История Когнитивно-бихевиоральной терапии: основные этапы и направления

История Когнитивно-бихевиоральной терапии: основные этапы и направления. 

Захарова Ю.В, Кан Л.В., Чернов Н.В.  

Когнитивно-бихевиоральная терапия (КБТ) охватывает различные психотерапевтические подходы, которые основываются на фундаментальном принципе, согласно которому человеческое мышление является главным определяющим фактором, вызывающим эмоциональные и поведенческие реакции. 

Принято считать, что на формирование КБТ прежде всего оказали влияние бихевиоральные (поведенческие) подходы.

В период с 50-ых по 70-ые годы поведенческая терапия широко использовалась исследователями в США, Великобритании и Южной Африки, которые были вдохновлены бихевиористской теорией научения И.П. Павлова,  Дж. Уотсона и К. Халла. В Великобритании поведенческая терапия в основном была сосредоточена на невротических расстройствах. Так, Д. Вольпе применил результаты экспериментов на животных для создания своего метода "систематической десенсибилизации» (Доморацкий В.А, 2008). В Соединенных Штатах специалисты применяли радикальный бихевиоризм Б.Ф. Скинера в клинических целях. Большая часть этой работы была сосредоточена в направлении коррекции тяжелых, хронических психических расстройств. Ведущими специалистами в этой области были О. Линслей и Т. Айлон. Существенный вклад в развитие поведенческой терапии внесли А. Лазарус, С. Рахман, Г. Айзенк, А. Бандура.

Поведенческая терапия была первой видом терапии, которая опиралась на экспериментальные данные и строго научные теории. Кроме того, поведенческая терапия отвечала на социальные требования того времени, а именно была ориентирована на краткосрочность и работу с конкретным симптомом, в частности, с различными видами тревожных расстройств.

Несмотря на большую популярность поведенческого подхода и высокие показатели его эффективности, начиная с 60-х гг. многим специалистам становились очевидными теоретические и практические ограничения данного направления.

Во-первых, несмотря на всю стройность теоретических положений, бихевиористическая модель не могла в полной мере дать объяснения сложной человеческой деятельности. Одним из первых исследователей, обративших на это внимания и значительно модифицировавший принципы бихевиоризма, был Альберт Бандура. В своей теории социального научения (или социального когнитивизма) Бандура подчеркнул важную роль, которую познание (например, мысли, образы и ожидания) играют в психологическом функционировании, включая их роль в развитии и лечении психологических расстройств. Бандура продемонстрировал, что на поведение влияет не только подкрепление, но и восприятие этого подкрепления. Работы в области теории социального научения (Rotter, 1966; Mischel, 1975; Kanfer and Phillips, 1970) также подчеркивали важность опосредованных процессов саморегуляции, где мыслям и чувствам пациента стала приписываться основная роль в процессе осуществления поведенческих изменений. Выяснилось, что индивид не только реагирует на окружающее, но и участвует в его создании.

Кроме того, в этот период в рамках экспериментальной психологии активно развивалась когнитивная психология. Это явления часто называют «когнитивной революцией», в результате которой многие теоретические положения бихевиоризма заметно пошатнулись, что предвосхитило появление КБТ.

Во-вторых, многие исследования того времени показали, что в целом эффективность бихевиоральной терапии была не выше, чем у альтернативных интервенций. Кроме того, поведенческие стратегии оказывались недостаточно эффективными на протяжении длительного времени. Бихевиоральные подходы также были малоэффективны при лечении некоторых клинических нарушений, в частности, депрессии и различного рода навязчивых состояний.

В конечном итоге бихевиоральная терапия стала заметно уступать новым современным терапевтическим подходам, главным из которых в то время, безусловно, стала когнитивно-бихевиоральная терапия.

Можно выделить следующие этапы развития когнитивно-бихевиоральной терапии. В пятидесятых-шестидесятых годах двадцатого века появились первые работы по данному направлению. Начиная с семидесятых годов, началось расширение влияния КБТ на другие области психотерапии; разработанная на модели депрессивных расстройств, когнитивная терапия разрабатывается и для других расстройств. Современный этап развития КБТ, начавшийся  в девяностые годы, характеризуется интеграцией когнитивной терапии с другими подходами. Рассмотрим последовательно эти этапы.

1.Появление КБТ в 50-60 годы: работы  А. Бека и А. Эллиса.

Появление КБТ как самостоятельного вида терапии связано, прежде всего, с работами американских психологов Альберта Эллиса и Аарона Бека. Работая независимо друг от друга, они создали первые по-настоящему полноценно структурированные когнитивно-бихевиоральные подходы: рационально-эмотивную поведенческую психотерапию (А.Эллис) и когнитивную психотерапию (А.Бек). В своих работах этим автором удалось прекрасно интегрировать теорию когнитивных процессов с поведенческими стратегиями и применить свои наработки в решении клинических задач. Хотя, как мы отметили выше, на формирование КБТ оказало влияние, прежде всего, бихевиоральная терапия, оба эти специалиста начинали свой терапевтический путь в психоанализе, но затем отказались от него, прежде всего из-за отсутствия эмпирических подтверждений его базовых положений, а также длительности работы.

Обе эти терапевтические модели сосредоточили свое внимание на работу с содержанием мыслительных процессов (мысли, суждения, предположения, убеждения, установки), которые, по мнению этих авторов, являются основным фактором, влияющим на то, как люди отвечают и реагируют на сигналы окружающей среды. Именно в неправильном, дисфункциональном, иррациональном истолковании (интерпретации) окружающих событий они видели причину эмоциональных и поведенческих проблем. Поэтому их психотерапевтические интервенции были направлены именно на коррекции такого рода дисфункционального мышления.

Рассмотрим более подробно подходы данных авторов.

Рационально-эмотивная поведенческая терапия (РЭПТ).

Клинический психолог Альберт Эллис начал свой путь психотерапевта как психоаналитик. Он прошел подготовку в институте Карен Хорни, но разочаровался в психоанализе. К 1955 году  А. Эллис полностью отошел от психоанализа и стал разрабатывать свой собственный стиль психотерапии, основанный на анализе и изменении верований и убеждений клиентов. В окончательном варианте этот подход получил название Рационально-эмотивная поведенческая терапия (РЭПТ).

В 1957 году А. Эллис представил свои новые разработки на ежегодном съезде Американской ассоциации психологов, а в 1959 году А. Эллис основал свой Институт  рационально-эмотивной терапии в Нью-Йорке, в котором стал проводить консультации и семинары для психотерапевтов (Прохазка Дж., Норкросс Дж., 2007) 

В книге «Практика рационально-эмоциональной поведенческой терапии», написанной в соавторстве с У. Драйден, А. Эллис отметил философов и психологов, которые оказали существенное влияние на его концепцию. Он выделил Э. Канта, работы Спинозы и Шопенгауэра,  экзистенциальную философию М. Хайдеггера и П. Тиллиха.  Также А. Эллис  отметил влияние на его терапию  теории Карен Хорни, так как ее представление о «тирании долженствования» было самым первым толчком к возникновению тезиса о главенстве абсолютистских, догматичных оценочных мыслей в возникновении и сохранении психологического дискомфорта. Для становления концепции А. Эллиса были важны работы А. Адлера в части значимости чувства неполноценности, а РЭПТ сходным образом делает акцент на роли самооценивания и тревоги по поводу собственного «Я», к которой это чувство приводит  (А. Эллис, У. Драйден,  2002).

РЭПТ предполагает, что заметный вклад в развитие психологических расстройств вносит биологическая тенденция людей мыслить иррационально и дисфункционально.

А. Эллис выделил два типа фундаментальных психологических расстройств у людей: проблему Эго и проблему дискомфорта.

При расстройстве Эго человек выдвигает требования к себе, к другим и к миру, и если они не удовлетворяются, то человек винит в этом себя, впадает в самоуничижение, при этом «Я» оценивает как плохое и недостойное. Рациональной и здоровой альтернативой самоуничижению является безусловное принятие, которое включает в себя отказ давать собственному «Я» однозначную оценку, а также признание своей подверженности ошибкам.

При расстройствах, связанных с дискомфортом, или низкой толерантностью к фрустрации, человек, выдвигая требования к себе, другим людям и миру, одновременно воспринимает эти требования как догматичные утверждения о том, что комфорт и комфортная жизнь должны существовать. Если эти требования не удовлетворяются то человек, начиная преувеличивать негативные стороны ситуации, одновременно с этим считает себя неспособным справиться с ситуацией. Терпимость к дискомфорту ради достижения цели и будущего счастья является здоровой и рациональной альтернативой требованиям немедленного исполнения желаний.

Таким образом, А. Эллис выделил принятие себя и высокую толерантность к фрустрации как два главных элемента психологически здорового человека.

Основой РЭПТ является широко известная азбучная формула (А-В-С).  В этой схеме буква «А» обозначает - активирующее событие, «В» представляет собой убеждения человека, а «С» - реакцию человека, как непосредственное следствие тех взглядов, которые содержались в «В».  Убеждения – главный посредник между А и С, поэтому могут влиять на С. РЭПТ разделяет рациональные и иррациональные убеждения. С - эмоциональная или поведенческая реакция - порождается взаимодействием А и В. Позднее азбучная модель была дополнена буквами D и E, где D является терапевтическим методом - оспаривание убеждений, а E – результатом терапии – формированием у клиента эффективной новой философии, основанной на рациональных убеждениях (А. Эллис, У. Драйден,  2002).

А Эллис считал, что в основе психологических расстройств лежит склонность людей давать воспринимаемым событиям своей жизни категоричные, абсолютистские оценки: «должен, обязан, надо».  Эти оценки рассматриваются как иррациональные догмы, составляющие  философию долженствования.

В РЭПТ существует несколько уровней терапевтических изменений. Теория РЭПТ полагает, что наиболее качественные и продолжительные изменения, которых могут достичь люди, включают философское реструктурирование иррациональных воззрений. Изменения на этом уровне могут быть общими и частными. Частное изменение философии означает, что индивид изменяет свои абсолютистские требования («должен» и «обязан») на рациональные относительные предпочтения в данной конкретной ситуации. Общее философское изменение предполагает принятие гибкой установки по отношению к жизненным событиям в целом.

А. Эллис обозначил РЭПТ как активно-директивную обучающую терапию и определил роль РЭПТ-терапевта как авторитетного и вдохновляющего учителя. По его мнению, РЭПТ-терапевт должен стремиться к безусловному принятию клиентов, принимать их как личность, быть терапевтически искренним, использовать юмор, использовать эмпатию.

Техники терапии, используемые в РЭПТ включают в себя: когнитивные (они преобладают), эмоциональные и поведенческие техники.

Основной когнитивной техникой является дискутирование  - оспаривание иррациональных идей. А Эллис выделяет три подкатегории оспаривания. Первая – детекция -  включает в себя поиск дисфункциональных взглядов – особенно  связанных с философией долженствования: «должен», «обязан», «надо», - которые ведут к саморазрушительным эмоциям и поступкам. Вторая – дебатирование -  представляет собой множество вопросов, которые терапевт задает клиенту, чтобы помочь ему отказаться от своей иррациональной идеи. Третья – дискриминация - обозначает помощь терапевта клиенту в определении четких различий между неабсолютными ценностями и абсолютистскими. (А. Эллис, У. Драйден,  2002).

Также РЭПТ-терапевты часто предлагают клиентам для закрепления новой рациональной философии библиотерапию, когда клиентам рекомендуется материалы для чтения и книги по самопомощи; прослушивание аудиокассет с записью лекций на различные темы; проведение РЭПТ с другими, когда клиент использует РЭПТ, чтобы помочь своим друзьям и родным решить их проблемы.

Применяется множество семантических методов, используются техники определения, цель которых – помочь клиенту использовать язык менее разрушительным образом (например, вместо «Я не могу…» использовать «Я еще не научился»), имажинативные техники.

Эмоциональные техники в меньшей степени представлены в РЭПТ. РЭПТ - терапевты предлагают своим клиентам эмоциональную установку на безусловное принятие, используют юмор, метафоры, примеры из художественной литературы. В качестве эмоциональных техник РЭПТ также считает упражнения атаки стыда и упражнения принятия риска. Например, клиенты умышленно идут на просчитанный риск в тех областях, где они хотят что-либо изменить.

Поведенческие методы, применяемые в РЭПТ, включают в себя упражнение «оставайся там», которое предоставляет клиенту возможность вынести хронический дискомфорт, оставаясь в неприятной ситуации в течение длительного времени; упражнения, в которых клиента побуждают к тому, чтобы он заставлял себя приступать к делам сразу, не откладывая их на потом; использование наград и наказаний, чтобы побудить клиента взяться за неприятное задание, преследуя отсроченные цели; используется терапия принятой ролью Келли, когда клиентов побуждают вести себя так, «как будто» они уже мыслят рационально, чтобы они могли на опыте понять, что изменения возможны (А. Эллис, У. Драйден,  2002).

Когнитивная терапия (КТ).      

Аарон Т. Бек, психиатр, подобно А.Эллису, первоначально также специализировался на психоанализе, пройдя обучение в центре Остин Риггз в Стокбридже. Однако, в начале 1950-х гг., работая с депрессивными пациентами, А. Бек обнаружил данные, противоречащие психоаналитической теории депрессии.

Став в 1954 г. профессором психиатрии в Пенсильванском университете, где под его руководством начала развиваться Клиника исследований депрессии, А.Бек продолжил систематические исследования и пришел к выводу, что психодинамические теории депрессии не подтверждаются практикой. Исследование сновидений и фантазий депрессивных пациентов не выявило направленного на себя гнева и враждебности, как полагал З.Фрейд, а скорее темы утраты и скорби. Терапевтические интервенции, основанные на гипотезе «ретрофлексивной враждебности» и «потребности в страдании», зачастую оказывались малоэффективными.

Как отмечает сам А.Бек (Beck, 1979): «Это расхождение между лабораторными данными и клинической теорией и сподвигло меня к переоценке своих убеждений», что привело к полному переосмыслению психопатологии депрессии и других невротических расстройств [2].