Понятие разграничения

  В больнице ведет себя спокойно —  «здесь мне не страшно, меня окружают люди», «здесь они со мной ничего не сделают». Очень хочет избавиться от «видений», просит вылечить ее, но твердо уверена в том, что «зверей» на нее «наслал Дубицкий», просит «связаться с ним, пусть он меня полечит», ведь «он же лечит на расстоянии». Критика  к своим высказываниям формальная. Иногда в процессе беседы соглашается, что «возможно это казалось». Часто использует выражение «видела  видения», уточняя, что «видеть с  закрытыми глазами вообще-то нельзя, но видения появляются в необычных  условиях — под воздействием экстрасенса  — тогда это возможно, раз так  написано в газете». При обсуждении с больной темы экстрасенсорики  начинает плакать: «Вот ведь угораздило меня вызвать призрак, двойника экстрасенса». О своих дальнейших планах говорит, что больше «экспериментировать  с призраками» не будет: «хватит  помучилась». Настроение больной неустойчивое, со склонностью к снижению. Бывает угнетена содержанием своих «видений». В отделении держится замкнуто, обособленно, в основном лежит в постели, редко  читает газеты. С больными не общается — «здесь такие тяжелые больные  лечатся!». Пунктуально выполняет  назначения врача, аккуратно пьет лекарства, контролируя медицинский персонал в правильности выполнения назначении. Ориентировка всех видов сохранена. Внимание привлекается достаточно. Память незначительно снижена на текущие  события. Больная религиозна. Рассказывает, что долго, когда «зверей становилось  особенно много пыталась читать молитвы, крестила их, но это не помогло. Верит  в возможность положительного и  отрицательного влияния экстрасенсов, в существование фантомов, приведений. В процессе терапии в течение 2-3 недель (сонапакс, пропазин, амитриптиллин, этаперазин) состояние больной улучшилось. Зрительные образы потеряли яркость.

  Больная отметила уменьшение частоты их появлений  и изменение «настроения зверя» (от агрессивно-издевательского до пассивного и даже «умирающего»). Отмечалась корреляция между нормализацией эмоционального состояния пациентки, исчезновения страха и тревоги, восстановления сна и характером галлюцинаторных образов.

  Экспериментально-психологическое  обследование. Беседует охотно, доброжелательно. Задания выполняет старательно, не утомляется при длительной работе. Механическое запоминание не нарушено, из 10 слов воспроизводит: 5-7-8-8-8, через 1 час — 3 слова. Умеренно нарушено опосредованное запоминание. Из 16 понятий вспомнила 5. По таблицам Шульте: 71-125-95-60 сек. В мышлении выявляются элементы разноплановости и субъективизма. Например, в методике классификации на втором этапе выделяет следующие группы: «предметы из дерева», «предметы из железа», «смешанная», «фруктовые», «домашнее питание», «цветы», «лесные звери», «травянистые, букашки», «домашние животные», «транспорт». В рисуночных тестах — легкие признаки органического графического симптомокомплекса. Счетные операции выполняет без ошибок. Не справилась с наиболее сложными заданиями методики Коса. Данные СМОЛ малодостоверны (F = 83Т), код 69 (72-63Т), (3 — 38Т), что может указывать на аффективную ригидность, склонность и сверхценным идеям, обидчивость, упорство в достижении цели. В методике Розенцвейга резкое увеличение экстра-пунитивных ответов, уменьшение интрапунитивных и импунитивных а также препятственно-доминантных ответов. Показатель групповой конформности — 50%. По тесту Люшера: первый выбор — 3 6 5 2 4 1 7 0, второй выбор — 3564217 0, что указывает на неудовлетворенность жизненной ситуацией и взаимоотношениями, повышенное внимание к физическому самочувствию, тревогу и беспокойство, вызванные неудовлетворительным жизненным положением определяют попытки избавиться с помощью напряженной деятельности, направленной на поиск сочувствия и понимания.

  Приведенный случай представляет интерес по нескольким причинам: во-первых, обращает на себя внимание атипичность расстройств  восприятия, которые достаточно сложно классифицировать, во-вторых, неясна нозологическая принадлежность выявленных нарушений  и, в третьих, несомненно значим и  необычен механизм взаимовлияния мировоззренческих  установок пациентки, в условиях атмосферы пропагандирования нетрадиционных экстрасенсорных способов терапии  и психотического уровня психических  нарушений.

  Выявляющиеся  у больной Г. психопатологические  феномены можно оценивать в нескольких плоскостях. Либо в клинической картине  заболевания присутствуют «галлюцинации  при закрытых глазах» или «галлюцинации  внушенные», либо эти расстройства неверно трактовать как галлюцинации, а следует признать, что это  — сен-сориализованные, визуализированные  представления, т.н. «галлюцинации воображения» Дюпре. Своеобразие приведенного случая заключается в доминировании  психотического (по степени дезорганизации деятельности) синдрома — зрительных феноменов (галлюциноза?) — возникших  вслед за психическим (эмоционально значимым) воздействием информации об экстрасенсорике. В литературе существуют указания на сходные феномены, например, «мнимо-восприятия» умерших людей, однако, подобные расстройства, как  правило, носят нестойкий характер и зрительные образы воспринимаются при открытых глазах и при сохранении критического отношения к ним.

  До  настоящего времени дискутируется  вопрос о психогенных галлюцинозах, и большинство авторов отрицают подобный механизм психогенеза. Своеобразием случая больной Г. является и характер психических нарушений. Ядром их служат зрительные образы, возникающие  только при закрытых глазах, обладающие чувством «сделанности» (прошедшие  путь от произвольных до непроизвольных), имеющие экстрапроекцию и не сопровождающиеся критическим отношенном больной («псевдогаллюцинации при закрытых глазах» по терминологии М.И.Рыбальского). Зрительные образы оказывают влияние на поведение больной и ее интерпретацию ситуации, которая носит неадекватный характер. В эмоциональной сфере у больной выявляется выраженный тревожно-депрессивный синдром, взаимосвязь которого со зрительными образами имеет двоякую направленность (от аффективной обусловленности и ожидания галлюцинаций до эмоциональной реакции на их появление).

  Наиболее  трудным для диагностической  оценки выступает ассоциативный  процесс, в частности убежденность больной в воздействии не нее  экстрасенсорным способом (по клиническим  параметрам сходная с синдромом  Кандинского-Клерамбо). Однако, этот критерий на настоящем этапе развития общества не может считаться убедительным для диагностического процесса в  психиатрии. Социологические исследования указывают, что 42% населения «верят в возможность передавать и принимать  мысли на расстоянии»).

  Как показывают экспериментально-психологические  исследования, с одной стороны, нет  оснований говорить о шизофренических  нарушениях мышления больной, с другой, не отмечается выраженных ассоциативных  расстройств органического типа. Неадекватность оценки происходящего  затрагивает лишь узкую субъективно-значимую (в большей степени мировоззренческую) сторону жизни больной — представления  о возможности излечения болезней на расстоянии с помощью экстрасенсорного воздействия. Рассмотрение приведенного случая с традиционных для психиатрии клинических позиций наталкивается  на ряд непреодолимых преград, не позволяющих достоверно квалифицировать  синдромологию наблюдаемой картины.

  Анализ  клинической картины позволяет  предполагать, что случай с пациенткой Г. отражает редкое (но возможно имеющее  большие перспективы к распространению) психическое состояние, ге-нез которого, возможно, кроется в психотерапевтическом воздействии мистической информации при экспансии мифологического  мышления в обществе.

Нозос-патос

  Принцип-альтернатива «нозос-патос» позволяет трактовать любой психологический феномен  в системе координат, использующей понятия болезни (нозос) и патологии (патос). Под первым в психиатрии подразумевают болезненный процесс, динамическое, текущее образование; под вторым — патологическое состояние, стойкие изменения, результат патологических процессов или порок, отклонение развития.

  Наблюдаемый диагностом психологический феномен  в соответствии с этим принципом  должен трактоваться либо как имеющий  нозологическую специфичность, имеющую  болезненный механизм возникновения  и развития, обладающий тенденцией к изменениям, прогредиентности, эволюции или регрессу; либо как патологическое образование, не склонное к каким-то существенным трансформациям, не имеющее  этиологических факторов и патогенетических механизмов в медицинском смысле этих терминов, а также обладающее свойствами устойчивости, резистентности, стабильности.

  Нозос и патос являются крайними (патологическими) вариантами различных по свое сути процессов или спектров. Так, нозос  располагается в спектре здоровье-болезнь, а патос в спектре норма-патология. При этом в рамках каждого из них  разнятся составные части спектра.

  Приведенные спектры отличаются друг от друга  как отдельными этапами, так и  характером взаимоотношений между  ними. По мнению Ю.С.Савенко, спектр норма-патология носит характер континуума, наблюдаются плавные переходы от одного состояния к другому. В то время, как спектр здоровье-болезнь не является континуумом и можно отметить стуненеобразность переходов. Вследствие этого, с позиции феноменологического подхода, переход между непсихотическим и психотическим этапами носит качественный (скачкообразный) характер, вследствие чего «вчувствоваться в психоз» невозможно.

  Два приведенных спектра отражают современные  представления о характере взаимосвязи  нормы и здоровья. Понятие здоровой деятельности, здорового самочувствия, здорового поведения значительно  шире, богаче и разнообразнее, чем  понятие нормального. Здоровье определяется как состояние полного физического, умственного и социального благополучия и основывается на субъективном ощущении здоровья. Вследствие чего его диапазон расширяется. Норма же в медицине определяется как оптимум функционирования и развития организма и личности, оценка которого требует объективного (насколько это возможно) и сравнительного подхода. По данным некоторых исследователей-психиатров, норма составляет лишь одну треть здоровья. Условно это соотношение можно определить так: человек признается здоровым, но «ненормальным», т.е. субъективно он не испытывает никаких болезненных проявлений, отмечает комфортность собственного самочувствия (полное благополучие), но при этом объективно отмечается отклонение от оптимума функционирования. В соматической медицине проблема болезнь-патология не стоит столь остро как в клинической психологии и психиатрии, где оценка состояния пациента имеет социально значимое звучание.

  К нозосу относят болезненные процессы и состояния, такие как шизофрения, биполярное аффективное расстройства (устар. — маниакально-депрессивный психоз), инволюционные, сосудистые, инфекционные и иные психозы; к патосу — в первую очередь, расстройства личности (устар. — психопатия), дефектные состояния, аномалии развития.

Реакция-состояние-развитие

  Альтернатива  «реакция-состояние-развитие» является одной из важных при феноменологическом анализе психологического состояния  обследуемого. Она позволяет ввести в этот анализ параметры стимула  и реакции, внешнего и внутреннего. При этом оценка психологического феномена строится на основании оценки конгруэнтности или неконгруэнтности приведенных  параметров. Этот принцип-альтернатива, также как другие, позволяют использовать многомерный подход, что позволяет  корректно подойти к ответу на многие диагностические вопросы. К  примеру, как можно оценить в  традиционных общемедицинских категориях болезни-здоровья следующее наблюдение: у ребенка на фоне повышенной температуры, вызванной инфекционным заболеванием, возник впервые в жизни развернутый  судорожный припадок, который впоследствии в течение полугода не повторялся. Позволительно ли назвать состояние  ребенка болезненным, диагностировать  эпилепсию и ответить на вопрос здоров он или болен, нуждается в назначении антиконвульсантов или не нуждается?

  Подобная  постановка вопроса при феноменологическом подходе не корректна. Поскольку  она носит характер контрастности, одномерности. Для правильного ответа на подобный вопрос необходим анализ в рамках принципа «реакция-состояние-развитие».

  Психической реакцией в клинической психологии называется кратковременный (не дольше 6 месяцев) ответ на какую-либо ситуацию или внешнее воздействие. Психическим состоянием обозначается стойкий психопатологический синдром без склонности к развитию или регрессу (длительностью более 6 месяцев). Под психическим развитием понимается патологический процесс с внутренними закономерностями симптомообразования.

  В такой системе координат оценка психического здоровья ребенка, перенесшего  судорожный приступ (из приведенного выше примера), может быть основана на том, что судорожный припадок был единственным, причинно связанным с экзогенным (внешним) воздействие гипертермией и следовательно должен трактоваться как эпилептическая реакция. Следует  иметь ввиду, что сборное понятие  «эпилепсия» в контексте принципа-альтернативы «реакция-состояние-развитие» феноменологически  может быть представлено эпилептической реакцией, эпилептическим состоянием (болезнью) и эпилептическим развитием (изменениями личности или иными  психическими расстройствами). Подобная трактовка распространяется на целый  ряд психопатологических нарушений: реакцией, состоянием или развитием  могут быть невротические симптомы (невротическая ситуационная реакция, невроз, невротическое развитие личности), шизофрения, особенно в западной психиатрической  традиции (шизофреническая реакция, шизофренический психоз).

Психотическое-непсихотическое

  Данное  альтернативное разделение является традиционным для психиатрии и считается одним  из основополагающих принципов, имеющих  значение как для теории, так и  для практики. Оно определяет тактику  и стратегию психиатрического действа, диктует выбор методов терапевтического воздействия, обосновывает применение тех или иных профилактических и  реабилитационных мероприятий.

  Принцип «психотическое-непсихотическое» оценивает  такой психический параметр как  уровень психических расстройств, своеобразную глубину и выраженность психопатологической картины заболевания. В соматической медицине подобный критерий отсутствует, поскольку отсутствует необходимость оценки социально значимых сторон деятельности человека. Присутствует лишь параметр тяжести болезни, вероятности летального исхода или хрони-фикации и инвалидизации. В психиатрии тяжесть расстройств может быть проанализирована двояко. С одной стороны, ее можно оценить с позиции представления о психическом здоровье — состоянии полного физического и душевного комфорта и благополучия, и тогда тяжесть расстройства будет определяться субъективно. С другой стороны, ее можно определять с позиции представления о социально вредном воздействии, к которому может привести психическое заболевание (в крайнем выражении — угроза жизни окружающих и себе), что предопределяет сугубо «объективный» подход.