История Когнитивно-бихевиоральной терапии: основные этапы и направления

В начале 80-х годов появилась еще одна группа подходов, которые оставили заметный след в истории КБТ.  В основе данных подходов лежала философия конструктивизма. Ярким представителем данного движения являлся Майкл Мэхони, частично идеи конструктивизма встречаются в структурном подходе В. Гвидано и Д. Лиотти.

В основе конструктивных концепций лежала идея о том, что люди активно конструируют собственную реальность на основе личных переживаний, а не пассивно ее постигают. Это означает, что сознание является конструирующим органом, творящим свою собственную ре​альность путем рекурсивного взаимодействия со средой.

М. Мэхони подвергал критике основные направления КБТ, которые считал по своей природе рационалистически​ми в том, что они допускали, будто психотерапевт обладает правильным ви​дением реальности, а терапевтической задачей становилось подведение клиента к принятию этого взгляда. Суть конструктивистской психотерапии, на​против, состоит в том, что никто не обладает «истинным» видением ре​альности (фактически отрицается само существование истинного виде​ния), и что терапевтическая задача состоит в совместной выработке более выгодной и полезной точки зрения (Томас, 2003).

1. 3.Современный этап развития КБТ (с 90-х годов) – интегративные модели.

Современный этап развития КБТ имеет ярко выраженную тенденцию: современные когнитивно-бихевиоральные подходы становятся все более интегративными, встраивая в свои модели теоретические положения из других терапевтических школ, научных направлений и философских течений.

К самым известным современным подходам КБТ можно отнести, прежде всего, Метакогнитивную терапию, Схематерапию Дж. Янга и другие направления из так называемой «Третьей волны в КБТ».

Метакогнитивная терапия.

Появление Метакогнитивной терапии (Metacognitivetheraрy) - МКТ - связано с именами оксфордских ученых – Дэвида Кларка (David А.Clark) и Эдриена Уэллса (Аdrian Wells). Э. Уэллс в 1994 году опубликовал базовую метакогнитивную модель, которая была разработана для работы с больными, страдающими генерализованным тревожным расстройством. Позднее эта модель была адаптирована для лечения широкого спектра психических заболеваний.

В отличие от традиционных когнитивных моделей, МКТ фокусирует внимание не на содержании и смысле автоматических мыслей, а на процессе мышления, на метакогнициях, на «мышлении по поводу мышления». Метакогниции – это мыслительные операции, оценивающие мышление и управляющие им.

Пациенты, страдающие тревогой или депрессией, часто жалуются на невозможность контролировать свое мышление, на навязчивые, повторяющиеся мысли – руминации, которые могут быть связаны с негативным предвосхищением событий, с переживаниями собственных неудач, чрезмерной фиксацией на телесных симптомах и другие. Эти руминации ухудшают эмоциональное состояние пациентов, однако одновременно с пониманием этого, пациенты склонны верить, что персеверирующие размышления полезны, помогают в конечном итоге найти выход из трудного положения (метакогнитивное убеждение «буду много думать – найду выход из ситуации») или предотвратить опасность. Комплекс шаблонов мышления, связанных с навязчивой фиксацией внимания на негативных аспектах, беспокойстве называется Когнитивно-фиксационный синдром (Cognitive-Attentional Syndrome - CAS), он и является главной мишенью МКТ.

МКТ-терапевты помогают пациентам избавится от CAS при помощи выявления и изменения метакогнитивных убеждений, обучения способам контроля за направлением мышления, используют техники тренировки внимания, отстраненного осознавания внутренней жизни и другие.

Схематерапия

Схематерапия или Схема-ориентированная модель была разработана американским специалистом, доктором Джеффри Янгом и является интегративным психотерапевтическим походом, который совмещает в себе аспекты когнитивной, межличностной и психоаналитической терапии. Данный подход ориентирован, прежде всего, на работу с пациентами с хроническими депрессиями, ПТСР, а также личностными расстройствами.

В своем подходе Дж. Янг продолжил развитие концепции когнитивных "схем", начатой еще А. Беком, но значительно расширив и модифицировав ее. Помимо когнитивной составляющей содержания схем Янг большое внимание уделяет работе с травматическими переживаниям пациентов, которые были получены ими в детстве, и которые по-прежнему влияют на активизацию схем в настоящем. Янг считал, что с данной областью психики невозможно работать только когнитивными техниками, и что для получения более стойко терапевтического эффекта требуются различные средства вмешательств.

По Янгу дезадаптивные схемы формируются в детско-подростковом возрасте, в результате психонасильственных действий или блокирования эмоциональных потребностей со стороны значимого окружения, особенно родителей. Постепенно данный опыт трансформируется в психическую модель, состоящую их дисфункциональных мыслей, навязчивых воспоминаний, телесных ощущений, отрицательных чувств и ассоциативных переживаний, которые в конечном итоге приводят человека к различного рода дезадаптации и развитию психических и личностных нарушений. Хотя схемы и формируются в детстве, они имеют очень устойчивый, можно даже сказать,  хронический характер на протяжения длительного времени. Это происходит главным образом благодаря неэффективным копинговым (совладающим) стратегиям, избеганию и сверхкомпенсации, которыми человек пользуется чтобы справиться с болезненными переживаниями, связанными со схемой, но которые в итоге лишь укрепляют ее.

Всего Дж. Янг разработал концепцию 18 ранних дезадаптивных схем, которые он разделил на 5 групп или областей по характеру эмоциональных потребностей, которые не были удовлетворены в детстве (разлука и отвержение, нарушение автономии и функциональности, нарушенные границы, развитие направленности на других, сверхбдительность и подавление эмоций). Стоит отметить, что у человека может быть сформирована не одна, а сразу несколько схем.

Для работы со схемами, в данном направлении используется большое количество различных техник и методов. Помимо когнитивных и поведенческих техник в схематерапии активно используются методы для работы с эмоциями и переживаниями, которые включают в себя работу с образами и воспоминаниям, метод диалога один на один (где пациент ведет диалог с теми, кто повлиял на формирование его схем в детстве и укрепляет эти схемы в его нынешней жизни). Большое взимание уделяется терапевтическим отношениям, где задачей терапевта является частичное восполнение дефицита эмоциональных потребностей пациента. 

 

Терапия, основанная на медитации полноты осознания 

 

Понятие полноты осознания (mindfulness), заимствовано из традиционных буддийских медитативных практик. К данному направлению относятся: 1) медитация полноты осознания, 2) когнитивная терапия, основанная на медитации полноты осознания, 3) диалектическая поведенческая терапия, 4) терапия принятия и приверженности (обязательств) (Тукаев Р.Д, Кузнецов В.Е., 2013).

Медитация полноты осознания была разработана профессором медицины Массачусетского университета Д. Кабат-Зинном в начале 80-х годов для терапии хронического болевого синдрома и получила название «Методика снижения стресса с помощью медитации полноты осознания» (MBSR).

В своей книге Д. Кабат-Зинн, пишет: «Полнота осознания предполагает изучение человеческой природы, обретение мировоззрения и места человека в этом мире, а также умение по достоинству ценить полноту каждого прожитого мгновения» [7]. Поэтому, в качестве необходимых для обучения полноте осознания Д. Кабат-Зинн выделяет: 1) безоценочное восприятие, 2) терпение, 3) чистоту восприятия, 4) веру в собственную интуицию и компетентность, а также уверенность в себе; 5) «нестремление», отсутствие других целей, кроме  собственно медитации; 6) принятие вещей такими, какие они есть в настоящий момент, 7) отсутствие ограничений в отношении собственных мыслей, наблюдение за их появлением и исчезновением.

Методика Д. Кабат-Зинна включает «формальную медитацию» и «медитацию повседневной жизни». «Формальная медитация» представлена техниками мысленного сканирования тела и концентрации на дыхании, а также хатха йогой. «Медитация повседневной жизни» подразумевает применение вышеописанных семи принципов медитации полноты осознания во время обычной для человека активности. Помимо медитаций MBSR включает: изучение литературы о природе стресса, элементы тренинга уверенности в себе, обучение копинг-стратегиям [14].

В дальнейшем область применения MBSR существенно расширилась и стала применяться для уменьшения уровня стресса при онкологических заболеваниях, у больных тревожными расстройствами, социофобией и др. 

 

Когнитивная терапия, основанная на осознанности (Mindfulness-based Cognitive Therapy) была разработана для предотвращения рецидивов депрессии при рекуррентном депрессивном расстройстве. Создатели данного направления З. Сигал, М. Уильямс и Д. Тисдейл, адаптировали методику Д. Кабат-Зинна, соединив концепцию осознанности  с когнитивной моделью депрессии. 

Считается, что рецидив депрессии возникает из-за циркулирующих в сознании пациента депрессогенных моделей мышления, формирующих порочные круги, замыкающиеся на телесном и психическом уровнях [14]. Поэтому, для борьбы с повторяющимися рецидивами, по мнению авторов данного подхода, необходимо выработать следующие 4 навыка:

1. Научиться выходить из  круга навязчивых мыслительных  шаблонов.

2. Научиться распознавать  психические состояния и процессы, ведущие к новому приступу  депрессии, и стать более осознанными  в отношении их причин, хода, особенностей  протекания.

3. Научиться находить новые  способы взаимодействия с теми  аспектами жизни, которые вызывают  депрессию.

4. Научиться поворачиваться  лицом к трудностям и заинтересованно  проживать сложные периоды жизни.

Таким образом, программа обучения разделена на 2 этапа: 1) обучение наблюдению за внутренними процессами (негативными мыслями, эмоциями и телесными ощущениями), осознанию и исследованию их динамики; 2) обучение применению навыков в ситуации повседневной жизни.

Предполагается, что в дальнейшем, при рецидиве депрессии, пациент сможет распознать появление депрессивных мыслей, выявить пути формирования и избавиться от них с помощью освоенных методик, предотвратив развертывание депрессивного синдрома.

Когнитивная терапия, основанная на медитации полноты осознания, применяется также в качестве сопутствующей терапии при лечении панического и генерализованного тревожного расстройств. 

 

Диалектическая поведенческая терапия (ДПТ) разработана М. Линехан в конце 80-х годов и предназначена для предотвращения суицидального поведения пациентов с пограничным расстройством личности. Основной целью терапии является изменения патологических моделей поведения, эмоционального реагирования и мышления на основе их изучения.

К необходимым для освоения в процессе терапии навыкам М. Линехан также относит навыки межличностного общения, регулирования эмоционального состояния, преодоления стресса и навыки полноты осознания, способствующие росту личностной интегрированности.

Навыки полноты осознания делятся автором на «Что»-навыки и «Как»-навыки. «Что»-навыки включают: наблюдение внешнего и внутреннего опыта; описание своих эмоций и происходящих событий; вовлеченность. «Как»-навыки описывают способы осуществления «Что»-навыков: безоценочно; с сосредоточением на текущей активности; с концентрацией на результате и его прагматичной оценке [14].

Утверждается, что овладение вышеприведенными навыками устраняет нарушение восприятия собственной личности, предопределяющее симптоматику пограничного расстройства личности.

Следует отметить, что ДПТ отличает детальная проработка процесса терапии. Программа рассчитана на год терапии и год последующего наблюдения.  Описано применение ДПТ для лечения депрессий, для больных расстройствами пищевого поведения и др.

Терапия принятия и обязательств (acceptance and commitment therapy) (ТПО), основанная на принятии пациентами своего заболевания и принятии на себя обязательств по совладанию с ним, была разработана С. Хайесом и К. Вильсоном (Hayes, Strosahl and Wilson, 1996; Hayes and Wilson, 1994) [11].

ТПО предполагает, что избегание не является адаптивным механизмом, так как избегаемый стимул способен распространяться на значительную часть жизнедеятельности. Психопатология частично обусловлена попытками клиента уменьшить свои проблемы, избежать или уклониться от них (Wilson, Hayes, and Gifford, 1997).

Поэтому терапевтическими целями в ТПО являются: 1) принятие, 2) когнитивное разделение (т.е. разделение мыслей и их негативной эмоциональной составляющей), 3) присутствие здесь и сейчас, 4) вынесение «Я» за скобки происходящего, 5) ориентация на собственные ценности, вместо принятия социально навязанных, 6) изменения поведения для реализации собственных ценностей [14].

Для реализации этих целей авторы описывают множество упражнений, включающих медитацию полноты осознания, использование метафор, упражнения на визуализацию, дистанцирование, тренировку нового поведения и т.д.

Эффективность ТПО исследовалась при лечении симптомов депрессии и тревожных расстройств, сахарного диабета и при других расстройствах. 

 

В заключение хочется отметить, что КБТ, будучи сравнительно молодой областью психотерапии, продолжает активно развиваться и расширяет свои границы и возможности, интегрируя в себя лучшие наработки из других подходов. 

 

 

 

Список использованной литературы: 

 

1. Бек А. Когнитивная терапия  депрессий // Московский психотерапевтический  журнал, 1996, № 3

2. Бек А., Раш А., Шо Б., Эмери Г. Когнитивная терапия депрессии, СПб.: Питер, 2003.

3. Бек Дж. Когнитивная терапия: полное руководство,  М.: «Вильямс», 2006. 

4. Бурлачук Л.Ф., Кочарян А.С., Жидко М.Е., «Психотерапия»», Изд-во «Питер», 2007 г.

5. Гаранян Н.Г. Практические аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический журнал, 1996, № 3

6. Дауд Е. Когнитивная гипнотерапия. – СПб.: Питер, 2003.

7. Кабат-Зинн Д. Куда бы ты ни шел - ты уже там: Медитация полноты  осознания в повседневной жизни, М.: Независимая фирма «Класс», 1999

8. Калина Н.Ф., «Основы психотерапии», Москва: Изд-во «Рефл-бук»,1997 г.

9. Карвасарский Б.Д., «Психотерапия.», Санкт-Петербург: Изд-во Питер, 2007 г.

10. Лазарус A. Краткосрочная мультимодальная психотерапия.– СПб.: Речь, 2001

11. МакМаллин Р. Практикум по когнитивной терапии, СПб., 2001.

12. Прохазка Дж., Норкросс Дж., «Системы психотерапии», Санкт-Петербург, «Прайм-ЕВРОЗНАК», 2007 г.

13. «Психотерапевтическая  энциклопедия», под ред. Карвасарского Б.Д., Изд-во «Питер», 2000 г.

14.  Тукаев Р.Д, Кузнецов В.Е. Универсальная гипнотерапия и психотерапия на основе полноты осознания: сходства, различия, терапевтические перспективы. Часть 2. // Ж.Социальная и клиническая психиатрия 2013, т.23, №2

15. Холмогорова А.Б. Философско-методологические  аспекты когнитивной психотерапии // Московский психотерапевтический  журнал, 1996, № 3