История Когнитивно-бихевиоральной терапии: основные этапы и направления

В начале 1960-х гг. А.Бек опубликовал результаты собственных исследований депрессии, предложив когнитивную модель депрессии и новый метод лечения аффективных расстройств, который получил название когнитивная терапия (КТ). 

Согласно А.Беку  (Beck, 1979), характеристики депрессии могут быть рассмотрены как следствие сдвига в когнитивной организации человека. В силу доминирования в сознании определенной когнитивной схемы, депрессивные пациенты склоны рассматривать себя, свои переживания и свое будущее негативно. Эти негативные представления отражены в содержании размышлений пациента, в том, как он систематически ошибочно истолковывает свой опыт [1]. Все другие симптомы депрессии (мотивационные, поведенческие и физические) рассматриваются в когнитивной модели как последствия активации вышеназванных негативных паттернов.

Итак, когнитивная модель депрессии по А.Беку содержит 3 специфичных понятия, объясняющих психологическую структуру депрессии [2, 5]:

1)Когнитивная триада (негативное  отношение к собственной персоне, собственному будущему и своему  текущему опыту).

Исследования показали, что депрессия характеризуется глобально пессимистическим отношением человека к себе, миру и своему будущему. Так, депрессивные пациенты  считают себя ущербными, неадекватными, нелюбимыми, неизличимо больными или обделенными. Им кажется, что окружающий мир предъявляет к ним непомерные требования и/или чинит им препятствия на пути достижения жизненно важных целей. Более того, они полагают, что и в будущем им также суждено терпеть трудности, разочарования и лишения.

2) Схемы (система глубинных  установок человека по отношению  к самому себе, миру и людям, задающая основу для переработки  текущей информации и стратегии  решения проблем).

Согласно когнитивной модели, негативные представления о собственной персоне, своем будущем и окружающем мире формируются у человека на основе раннего опыта. Эти негативные представления (схемы) могут находиться в латентном состоянии и при специфических обстоятельствах (например, стрессовой ситуации) активизируются и начинают доминировать, что приводит к искажению реальности и систематическим ошибкам в мышлении.

Негативные дисфункциональные схемы чрезвычайно ригидны, идиосинкразичны, имеют тенденцию к многократному повторению (персеверации), превращаются в устойчивые стереотипы и сопротивляются изменениям.

3) Когнитивные ошибки (неправильная обработка информации).

По А.Беку, устойчивость стереотипов и убежденность пациента в достоверности негативных идей сохраняется благодаря следующим систематическим ошибкам мышления:

1. Произвольное умозаключение – это извлечение выводов при отсутствии фактов, или наличие противоречащих им фактов и доказательств

2. Селективное (избирательное) абстрагирование – акцентирование одних элементов ситуации, при игнорировании более существенных характеристик ситуации

3. Сверхгенерализация - на основании одного факта или нескольких отдельных фактов выводятся общие правила, которые переносятся на многие другие ситуации.

4. Максимизация и минимизация - преувеличение или преуменьшение  важности событий

5. Персонализация - склонность соотносить внешние события с собственной персоной, при отсутствии или недостатке подтверждающих фактов.

6. Поляризованное мышление - тенденция мыслить крайностями, видеть мир «черно-белым».

Несколько позже A.Бек (1988) дополнил список указанных выше когнитивных ошибок или искажений еще пятью: туннельное зрение, пристрастные объяснения, наклеивание отрицательных ярлыков, чтение мыслей и субъективная аргументация.

По мнению А.Бека (Beck, 1979), выздоровление пациента «связано с открытием доступа в систему новой информации и иных точек зрения, благодаря чему специфические когнитивные схемы становятся более эластичными и проницаемыми» [1]. Поэтому разработанные А.Беком и его сотрудниками техники направлены прежде всего на выявление, осознание и модификацию дисфункциональных автоматических мыслей и базисных схем (убеждений), ведущих к болезненным состояниям и неадекватным реакциям.

Такая двухуровневая схема задает четкую стратегию психотерапевтической работы - от более поверхностных ситуативно разворачивающихся мыслей к глубинным, устойчивым структурным образованиям (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г., 1996).

При работе с когнициями консультанты обучают клиентов: 1) контролю отрицательных автоматических мыслей; 2) осознаванию связей между когнициями, эмоциями и поведением; 3) исследованию и проверке аргументов «за» и «против», искаженных автоматических мыслей; 4) замене основанных на предубеждениях когниций более реалистическими интерпретациями; 5) идентифицированию и изменению убеждений, которые способствуют возникновению предрасположенности к искажению опыта [2].

Для решения этих задач используются следующие основные приемы: сократический диалог, дневниковая регистрация, эмпирическая проверка гипотез, когнитивная переоценка, техники «колонок», «маркировка тем», техника «пущенной вниз стрелы» и др.

Вместе с тем, А.Бек подчеркивает, что важен комплексный подход к проблеме при работе с разными мишенями, поэтому, хотя основным инструментарием когнитивного терапевта являются когнитивные стратегии, также широко применяются и техники, заимствованные из других направлений психотерапии [1, 3].

Например, из поведенческой терапии активно используются следующие приемы: составление распорядка дня, оценка мастерства и удовольствия, техника градуированных заданий, когнитивная репетиция. Из гештальт-терапии - техники реструктурирования ранних воспоминаний, ролевые игры и др. Поэтому в выборе техник для каждого случая терапевт может исходить из характера проблемы и собственных целей в отношении конкретных терапевтических сессий.

Однако, хотя лечение каждого пациента должно быть индивидуальным, существуют определенные общие принципы, лежащие в основе когнитивной терапии [3]:

Так, КТ - это образовательная терапия, цель которой - научить пациента быть самому себе терапевтом; распознавать и оцениватъ дисфункциональные взгляды, убеждения и находить на них адаптивные ответы.Техники КТ направлены на изменение мышления, настроения и поведения пациента.

КТ основывается на постоянно развивающейся формулировке терапевтического случая в терминах когнитивной терапии; ориентирована на цель и сфокусирована на проблеме; где особое внимание уделяется также профилактике рецидива.

В КТ сессии структурированы; ограничены во времени; основное внимание уделяется настоящему,особенно в начале лечения.

Особое значение придается созданию прочного терапевтического альянса; сотрудничеству и активному участию. Именно поэтому обучению и развитию когнитивных терапевтов также уделяется большое внимание.

На протяжении многих лет А. Бек и его последователи успешно применяли когнитивную терапию, адаптировав ее для лечения целого ряда психических расстройств. С тех пор как в 1977 году было опубликовано первое исследование результатов лечения (Rush, Beck, Kovacs, & Hollon, 1977), когнитивная терапия подвергалась всесторонним исследованиям, которые подтвердили ее эффективность.

Так, к середине 1980-х годов когнитивная терапия достигла статуса "системы психотерапии" [3]. Ее составляли:

• теория личности и психопатология, основные постулаты которой были подтверждены эмпирически;

• модель психотерапии с набором принципов и стратегий, разработанным на основе теории психопатологии;

• убедительные эмпирические находки, основанные на результатах клинических исследований, подтверждающих эффективность этого подхода.

Сегодня существуют десятки учебных и научных центров когнитивной терапии в университетах и клиниках Европы и США.

А. Бек и А. Эллис внесли колоссальный вклад в развитии современной КБТ, а их направления и в настоящее время занимают ведущее положение среди подходов КБТ.

Также необходимо упомянуть о работах А. Лазаруса и Д. Мейхенбаумана, которые сыграли заметную роль в появлении, развитии и продвижении КБТ. Изначально эти специалисты были приверженцами бихевиоризма, но со временем они модифицировали свои подходы и, как А.Эллис и А.Бек, стали уделять внимание мыслительным процессам.

Подход Д. Мейхенбаума.

В начале 1970-х годов Д. Мейхенбаум сделал важ​ное открытие. Опираясь на работу отечественных психологов А.Р. Лурии и Л.Н  Выготского, он обнаружил, что дети, поставленные перед необходимостью выполнить какое-либо задание, разговаривают сами с собой, что выступало важным регулятором их поведения. Этот разговор с со​бой первоначально происходит вслух, но с развитием ребенка все больше приобретает скрытую форму внутреннего диалога.  Мейхенбаум опирался на эти идеи в процессе создания программы тренинга для им​пульсивных детей,  которые выказывали слабое умение регулировать свое поведение. Регулятором для них становились даваемые себе инструкции. Это и послужило ос​новой модификации когнитивного поведения.

Впоследствии эта тео​рия расширилась до теории когнитивных и бихевиористических изме​нений. Согласно ее основным положениям сначала клиенты осознают свое поведение и связанный с ним внутренний диалог. Затем их обуча​ют поведению, которое не совпадает с внутренним диалогом (который также постепенно модифицируется). Итогом работы становится тренировка в демонстрации нового поведения в естественной среде, изменение мыслей и оценке ситуации (Томас, 2003).

Одним из самых известных методов,  разработанных Д. Мейхенбаумом в рамках своего подхода, получил название "прививка против стресса"или "тренинг вакцинации против стресса".  Целью этой программы было развитие у человека способностей справляться со стрессовыми ситуациями, с тревогой и страхами, а также развитие навыков уверенного поведения. Помимо подробного объяснение причин и сигналов тревожных состояний, клиенты в этом тренинге обучались различным навыкам в управлении тревогой. Они включали в себя: приемы мышечной релаксации, обучение глубокому управляемому дыханию, а также самоинструктированию, где клиенту предлагалось изменить свой внутренний провоцирующий тревогу монолог.

Подход, разработанный Д. Мейхенбаумом, получил признание у специалистов во всем мире и с успехом применялся в лечении и профилактики различных психических расстройств, а также в спортивной психологии.

Мультимодальная терапия

А. Лазарус был одним из первых, кто значительно расширил теоретические и практические границы вначале бихевиоральной терапии, а затем и КБТ. А. Лазарус считал, что для оптимизации эффективности терапии и осуществлении более стабильных результатов лечения, часто требуется выход за рамки когнитивных и поведенческих методов. Лазарус расширил сферу КБТ, включив в свою концепцию новые составляющие: физические ощущения (в отличие от эмоционального состояния), визуальные образы (в отличие от языка на основе мышления), межличностные отношения и биологические факторы.

В конечном итоге А. Лазарус разработал свой терапевтический подход, который назвал "мультимодальной терапией" (BASIC ID). 

Аббревиатура BASIC ID отражает 7 психических уровней функционирования человека. Это:

• Поведение (B - behavior) - внешние действия, поведение, жесты и поступки человека, которые можно наблюдать и регистрировать;
• Аффект (A - affect) - состоит из эмоций, чувств и настроений;
• Ощущения, восприятие (S - sensation) - включает все модальности ощущений (слух, зрение, обоняние, осязание, вкус, тактильная и проприо-чувствительность), в результате которых складываются образы;
• Воображение и представления (I - imagery) - повторяющиеся сны, мечты, воспоминания, включая представления о самом себе, которые могут быть как приятными, так и неприятными;
• Когниции, мысли (C - cognition) - идеи, ценности, мнения и установки относительно самого себя и других людей;
• Социальные связи, отношения (I - interpersonal relationships) - отношение человека к другим людям, межличностные связи с друзьями, знакомыми, родственниками, начальством, властями и т.д.;
• Физиологические переменные (D - drugs and biological factors) - биологический статус клиента, включая медицинские препараты, которые он принимает, пищевые привычки, возможные зависимости.

В соответствии с принципами мультимодальной терапии А. Лазарус (Лазарус, 2001) выдел следующие четыре положения:

1.  Люди действуют и реагируют в рамках семи модальностей (BASIC ID);

2. Эти модальности связаны  со сложными цепочками поведенческих  и психофизиологических явлений, и они существуют в состоянии  взаимного проникновения;

3. Точную оценку состояния  человека дают систематические  исследования каждой модальности  и их взаимодействия друг с  другом;

4. Комплексная терапия  предусматривает специальную коррекцию  существенных проблем в области BASIC ID.

В своих теоретических положениях мультимодальная терапия имеет много общего с РЭПТ А. Эллиса. Данный подход хорошо себя зарекомендовал при лечении сексуальных нарушений депрессивных состояний, фобий, психосоматических расстройств, нарушений поведения у детей.

2 этап: Распространение КБТ в 70-80 годы – расширение спектра  применения.

В 70-80 годы КБТ уже занимала прочное место среди методов медицинской и психологической психотерапии. Более того, влияние КБТ в психотерапии укреплялось и расширялось. Появлялись все новые методы и техники, разрабатывались процедуры лечения разнообразных психических расстройств, проводились эмпирические исследования (как и в бихевиоральном подходе специалисты, работающих в КБТ, уделяли большое внимание исследованиям и сбору эмпирических доказательств эффективности своих методов). С 1977 стал издаваться один из самых знаменитых журналов в области КБТ "Cognitive Therapy and Research", с М. Мэхони в качестве первого главного редактора.

Если в начале своего развития когнитивно-бихевиоральные подходы были преимущественно сосредоточены на работе с тревожными и депрессивными расстройствами, то со временем область применения КБТ значительно расширилась.

Начиная с семидесятых годов двадцатого века, КБТ стала успешно применяться в коррекции огромного спектра психопатологических расстройств и психологических проблем: депрессий различной нозологии (Beck et al., 1979), тревожных расстройств (фобии, панические расстройства, генерализированная тревога) (Beck, Emery, 1985), расстройств питания (McPherson, 1988),  ипохондрии (Warwick, 1991), личностных расстройств (Beck, Freeman, 1990), шизофрении (Ferris, 1988), ПТСД (Beck, 1993), семейных дисфункций (Epstein, Baucom, 1988), психологических проблем спортсменов и т.д. КБТ стала применяется в различных условиях (амбулаторных и клинических) и формах (индивидуальной, групповой, супружеской, семейной), использоваться как в краткосрочном варианте (например, 15-20 сеансов при лечении тревожных расстройств), так и в долгосрочном (1—2 года в случае личностных расстройств) (Холмогорова А.Б., Гаранян Н.Г, 2000).

Помимо когнитивно-бихевиоральных подходов, опирающихся на принцип когнитивной реструктуризации (РЭПТ А. Эллиса, когнитивная терапия А. Бека, структурный подход В. Гвидано и Д. Лиотти), в этот период времени по-прежнему заметную роль играли КБТ подходы с выраженным бихевиоральным уклоном. В работе с различными симптомами использовались разнообразные поведенческие техники - систематическая десенсибилизация, конфронтация с пугающим стимулом, парадоксальная интенция, техники положительного и отрицательного подкрепления, техники моделирования поведения, то есть научения на основе наблюдения за поведением модели.