Методи фізичної реабілітації для осіб, що страждають розсіяним склерозом

 

Цей тест передбачає підсумовування балів для кожної кінцівки. При цьому сумарний бал для руки дорівнює сумі балів по перших трьох завданнях, плюс одиниця (при нормальній м'язовій силі), сумарний бал для ноги дорівнює сумі балів по 4-6 завданням, плюс одиниця (при нормальній м'язовій силі), сумарний бал для чотирьох кінцівок дорівнює сумі балів кожній, діленою на 4.

Об'єктом дослідження  були 12 пацієнтів, 5 чоловіків і 7 жінок, у віці від 20 до 43 років з церебро-спінальною клінічною формою РС. Дослідження  проводилося на базі Київського міського центру РС міської клінічної лікарні №4, де хворі проходили стаціонарне лікування. Курс лікування складався з 15 занять, що проводяться щодня за винятком вихідних днів. Заняття проводилися індивідуально, 3 рази в день, тривалість їх складала 10-15 хв.

Окрім занять, що проводяться  під контролем реабілітолога, хворі займалися самостійно, додатково протягом дня вони виконували вправи на розслаблення. Також вони проходили курс масажу.

 

РОЗДІЛ ІІІ. ПРОГРАМА ФІЗИЧНОЇ РЕАБІЛІТАЦІЇ ДЛЯ ОСІБ, ЩО СТРАЖДАЮТЬ РОЗСІЯНИМ СКЛЕРОЗОМ

 

3.1. Фізіологічно обґрунтована програма фізичної реабілітації хворих розсіяним склерозом і оцінка її ефективності

 

Вправи направлені на запобігання втраті життєдіяльності  і відновлення порушених функцій, зменшення м'язової спастичності, поліпшення координації рухів. У основу даної методики покладені вчення про функціональний рух Кляйна-Фегильбаха і концепція Бобат, а також розробки фахівців в області фізичної реабілітації. Особливістю даної методики є чергування станів розслаблення, напруги і розтягування [5].

Підбір вправ і їх дозування здійснювалася з врахуванням стану хворого, характеристики і об'єму рухових порушень, стадії і міри тягаря захворювання. Вправи виконувалися в помірному і повільному темпі. При поганому самопочутті пацієнтів ми виключали важкі вправи, використовували більше вправ на розслаблення.

Особлива увага приділялася  психологічному підходу до хворих з  метою залучення їх до активної і  усвідомленої участі в процесі реабілітації, відверненні від негативних емоцій, що викликаються даним захворюванням. Успіх цієї терапії полягає в постійному і безперервному використанні даного методу.

Характеристика  реабілітації по періодам

Гострий період	Період ремісії
Характеристика: різні  неврологічні порушення, але частіше спостерігаються наступні: центральний (спастичний) парез в кінцівках, атаксія (частіше мозочок), окорухові розлади, ністагм, зниження гостроти зору (ретробульбарний неврит зорового нерва), порушення функції тазових органів (імперативні позиви на сечовипускання, нетримання або затримка сечі, замки, імпотенція), розлад чутливості по провідниковому типу. У дебюті захворювання можливо тільки одне неврологічне порушення (частіше парез, атаксія або ретробульбарний неврит зорового нерва), але надалі зазвичай спостерігається їх поєднання. Парези на ранніх стадіях часто проявляються тільки скороминущою слабкістю і підвищеною стомлюваністю в ногах, змінами у рефлекторній сфері (пожвавлення сухожильних рефлексів, клонус стоп відсутність черевних рефлексів, патологічні кистьові і стопи рефлекси).	Характеристика: повний чи частковий регрес неврологічних порушень з наступною ремісією різної тривалості (до декількох років). Залежно від ступеня  зменшення суб'єктивних і об'єктивних ознак хвороби розрізняють повні і неповні ремісії. Повні ремісії в одних випадках  тривають місяцями і роками, в інших – нестійкі і швидко змінюються новим загостренням (рецидивом) хвороби. При повних ремісіях також зберігаються деякі ознаки захворювання, тому в багатьох випадках продовжують підтримуючу терапію. В інших випадках багаторічні повні ремісії важко відмежувати від практичного одужання.
ЛГ – вправи на розслаблення і розтягнення (Див. блок вправ І-ІІІ)	ЛГ – вправи силові, на спритність і рівновагу (Див. блок вправ IV – VІ)

 

Зразкові вправи для хворих РС [4]:

I. Досягнення  повного спокою і розслаблення:  

1. В.п. Лежачи на  спині, ліва ступня лежить під  правим коліном, яке упирається  на щільну, товсту подушку. Праве коліно ледве зігнуто і розгорнуто. Положення чергувати для правої і лівої ніг.

2. В.п. Лежачи на  животі, велика щільна подушка  підтримує ліве стегно, живіт  і грудну клітку. Ліве коліно  зігнуте і відведене вліво,  праве зігнуто. Під головою  невелика подушка. Коліна не повинні давити один на одного. Чергувати ліве і праве положення.  

3. В.п. Лежачи на  боці, між колінами і стегнами  подушка. Верхня ступня лежить  на підстилці позаду нижньої.  Коліна і тазостегнові суглоби  зігнуті настільки, щоб ноги  лежали в розслабленому стані.

II. Вправи на  розтягування:  

4. В.п. Сидячи на  стільці. Ліва нога зігнута  і лежить поверх правого коліна. Прагнути притягувати ліву гомілку  ближче до тіла.  

5. В.п. Сидячи за  столом, коліна і стопи розташовані  на відстані 30 см один від одного. Пряма спина нахилена вперед, грудна клітка спирається на край столу, покритий подушкою, голова підтримується руками.

III. Вправи на  розслаблення:  

7. В.п. Лежачи на  спині, коліна зігнуті, ступні  поставить на подушку так, щоб  ноги без зусиль залишалися в цьому положенні. Одночасне плавне розсовування колін на максимальну відстань 30 см один від одного один раз в секунду. Стопи і таз залишаються нерухомими.  

8. В.п. Лежачи на спині, під  колінні суглоби підкладений  валик. Обидва коліна, як і вся нога, одночасно ритмічно і розслаблено розвертаються назовні 1 раз в секунду.

9. В.п. Сидячи, ноги  вільно висять, стегно лежить  на опорі. Махові рухи гомілок  в протилежні сторони, повернення  розслабленій гомілці в в.п.

IV. Вправи на  спритність:  

10. В.п. Лежачи на спині, ноги зігнуті в колінах, стопи на ширині долоні. Проведення п'ятою пунктирної лінії від тіла вперед.  

11. В.п. Сидячи на  стільці, ступня правої ноги  висунута вперед. Тиск п'яти на  підлогу посилюється, шкарпетка  піднімається вгору, ступня падає,               2 рази в секунду.

V. Вправи на рівновагу:  

12. В.п. Сидячи на  лаві. Горизонтальне відведення  палиці в сторони, якнайдалі,  щоб стегно і сідниці протилежної  сторони повністю відривалися  від підставки і стримувалися на вазі без підтримки.

13. В.п. Теж. Нахил  спини і тазу вперед, при посиленні  тиску стоп, встати із стільця,  не випрямляючи спину і не  розгинаючи до кінця коліна. Затриматися  в цьому положенні декілька  секунд, при цьому похитуючи руками, по можливості. Прийняти в.п., спина залишається рівною, поки сідниці не торкнуться стільця.  

14. В.п. Стоячи, ліва  ступня на першому рівні сходів, тиск правої стопи на підлогу  посилюється. Прийняти в.п. Рух  виробляється ритмічно.

VI. Силові вправи:  

15. В.п. Лежачи на правому боці, ноги зігнуті в колінах і паралельні тулубу, ліва рука спирається на підстилку перед животом. Ліву ногу підняти як клапан, утримати на вазі декілька секунд, прийняти в.п.  

16. В.п. лежачи на  спині, ноги зігнуті в колінних  суглобах, коліна не стикаються, руки підняті вгору, кисті схрещені. Обидва коліна, не стикаючись, одночасно рухаються в одну, а потім в інший бік, до тих пір, поки не почне згинатися спина.

За даними тестування за допомогою Modified ashworth scale of muscle spastisity, середній сумарний бал до проведення занять склав 39,15, після – 36,17 (рис. 2.1).

Згідно отриманих нами даних тестування за допомогою Motricity index, що проводиться до початку занять з хворими, середній сумарний бал  склав 857,32, після курсу занять – 871,65 (рис. 2.2).

 

Рис 2.1. Показники  тестування м'язової спастичності (Modified ashworth scale of muscle spastisity, R. Bohannon, V. Smith, 2007;D. Wade. 2007)

 

Рис. 2.2 Показники  тестування міри парезу (Motricity index, V. Parker, 2007; D. Wade, 2007 )

 

 

 

3.2. Іпотерапія  як метод реабілітації при  розсіяному склерозі

3.2.1. Метод лікування

Іпотерапія – незвичайний  термін, що позначає їзду верхи на коні з лікувальною метою. Слово «Hyppo»  в перекладі з грецької мови означає «коня». Їзда верхи відповідно до техніки іпотерапії допомагає створити лікувальний ефект і навчити мистецтву верхової їзди. Їзда верхи як лікування застосовувалася впродовж тисяч років. Нею користувалися ще в V ст до н.е. для реабілітації поранених солдатів. Гіппократ визначав верхову їзду як «природні вправи».

У Англії так само поранені солдати прибігали до верхової їзди в період першої світової війни. Жінка  з Данії на ім'я Ліз Хартель, хвора поліомієлітом, продемонструвала лікувальні можливості верхової їзди, вигравши срібну медаль за дресирування на іграх Параолімпійських у Фінляндії в 1952 році. При цьому ноги її окріпнули, координаційні можливості зросли.

Лікувальна їзда застосовувалася  в Європі з 1940 року, особливо в Германії і Швейцарії. Дослідження, проведені в цьому напрямі, були широко опубліковані в Германії. У Америці цей вигляд лікування з'явився порівняно недавно. Перший лікувальний центр був заснований в Мічігані в 1969 році. В даний час в США функціонують 600 лікувальних центрів верхової їзди.

Іпотерапія часто здійснюється спільно з фізичною терапією. При  лікувальній їзді пацієнт усаджується  на коня. Керівництво здійснює зазвичай лікарка-терапевт, пов'язаний з лікувальною  фізкультурою. Для збереження стійкості  положення «вершника» – пацієнта зазвичай застосовують сідла з упорами для спини, ремені і упори для рук. Додатково до звичайного похідного положення «вершник» займає положення перпендикулярно звичайному напряму (обличчям убік) або обличчям у напрямку до хвоста коня, або навіть лежачи на боці або на спині.

Рух коня викликає рух  тіла «вершника». На відміну від  звичайної їзди верхи «вершник»  не управляє конем. Управління – це справа коняря, який може знаходитися  на землі або теж на коні, поряд  з «вершником» відповідно до наміченої і здійснюваної інструктором програми лікування.

Вважається, що іпотерапія може бути корисна для людей з  проблемами ходьби, оскільки ритмічні рухи тазу при їзді верхи подібні  до його рухів при ходьбі. Крім того, зміна швидкості руху коня, ритму кроку і напряму руху позначаться сприятливо при ходьбі «вершника» по землі. Приблизно 100 рухів коня передаються «вершникові» протягом однієї хвилини. Крім того, тут може грати роль психологічне задоволення від зв'язку, що з'являється, з конем, інструктором і іншими "вершниками", і просто від можливості бути «на волі», а не під домашнім «арештом».

Іпотерапія часто піддавалася  критиці з приводу доцільності  її вживання для лікування РС, але  досліджень з метою її професійної  оцінки проводилося мало. У роботі 1988 років розглядаються результати лікувань, що проводилися в терміни від 2 до 9 тижнів: наголошується полегшення ходьби і поліпшення настрою. У роботі 1991 року також наголошується поліпшення ходьби хворого РС, пройшовшого оздоровчий курс тривалістю до 4-х тижнів. Ці спостереження відзначають поліпшення фізичного і психологічного стану. У одній роботі по РС, що доповіла на конференції в Пенсільванії в травні 1999 року відмічено відновлення душевної рівноваги і відчуття радості життя в трьох хворих РС. Ширше робота із застосуванням іпотерапії і лікувальної їзди проводилася з дітьми, хворими церебральним паралічем. Ці спостереження слід вважати адекватними, оскільки для хворих церебральними паралічем і РС характерні одні і ті ж неврологічні утруднення: нестійкість, скутість і слабкість.

У Германії при роботі з пацієнтами, страждаючими значною  слабкістю рук і ніг, іпотерапія знімала спастичність, покращувала  сечовипускання і сон.   Хоча деякі  спостереження і відзначають  позитивні результати при РС, церебральному паралічі і інших захворюваннях, але їх не можна визнати остаточними. Можна зробити вивід: для правильної оцінки результатів цього вигляду лікування необхідно працювати з великою кількістю пацієнтів і чіткіше спланувати дослідження.

Хворі із загостренням РС, не повинні удаватися до іпотерапії. Їзда на коні протипоказана також пацієнтам із значною    спастичністю. Людям, що відчувають сильну втому або симптоми, що посилюються від тепла, не рекомендується їздити на коні без сідла і в жарку погоду. Американська Асоціація іпотерапії вказує ряд інших ознак, з якими слід вважатися: сильно виражений остеопороз, кісткові пошкодження, хрящовий дискоз, захворювання хребта, виражені артрити, вживання засобів проти згортання крові, рани і подряпини поверхонь тіла, що випробовують навантаження при їзді, припадки. Асоціація рекомендує користуватися цим лікуванням з обережністю особам, страждаючим діабетом, порушеннями в тазостегновому суглобі, алергією на пил і кінський волос, огрядністю, сердечними захворюваннями, нетриманням сечі або екскриментів, що має наслідки недавньої хірургічної операції.

 

3.2.2. Мета, фактори  та прийоми іпотерапії

Основні цілі іпотерапії при РС:  

• психофізична реабілітація (підвищення рівня фізичної і душевної рівноваги)  соціальна адаптація (підвищення рівня соціального здоров'я);
• підвищення якості життя ( без зміни рівня здоров'я); 
• емоційна мотивація активного способу життя; 
• мікросоціальне орієнтування;
• підвищення значущості немедикаментозного лікування (кінезотерапії);
• виховно-освітня дія  нарощування позитивного мислення і позитивних емоцій.

Чинники і прийоми  іпотерапії:  

• природний ритм рухів коня (природні вібрації);
• фізична теплота тварини, отримана від енергії сонця через вжиток абсолютно вегетаріанської їжі;
• доброзичливе відношення коня до людини і людини до коня (годування коня з рук після кожного заняття, догляд за тваринами в стайні, накриття попоною на відкритому вигулі і ін.);
• створення єдиного біополя більшої (чим людина) тварини і вершника по техніці махаріши: спокій розуму;
• перерозподіл тонусу м'язів для зменшення спастичності ніг і тазового поясу; 
• зміцнення і релаксація м'язів тазового дна і попереку;
• поліпшення координації рухів; 
• мобілізація уваги;
• зняття депресивного фону настрою;
• досягнення вегетативного балансу ян і інь; 
• їзда без сідла для прогрівання м'язів тазу і підвищення уважності до занять;
• їзда без стремян для концентрації уваги на русі рук і підтримки правильної постави  їзда в сідлі і в стременах для додання упевненості в собі; 
• їзда на високому коні для підвищення зарозумілості по механізму "я вище за всіх"  виконання вправ без поводів (їзда по кругу, по прямій з діставанням руками хвоста і вух коня, своїх стоп і стремян);
• управління конем поводами, стеком і каблуками ( їзда по вісімці, переступання через бар'єри, зупинки по команді інструктора  покладання кубиків на стовпчики, що стоять посеред закритого манежу або надягання кілець на стовпи д<span class="dash041