Когнитивное направление в психологическом консультировании

     Личность  формируется  схемами или когнитивными  структурами, которые представляют  собой базальные убеждения  (позиции). Эти  схемы начинают формироваться в детстве на основе личного опыта и индентификации со значимыми  другими. Люди формируют концепции о себе,  других, о том, как функционирует мир. Эти концепции подкрепляются дальнейшим опытом научения и в свою очередь влияют на формирование других убеждений, ценностей и позиций.

     Схемы могут   быть  адаптивными  или дисфункциональными.  Схемы являются устойчивыми когнитивными  структурами, которые становятся  активными,  когда включаются  специфическими  стимулами, стрессорами или обстоятельствами.

     У пациентов   с  пограничными личностными  расстройствами  имеются так называемые  ранние негативные схемы, ранние негативные ядерные  убеждения. Например: "Со  мной  происходит  что-то неладное",  "Люди должны  поддерживать  меня  и  не   должны критиковать, не соглашаться со мной или неправильно   понимать меня".  Благодаря таким убеждениям у  этих  людей   легко возникают эмоциональные расстройства.

Другое чувство убеждения  было названо Беком "условным   предположением". Такие предположения, или позиции, начинаются с "если".  Два условных предположения, часто отмечаемые у пациентов,  склонных к депрессии: "Если я не добьюсь успеха во всем, что я делаю, никто не будет уважать меня",  "Если человек не любит меня,  значит,  я недостоин любви".  Такие люди могут функционировать относительно  хорошо  до  тех пор, пока они не испытают серию поражений или отвержений. После этого они начинают считать,  что никто не уважает их или что они недостойны любви. В большинстве случаев  такие убеждения можно рассеять  в  краткосрочной  терапии,   однако если они составляют ядро убеждений, тогда требуется   более длительное лечение.

 

2.2 Особенности  психологического консультирования  в рамках модели А. Бека

 Цели когнитивной терапии:  исправление ошибочной переработки информации и помощь пациентам в модификации убеждений, которые поддерживают неадаптивное поведение и эмоции.  Для опровержения  этих  дисфункциональных убеждений и содействия  более реалистичному адаптивному  мышлению используются  когнитивные и поведенческие методы.  Когнитивная терапия вначале нацелена на  снятие  симптома,   включая проблемное поведение и логические искажения, но ее   конечной целью является устранение систематических  предубеждений в мышлении [1].

Когнитивная терапия  рассматривает  убеждения  пациента   как гипотезы,  которые  можно  проверить с помощью поведенческого эксперимента.  (Поведенческий эксперимент -  это проверка искаженных  убеждений или страхов в ситуациях реальной жизни).  Когнитивный терапевт не говорит  пациенту,  что его  убеждения  иррациональны  или неправильны или что  ему необходимо принять убеждения терапевта.  Вместо  этого  терапевт задает вопросы для извлечения информации о значении, функции и последствиях убеждений  пациента.  В  конце   концов пациент решает, отвергать, модифицировать или сохранять ему свои убеждения, предварительно осознав их эмоциональные и поведенческие последствия.

В терапевтическом изменении  взаимодействуют  когнитивный, эмоциональный  и поведенческий каналы,  однако когнитивная терапия подчеркивает ведущую роль когниций в  вызывании и поддержании терапевтических изменений.

Когнитивные изменения  происходят на трех уровнях:

1) в произвольном мышлении,

2) в непрерывном, или автоматическом, мышлении,

3) в предположениях  (убеждениях).

Каждый уровень отличается от предыдущего своей  доступностью для анализа и стабильностью.

Наиболее доступны для  анализа и  наиболее  стабильны  -  произвольные мысли, потому что их можно вызвать по желанию и они временны.  На следующем уровне - автоматические мысли, которые появляются  спонтанно и предшествуют эмоциональным и поведенческим реакциям. Эти автоматические мысли более стабильны и менее доступны,  чем произвольные мысли,  но можно научить пациентов распознавать их  и  контролировать. Автоматические мысли возникают на основе предположений (убеждений),  которые составляют третий уровень. Убеждения могут быть очень стабильными или не осознаваться пациентами. Терапия стремится к идентификации этих предположений и противодействию их эффектам.

Рассмотрим подробнее  автоматические мысли и  лежащие  в  их основе предположения (убеждения).

Автоматические  мысли - это мысли,  которые появляются  спонтанно и приводятся  в движение обстоятельствами.  Эти   мысли выступают между событием или стимулом и  эмоциональными и поведенческими реакциями индивида.

У человека между  возбуждающим  событием и эмоциональными последствиями  мелькает ряд мыслей. Пациенты не осознают полностью этих автоматических мыслей. До тех пор пока пациента не научат  сосредоточиваться  на автоматических мыслях, они по большей части проскальзывают незамеченными.

Автоматические мысли, о которых сообщают пациенты, имеют  ряд общих характеристик.  Они  конкретны и  раздельны.  Они   возникают в стенографическом виде.  Кроме того, они не являются результатом обдумывания, рассуждения или рефлексии.  Здесь отсутствует логическая последовательность этапов как при мышлении, ориентированном на цель, или при решении задачи. Мысли просто "приходят", словно рефлекторно.  Они относительно автономны, то есть пациент не прилагает усилий,  чтобы их вызвать,  и их сложно "выключить", особенно в тяжелых случаях.

Автоматические мысли  воспринимаются как правдоподобные.  Пациенты воспринимают их как бесспорные,  не проверяя  их   логичности или реалистичности.  Несомненно,  что многие из  этих мыслей реалистичны.  Однако пациент часто склонен верить в нереалистичные мысли,  даже если сделал вывод об их необоснованности при обсуждении с терапевтом.  Сколько раз  внешний опыт опровергал эти мысли - значения не имеет, они   непрерывно возникают у пациента вплоть до его  выздоровления.

Предположения или убеждения.  Автоматические мысли, как отмечалось, возникают на основе предположений или убеждений.       Некоторые убеждения  людей  носят дисфункциональный характер.

Бек перечисляет некоторые  из позиций, предрасполагающих  человека к чрезмерной печали или депрессии:

1. Для того чтобы  быть счастливым, меня должны  всегда и  все принимать  (я должна вызывать любовь и  восхищение).

2. Для того чтобы  быть счастливым,  мне необходимо  достигнуть успехов в любом своем предприятии.

3. Если я не на  вершине, значит я провалился.

4. Прекрасно  быть  популярным,  знаменитым,   богатым:   ужасно быть непопулярным, посредственным.

5. Если я совершаю  ошибку,  значит, я неспособный  человек.

6. Мое значение как  человека зависит от того,  что другие думают обо мне.

7. Я не могу жить  без любви.  Если моя жена (возлюбленная, родители, дети) не любят меня, то  я ничего не стою.

8. Если кто-то не согласен со мной, то я ничего не стою.

9. Если  я  не  воспользуюсь любой возможностью  продвинуться, я об этом пожалею.

Правила (убеждения), подобные перечисленным, с большой вероятностью приведут к страданию. Человек не может всегда   вызывать любовь  у  всех  своих знакомых.  Уровень любви и   приятия испытывает значительные  колебания, однако  правила   сформулированы таким  образом,  что любое уменьшение любви   рассматривается как неприятие.

С приведенными  убеждениями  связан другой подобный ряд   правил, названный Хорни "тиранией долженствования".  Понятия "должен"  и "не  должен"  обладают  эксплуататорскими   свойствами и имеют много общего с концепцией  "сверх-Я"  у Фрейда. Некоторые распространенные долженствования таковы:

1. Я должен быть самым великим по благородству,  достоинству, храбрости, самоотверженности.

2. Я должен быть  самым лучшим любовником, другом, родителем, учителем, учеником, супругом.

3. Я должен быть  в силах хладнокровно  перенести   любое  испытание.

4. Я должен уметь  найти быстрое решение любой проблемы.

5. Я  не  должен  никогда испытывать тревогу;  я должен  быть всегда счастливым  и безмятежным.

6. Я должен все знать,  понимать и предвидеть.

7. Я должен всегда  быть искренним;  я должен всегда  управлять своими чувствами.

8. Я должен отстаивать свое достоинство;  я никогда не  должен причинять вред окружающим.

9. Я никогда не должен  уставать или болеть.

10. Я всегда должен  быть максимально продуктивным.

 

2.3 Техники когнитивной терапии

Бек формулирует три  основные концепции когнитивной  терапии: эмпиризм сотрудничества, сократовский диалог и направляемое открытие [1].

Эмпиризм сотрудничества заключается в том, что терапевт и пациент являются сотрудниками в исследовании  факторов,   которые подкрепляют или опровергают когниции пациента. Как и при научном исследовании,  интерпретации или предположения рассматриваются как гипотезы, нуждающиеся в проверке.

Эмпирические доказательства используются для  определения того,  служат  ли  данные когниции какой-либо полезной  цели. Исходные умозаключения подвергаются логическому анализу. Мышление,  основанное на предубеждениях,  становится  очевидным для пациента,  когда он осознает  альтернативные  источники информации. Этот  процесс  является партнерским  между пациентом и терапевтом.

Сократовский  диалог. Беседа является главным терапевтическим инструментом в когнитивной терапии, при этом широко  используется сократовский тип диалога.  Терапевт тщательно  составляет вопросы для обеспечивания нового научения. Цели  этих вопросов сводятся к следующему:  а) прояснить или определить проблемы;  б) помочь  пациенту  индентифицировать мысли, образы, предположения;  в)  изучить значения событий для пациента; г) оценить последствия поддержания неадаптированных мыслей и поведения.

Сущность сократовского диалога состоит  в  том, что  пациент приходит к логическим заключениям на основе вопросов, которые ставит терапевт. Вопросы не используются для того, чтобы поймать пациента в ловушку, подвести его к неизбежному выводу: они ставятся так, чтобы пациент мог  посмотреть  на свои предположения объективно,  не  прибегая к защите.

Направляемое (терапевтом) открытие. Посредством направляемого открытия пациент модифицирует неадаптивные убеждения и  предположения. Терапевт  служит "проводником": он  проясняет проблемное поведение и логические  ошибки, создавая новый  опыт  посредством поведенческих экспериментов. Этот опыт ведет к приобретению новых умений и взглядов.  С  помощью когнитивных и поведенческих методов пациент открывает адаптивные способы мышления и поведения. Пациент научается исправлять ошибочную когнитивную переработку информации, так что в конце концов он становится независимым от терапевта. Направляемое открытие подразумевает,  что терапевт не призывает пациента принять новый набор  убеждений: терапевт поощряет пациента использовать информацию,  факты  и возможности для формирования реалистического взгляда.

Когнитивная терапия  предназначена для того,  чтобы  научить пациентов:

а) контролировать дисфункциональные (иррациональные)  автоматические мысли;

б) осознавать связи между  когнициями, аффектами и поведением;

в) изучать  аргументы  за и против дисфункциональных автоматических мыслей;

г) заменять  дисфункциональные  автоматические мысли на  более  реалистические интерпретации;

д) идентифицировать и изменять убеждения, которые предрасполагают к искажению опыта.

Для решения  этих задач  в когнитивной терапии используются когнитивные и поведенческие  техники.

1. Когнитивные техники.

Когнитивные техники  используются,  во-первых, для идентификации автоматических мыслей и анализа логики этих мыслей, во-вторых, для  идентификации неадаптивных предположений (убеждений) и исследования их обоснованности.

Заполнение  пустоты.  Для идентификации автоматических  мыслей применяется метод под названием "заполнение  пустоты". Эта процедура объясняется пациенту с помощью последовательности "А,В,С".  "А"- это возбуждающее средство, "С"- это чрезмерная, неадекватная "условная реакция", "В" – это   пустота в сознании пациента, которая при заполнении ее самим пациентом служит мостом между "А" и "С". Терапевтической задачей становится заполнение пустоты  через  элементы  системы убеждений пациента.  Например, один пациент описал  последовательность: "А" - встречу со старым другом и "С"  -  печаль. Далее  пациент сумел постепенно восстановить событие и вспомнить  мысли,  которые  возникли  в  промежутке. Встреча со  старым  другом  вывела  такую  цепочку  мыслей   ("В"): "Если я поздороваюсь с ним, он,  возможно,  меня  не  вспомнит... Прошло столько времени,  у нас нет ничего общего... Он может осадить меня... Встреча не будет  похожа  на  былое". Эти мысли вызвали чувство печали. Метод заполнения пустоты может оказать  большую  помощь  пациентам, расстройство  у которых выражается в чрезмерном   чувстве стыда,  тревоги, гнева или печали  в  межличностных   ситуациях.

Когнитивная сфера включает помимо мыслей образы. Некоторым пациентам  легче сообщать о живых образах,  чем о мыслях. Так часто бывает с  тревожными  пациентами.  В  одном   исследовании было показано,  что 90 %  тревожных пациентов   сообщали о зрительных образах,  предшествующих  тревожному   эпизоду. Женщина,  боявшаяся  ходить в одиночестве, видела   картину сердечного приступа, смерти на улице,  после чего испытывала острую тревогу. Другая женщина, ощущавшая волну   тревоги при переезде через  мост,  признала,  что  тревоги   предшествовали картинные образы вылетающей за перила машины. Сбор информации об  образах,  следовательно,  является   еще одним способом понимания концептуальных систем.