Определение понятия и основные направления психотерапии

С годами оптимизм в отношении особой действенности  поведенческой терапии стал повсюду  ослабевать, даже в среде ее видных основоположников. Так, Lazarus (1971) — ученик и бывший ближайший сотрудник Wolpe выступил с возражениями против утверждения своего учителя о том, что поведенческая терапия якобы вправе бросить вызов другим видам лечения как наиболее эффективная. На основании своих собственных катамнестических данных Lazarus показал «обескураживающе высокую» частоту рецидивов после проведенной им терапии поведения у 112 больных. Наступившее разочарование ярко выразил, например, Ramsay (1972), написавший: «Первоначальные заявления поведенческих терапевтов относительно результатов лечения были изумляющими, но сейчас изменились... Диапазон расстройств с благоприятной реакцией на эту форму лечения в настоящее время невелик». О его сокращении сообщили и другие авторы, признавшие успешность поведенческих методов преимущественно при простых фобиях или при недостаточном интеллекте, когда больной не способен формулировать свои проблемы в вербальной форме.

Критики изолированного применения методов  поведенческой терапии видят  основной ее дефект в односторонней  ориентации на действие элементарной техники условных подкреплений. Видный американский психиатр (19:) Wolberg (1971) указывал, например, что, когда психопата или алкоголика постоянно наказывают или отвергают за антисоциальное поведение, они и сами каются в своих поступках. Тем не менее на рецидив их толкает интенсивная внутренняя потребность, гораздо более сильная, чем условно-рефлекторное воздействие извне.

Коренной  недостаток теории поведенческой терапии  заключается не в признании важной роли условного рефлекса в нервно-психической  деятельности человека, а в абсолютизации  этой роли.

В последние  десятилетия поведенческая терапия  претерпела существенные изменения  как по своей природе, так и  по размаху. Это связано с достижениями экспериментальной психологии и  клинической практики. Теперь поведенческую  терапию нельзя определить как приложение классического и оперантного  обусловливания. Различные подходы  в поведенческой терапии наших  дней отличаются степенью использования  когнитивных концепций и процедур.

Когнитивный подход

Начало  когнитивной терапии связывается  с деятельностью Джорджа Келли (Ch. L. Doyle, 1987). В 20-х годах Джордж Келли использовал в своей клинической работе психоаналитические интерпретации. Его изумляло то, с какой легкостью пациенты принимали фрейдовские концепции, которые сам Келли находил абсурдными. В качестве эксперимента Келли начал варьировать интерпретации, которые он давал пациентам, в рамках самых различных психодинамических школ.

Оказалось, что пациенты одинаково принимают  предлагаемые им принципы и полны  желания изменить свою жизнь в  согласии с ними. Келли пришел к  выводу, что ни фрейдовский анализ детских конфликтов, ни даже изучение прошлого как такового не имеют решающего  значения. По мнению Келли, интерпретации Фрейда оказывались эффективными, поскольку они расшатывали привычный для пациентов способ мышления и предоставляли им возможность мыслить и понимать по-новому.

Успехи  клинической практики при самых  различных теоретических подходах, согласно Келли, объясняются тем, что  в процессе терапии происходит изменение  того, как люди интерпретируют свой опыт и как они смотрят на будущее. Люди становятся депрессивными или  тревожными, потому что попадают в  западню ригидных, неадекватных категорий  собственного мышления. Например, некоторые  люди полагают, что авторитетные фигуры всегда правы, поэтому любая критика  со стороны авторитетной фигуры действует  на них удручающе. Любая техника, приводящая к изменению этого  убеждения, будь она основана на теории, которая связывает такое убеждение  с эдиповым (20:) комплексом, со страхом  потери родительской любви или с  потребностью в духовном руководителе, будет эффективна. Келли решил  создать техники для непосредственной коррекции неадекватных способов мышления.

Он предлагал  пациентам осознать свои убеждения  и проверить их. Например, тревожная, депрессивная пациентка была убеждена, что расхождение с мнением  ее мужа вызовет в нем сильный  гнев и агрессию. Келли настоял  на том, чтобы она, тем не менее, попробовала  высказать мужу собственное мнение. Выполнив задание, пациентка убедилась  в том, что это не опасно. Такие  домашние задания стали обычными в практике Келли. Иногда Келли предлагал  пациентам даже роль новой личности с новым взглядом на себя и на других — сначала на сеансах терапии, а затем в реальной жизни. Он использовал  также ролевые игры. Келли пришел к выводу, что сердцевиной неврозов является неадаптивное мышление. Проблемы невротика лежат в настоящих  способах мышления, а не в прошлом. В задачу терапевта входит выяснение неосознаваемых категорий мышления, которые приводят к страданиям, и обучение новым способам мышления.

Келли был  одним из первых психотерапевтов, которые  старались непосредственно изменять мышление пациентов. Эта цель лежит  в основе многих современных терапевтических  подходов, которые объединяются понятием когнитивная терапия.

На настоящем  этапе развития психотерапии когнитивный  подход в чистом виде почти не практикуется: все когнитивные подходы в  большей или меньшей степени  используют поведенческие техники. Это справедливо и по отношению  к «рационально-эмотивной терапии» А. Эллиса и к «когнитивной терапии» А. Бека.

Возникновение когнитивно-поведенческой  терапии

В экспериментальных  работах в области когнитивной  психологии, в частности исследованиях  Пиаже, были сформулированы ясные научные  принципы, которые можно было применить  на практике. Даже изучение поведения  животных показывало, что надо принимать  во внимание их когнитивные возможности  для понимания того, как у них  происходит научение.

Кроме того, возникло понимание того, что поведенческие  терапевты, сами того не подозревая, используют когнитивные возможности своих  пациентов. Десенситизация, например, использует готовность и способность  пациента к воображению. Тренинг  социальных умений не является на самом  деле обусловливанием: пациенты обучаются  не специфическим реакциям на стимулы, а набору стратегий, необходимых  для совладения с ситуациями страха. Использование воображения, новых способов мышления и применение стратегий включает когнитивные процессы.

У поведенческих  и когнитивных терапевтов обнаружился  ряд общих черт (Ch. L. Doyle, 1987).

1. И те  и другие не интересуются причинами  расстройств или прошлым пациентов,  а имеют дело с настоящим:  поведенческие терапевты сосредоточиваются  на актуальном поведении, а  когнитивные — на том, что  думает человек о себе и  о мире в настоящем.

2. И те  и другие смотрят на терапию  как на процесс научения, а  на терапевта — как на учителя.  Поведенческие терапевты учат  новым способам поведения, а  когнитивные — новым способам  мышления.

3. И те  и другие дают свои пациентам  домашние задания, с тем чтобы  те практиковали за пределами  терапевтической среды то, что  получили во время сеансов  терапии.

4. И те  и другие оказывают предпочтение  практическому, лишенному абсурдности  (имеется в виду психоанализ)  подходу, не обремененному сложными  теориями личности.

Клинической областью, сблизившей когнитивный и  поведенческий подходы, явилась  невротическая депрессия. Аарон  Бек (1967), наблюдая больных с невротической  депрессией, обратил внимание на то, что в их переживаниях постоянно  звучали темы поражения, безнадежности  и неадекватности. Бек заключил, что депрессия развивается у  людей, воспринимающих мир в трех негативных категориях: 1) негативный взгляд на настоящее: что бы ни происходило, депрессивный человек сосредоточивается  на негативных сторонах, хотя жизнь  и предоставляет некоторый опыт, который приносит удовольствие большинству  людей; 2) безнадежность в отношении  будущего: депрессивный пациент, рисуя  будущее, видит в нем только мрачные события; 3) сниженное чувство собственного достоинства: депрессивный пациент видит себя несостоятельным, недостойным и беспомощным.

Под влиянием идей Пиаже Бек концептуализировал проблемы депрессивного пациента: события  ассимилируются в негативистическую, абсолютистскую когнитивную структуру, результатом чего является уход от действительности и социальной жизни. Пиаже также учил, что деятельность и ее последствия имеют силу изменять когнитивную структуру. Это привело  Бека к составлению терапевтической  программы, которая использовала некоторые  из инструментов, разработанных поведенческими терапевтами (самоконтроль, ролевая  игра, моделирование, домашние задания  и др.).

Другим  примером является рационально-эмотивная  терапия Альберта Эллиса (1962). Эллис  исходит скорее из феноменологической позиции, что тревога, чувство вины, депрессия и другие психологические  проблемы вызываются не психотравмирующими ситуациями как таковыми, а тем, как  люди воспринимают эти события, что  они думают о них. Эллис говорит, например, что вы расстраиваетесь  не из-за того, что провалились на экзамене, (22:) а потому, что считаете, что провал — это несчастье, которое  указывает на вашу неспособность. Терапия  Эллиса стремится в первую очередь  идентифицировать подобные наносящие  ущерб личности («самопоражающие») и вызывающие проблемы мысли, которые  пациент приобрел в результате неправильного  научения, а затем помочь пациенту заменить эти малоадаптивные стереотипы мышления на более реалистические, используя при этом моделирование, поощрение и логику. Как и в  когнитивной терапии А. Бека, в  рационально-эмотивной терапии Эллиса много внимания уделяется поведенческим  техникам, в том числе домашним заданиям.

Итак, новый  этап в развитии поведенческой терапии  знаменуется трансформацией ее классической модели, основанной на принципах классического  и оперантного обусловливания, в  когнитивно-поведенческую модель. Мишенью  «чистого» поведенческого терапевта  является изменение поведения; мишенью  когнитивного терапевта — изменение  в восприятии себя и окружающей действительности. Когнитивно-поведенческие терапевты  признают и то и другое: знания о  себе и мире влияют на поведение, а  поведение и его последствия  воздействуют на представления о  себе и мире.

Когнитивно-поведенческие  терапевты, как и их предшественники, не интересуются прошлым или причинами  невротических расстройств. Они  говорят, что никто не знает подлинных  причин, а кроме того, не доказано, что знание причин имеет отношение  к исцелению. Если больной приходит к врачу с переломом кости, в задачу врача входит его исправление, а не изучение условий, которые привели  к нему.

2.3. Гуманистический подход

В основе гуманистической психологии лежит  философия европейского экзистенциализма и феноменологический подход. Экзистенциализм  привнес в гуманистическую психологию интерес к проявлениям человеческого  бытия и становлению человека, феноменология — описательный подход к человеку, без предварительных  теоретических построений, интерес  к субъективной (личной) реальности, к субъективному опыту, опыту  непосредственного переживания («здесь и сейчас») как основному феномену в изучении и понимании человека. Здесь можно также найти и  некоторое влияние восточной  философии, которая стремится к  соединению души и тела в единстве человеческого духовного начала. Предметом гуманистической психологии является личность как уникальная целостная система, не являющаяся чем-то заранее данным, а представляющая собой открытую возможность самоактуализации, присущую только человеку.

Гуманистическая психология во многом развивалась как  альтернатива психоанализу и бихевиоризму. Один из виднейших представителей этого  подхода Мэй писал, что «понимание человека как пучка инстинктов или  собрания рефлекторных схем приводит к потере человеческой сущности».

Гуманистическая психология провозгласила свой собственный  подход к проблеме человека. Она  рассматривает личность как уникальное, целостное образование, понять которую  за счет анализа отдельных проявлений и составляющих просто невозможно. Именно целостный подход к человеку как уникальной личности является одним  из фундаментальных положений гуманистической  психологии. Основными мотивами, движущими  силами и детерминантами личностного  развития являются специфически человеческие свойства — стремление к развитию и осуществлению своих потенциальных  возможностей, стремление к самореализации, самовыражению, самоактуализации, к  осуществлению определенных жизненных  целей, раскрытию смысла собственного существования. Личность рассматривается  как постоянно развивающаяся, стремящаяся  к своему «полному функционированию», не как нечто заранее данное, а  как возможность самоактуализации.

Самоактуализация  является одним из важнейших понятий  в гуманистической психологии и  понимается как процесс, сущность которого состоит в наиболее полном развитии, раскрытии и реализации способностей и возможностей человека, актуализации его личностного потенциала. Самоактуализация способствует тому, чтобы человек  мог стать тем, кем он может  стать на самом деле, и, следовательно, жить осмысленно, полно и совершенно. Потребность в самоактуализации выступает как высшая человеческая потребность, как главный мотивационный фактор. Однако эта потребность проявляется и определяет поведение человека лишь в том случае, если удовлетворены другие, нижележащие потребности.