  как один из вариантов защищенного  трудоустройства или промежуточный вариант, нацеленный на расширение возможности состязательного трудоустройства. Используются различные модели трудоустройства с поддержкой, но все они имеют общие черты: минимальный отбор по уровню трудоспособности, отсутствие предшествующего тренинга вне рабочего места, индивидуальный подбор рабочего места, неограниченная во времени поддержка, учет индивидуальных предпочтений клиента.

Поддерживающая психосоциальная  терапия. Принципы поддерживающей психосоциальной терапии включают такие компоненты как активное, слушание, разумная эмпатия, соответствующее потребности пациента придание уверенности, подкрепление способствующих здоровью собственных инициатив пациента, возможность располагать терапевтом для защиты и разрешения проблем на момент кризиса. В исследовании, нацеленном на сравнение эффективности трех форм психосоциального лечения (личностной терапии, семейной терапии и поддерживающей терапии) у больных шизофренией, проживающих в семье или самостоятельно, авторы оговаривают, что техники поддерживающей терапии включались как структурные элементы вмешательства в личностную и в семейную терапию, наряду с основными психообразовагельными техниками. То есть поддерживающая терапия не противопоставляется двум другим сравниваемым техникам. Результаты исследования, в числе прочих данных, показали, что поддерживающая терапия оказалась более предпочтительной по сравнению с личностной в части предупреждения повторных обострений. В течение трех лет наблюдения в группе больных шизофренией, проживающих самостоятельно, вне семьи, тогда как личностная терапия в большей мере способствовала снижению уровня повторных обострений в группе больных, живущих в семье. Примечательно для оценки показанной предпочтительной эффективности поддерживающей терапии в данном исследовании то, что группа больных, живущих самостоятельно, представляется более тяжелой в психосоциальном плане [5, c. 36].

2.1. Виды  психосоциальной реабилитации, оказываемые  специалистом по социальной работе.

Рассмотрим подробней основные элементы современной прикладной психосоциальной реабилитации, оказываемой специалистом по социальной работе пациентам с психотическими заболеваниями.

2.1.1. Групповые тренинговые занятия  (тренинги).

Важным этапом психосоциальной реабилитации является тренинг социальных навыков. Тренинг социальных навыков - использует теорию обучения для облегчения  повседневной жизни, проблем устойчивости пациентов к стрессовым воздействиям (требованиям общества, семейным конфликтам) и его целью является формирование навыков взаимодействия с различными государственными учреждениями, распределение домашнего бюджета, ведение домашнего хозяйства, покупки, проведение свободного времени и навыков межличностных взаимоотношений (навыки беседы, дружеских и семейных отношений) [15, c. 13].

Во время  психосоциального тренинга определяются проблемы, с которыми сталкиваются пациенты в повседневной жизни. Совместно с больными устанавливаются цели тренинга.

Предполагается, что улучшение навыков (способность  к адекватному ответу, необходимому для эффективного социального действия), в ходе их генерализации, приведет к лучшему функционированию в обществе и окажет влияние на проявления болезни.

Выделяются  три модели тренинга социальных навыков. В основной модели сложные социальные репертуары сводятся к более упрощенным, которые становятся предметом корригирующего научения, что осуществляется с помощью разыгрывания ролей. Затем полученный опыт переносится в естественные условия.

Проблемно-разрешающая  модель нацелена на улучшение нарушенных процессов восприятия информации. Учебный модуль включает такие параметры как улучшение приема препаратов, самообслуживание, умение вести беседу и пр. - каждому из них посвящена определенная часть модуля с целью коррекции дефицита навыков восприятия и обратного ответа.

Когнитивно-опосредованная модель сосредоточена на коррекции нарушенных базовых когнитивных функций - внимания и планирования. Считается, что если улучшаются базовые когнитивные функции, то это можно перенести на более сложные когнитивные процессы, что облегчит научение социальным навыкам. Тренинг социальных навыков осуществляется путем еженедельных занятий по одному часу в течение 21 месяца или по 90 минут 2 раза в неделю в первые 6 месяцев, затем еженедельно. Показана эффективность метода в отношении усвоения социальных навыков в разных исследованиях по разному числу измерений социальной компетентности. Что касается влияния на уровень обострений, то в тех исследованиях, где эффект получен, неясно за счет чего он происходит, не исключено, что под влиянием учащения контактов с врачом [16, c.512].

2.1.2. Арт-терапия и творчесво, как  вид психосоциальной реабилитации.

Арт-терапия  является такой терапевтической  модальностью, которая использует возможности  изобразительного искусства в сочетании  с лечебными факторами, связанными с отношениями пациента со специалистом и группой. Существуют разные модели и организационные формы арт-терапии, в том числе, разные варианты групповой арт-терапии - ее динамический, тематический и студийный варианты – каждый из которых имеет свои достоинства и показания к применению. В работе с хронизированными психиатрическими пациентами предпочтение нередко отдается студийному варианту групповой арт-терапии, предполагающему менее активное, чем при других вариантах, межличностное взаимодействие пациентов с переносом акцента на процесс изобразительного творчества. В то же время, тематический подход также нередко применяется, в особенности, при ограниченных сроках терапии [3, с.68]

Основные задачи Арт-терапии с учетом реабилитационной направленности деятельности отделений психиатрических стационаров, полустационаров и др., ориентирована на решение следующих задач:

• занятость пациентов за счет их вовлечения в интересную и содержательную деятельность; развитие и поддержание их творческих навыков;
• сенсорную стимуляцию и эмоциональное оживление; отреагирование чувств и переживание положительных эмоций, связанных с творческой активностью и ее результатами;
• поддержку и развитие коммуникативных навыков, самостоятельности и сомоорганизации;
• психологическую интеграцию пациентов, достижение ими более высокого уровня самопринятия и самопонимания;
• повышение самооценки и самосознания и некоторых других задач.

Хотя при  работе с хронизированными пациентами арт-терапия вряд ли может приводить  к излечению от большинства психических заболеваний, ее применение позволяет стабилизировать их состояние, продлить ремиссию и повысить ее качество. Даже при хронических психических заболеваниях арт-терапия может вызывать целый ряд положительных эффектов благодаря активизации физических, психологических и социальных факторов здоровьесбережения.

Как отмечает А. И. Копытин: «Открытые студийные  группы в их традиционном виде имели  наибольшее распространение на заре развития арт-терапии и были связаны  с деятельностью пионеров арт-терапевтического направления. В последующем, однако, эта форма групповой арт-терапии была в значительной степени вытеснена другими, связанными с использованием динамического подхода, принципов гуманистической и семейной психотерапии и т. д.. Тем не менее, данная форма групповой арт-терапии может быть с успехом использована в работе с определенными категориями клиентов, главным образом с теми, для которых участие в других арт-терапевтических группах, предполагающих более тесное взаимодействие между их участниками, связано со слишком большой нагрузкой (например, для пациентов с хроническими психическим заболеваниями)» [4, с.100].

В нашем случае, такой подход действительно оправдан, поскольку, по нашим наблюдениям, пациенты с многолетним стажем психических  заболеваний с трудом переносят тесное взаимодействие с другими участниками группы и стремятся занять место за отдельным столом. В ходе арт-терапевтических занятий они больше погружены в свой внутренний мир и сфокусированы на процессе изобразительного творчества. Взаимодействие же с ведущим группы и, тем более, с другими ее участниками для них нехарактерно.

Мировой опыт работы со студийными группами также показывает, что с учетом индивидуальных особенностей и потребностей пациентов, арт-терапевт может оказывать им индивидуальную помощь, выступая в роли «посредника» в «диалоге» клиентов с создаваемыми ими образами и проводя с клиентами краткие обсуждения их изобразительной продукции. В тех же случаях, когда эмоциональный резонанс арт-терапевта с участниками группы достаточно высок, и его присутствие приобретает для них большую значимость, можно говорить о воздействии фактора психотерапевтических отношений. Однако даже в этих случаях групповая динамика оказывается минимальной, а потому на первый план выступают те проявления арт-терапевтического процесса, которые связаны преимущественно с изобразительной работой участников групп, а также их индивидуальными отношениями с психотерапевтом. Осознание ими психологического содержания своей художественной продукции может происходить при этом либо спонтанно, либо благодаря обратной связи с ведущим и группой. Для многих участников арт-терапевтических занятий индивидуальный контакт с ведущим группы является очень важным фактором психологической безопасности и эмоциональной поддержки в ходе работы.

В то же время, вполне возможно в процессе работы студийной группы использовать фокусирующие и организующие воздействия, связанные с элементами тематического подхода, что позволяет сконцентрировать внимание участников на определенных проблемах, активизировать межличностные контакты и проводить обсуждения. Тематический подход к групповой арт-терапии, как известно, может применяться в работе с весьма широким кругом пациентов. Тем не менее, для работы в тематической группе пациенты должны, по меньшей мере, понимать и соблюдать основные правила и обладать способностью к вербальному взаимодействию и фокусировке на определенных темах и заданиях, а также участию в групповых дискуссиях.

Ситуации, когда использование тематического подхода наиболее оправдано довольно разнообразны, но выделим то, которые в наибольшей степени подходят к тем ситуациям, с которыми сталкивается специалист по социальной работе в своей практике:

• когда члены группы испытывают нерешительность, особенно в начале работы;
• когда они никогда раньше не занимались в арт-терапевтических группах и ориентируются главным образом на свои впечатления от школьных уроков рисования;
• когда они чувствуют себя в группе слишком напряженно;
• когда имеются временные ограничения для арт-терапевтической работы (например, связанные с недолгим пребыванием больного в стационаре), заставляющие сфокусировать внимание на определенных темах и проблемах;
• когда нужно предоставить членам группы выбор и дать возможность определить наиболее значимые для них вопросы.

Опыт работы с тематическими группами показывает, что в силу более значительной структурированности занятий действия членов группы имеют менее спонтанный характер, а их изобразительная деятельность и обсуждения ориентированы главным образом на исследование вполне определенных аспектов их личного опыта и системы отношений. Взаимоотношения членов группы друг с другом и арт-терапевтом более жестко регламентированы, что не дает достаточной возможности для отреагирования членами группы неосознаваемых, латентных потребностей и переживаний [4, c. 136]. Тем не менее, сочетание студийного и некоторыми элементами тематического подхода расширяет возможности работы с пациентами и привносит в нее дополнительные факторы лечебно-реабилитационного воздействия. Ниже дается краткая характеристика медицинских учреждений и особенностей проводимой в них арт-терапевтической работы.

3. Инструментальная помощь и поддержка

Инструментальная  поддержка является одним из видов  социальной помощи пациентам и является частью мероприятий, направленных на восстановление социального положения пациентов. Этот раздел помощи актуален как при амбулаторном ведении пациентов, так и в деятельности социального работника стационарных психиатрических учреждений, в особенности в отношении больных с длительными сроками госпитализации в рамках работы по восстановлению их социального положения, в целях подготовки их к выписке [12, c. 512]. Опыт показывает, что инструментальная помощь зачастую является ключевым аспектом возвращения пациентов к нормальной жизни, так как дает им возможность восстановить необходимые документы и пользоваться регламентированными государством социальными гарантиями. Чтобы более рационально использовать свое рабочее время и помочь молодым специалистам по социальной работе быстрее овладеть навыками инструментальной помощи, специалистами по социальной работе Омской клинической психиатрической больницы разработаны алгоритмы оказания инструментальной помощи по всем видам услуг. Далее они представлены в кратком виде по каждому из видов инструментальной помощи.