Психическое заболевание: шизофрения

При бредовой шизофрении обычно встречаются как бред, так и  галлюцинации, хотя либо то, либо другое может доминировать в различных  случаях. В создании бредовой структуры  можно выделить три фазы: ожидания, озарения и упорядочения.

Фаза ожидания, описанная  К. Ясперсом как бредовое настроение, характеризуется состоянием странного настроения, беспокойства, ощущения того, что должно что-то произойти, то, что прервет чувство неопределенности, разгонит темноту, окружающую больного. Этот момент наступает в фазе озарения. Внезапно как бы все становится ясно. Это озарение подобно тому, что переживается, когда вдруг начинаешь понимать то, что раньше понять было невозможно. Подобное озарение переживается в творческом процессе, когда, например, внезапно в сознании возникает новая научная идея. Однако все это - лишь слабые подобия переживаний больного. Так как новый способ видения, который возникает в бредовом озарении, касается всей жизни; с этой минуты все видится по-другому. Если в первой фазе доминирует настроение неуверенности, страха, что вокруг больного и в нем самом что-то происходит, чего он не может понять, то во второй фазе он переживает состояние восторга открытия: наконец-то он дошел до сути вещей, неопределенность сменилась уверенностью, пусть хотя бы даже эта уверенность могла оказаться гибельной. Образ нового мира еще хаотичный и туманный; истина уже известна, но не все еще укладывается в логическое целое. Лишь в третьей фазе все начинает организовываться в логическую целостность. Бредовая концепция подтверждается как близкими, так и отдаленными во времени и пространстве событиями. Не существует ничего, что так или иначе с ней бы не связывалось.

Больной с мельчайшими  подробностями рассказывает историю  своей жизни, и все эти детали с необычайной логичностью доказывают истинность его бредовой конструкции. Также наблюдается и обострение восприятия: больной замечает случайные  жесты, гримасы лица, обрывки разговора  прохожих на улице, все это его  касается, и не существует вещей незначимых; каждая мелочь приобретает значение вследствие самого факта включения в создающуюся бредовую конструкцию.

Сравнительно с другими  формами шизофрении при ее бредовой форме конфликты в правовом отношении  случаются наиболее часто.

Бредовая система нередко  бывает направлена против окружения, что  может вести к агрессивным  действиям, цель которых самозащита: либо месть, либо исполнение бредовой миссии.

4. Методы диагностики

Диагностика шизофрении и отграничение ее от других психических заболеваний  основывается на характерных изменениях личности, психопатологических особенностях синдромов, а также особенностях течения и форм этого заболевания. Шизофрения – многоликое заболевание. Главная ее особенность заключается в нарушении адекватного восприятия окружающего мира. Мысли и поступки человека становятся непонятными для окружающих, а в некоторых случаях и социально опасными. Однако следует помнить, что очень часто под шизофрению «маскируются» другие психические расстройства. Поэтому чтобы поставить правильный диагноз, требуется детальное изучение всех проявлений заболевания и длительное наблюдение за пациентом. Для этого разработаны углубленные диагностические программы, проводятся специальное психологическое тестирование и консультации ведущих специалистов.

Современная комплексная диагностика  шизофрении по зарубежному стандарту включает:

1.Сбор биографических данных

Осуществляется  для каждого нового пациента,  и это является обычной   процедурой.  Выясняются особенности развития, признаки начала заболевания, жалобы на настоящий момент,  наличие различных соматических заболеваний, задаются вопросы о приеме наркотиков и алкоголя. Поскольку больные с острыми психическими расстройствами часто не могут четко ответить на вопросы врача психиатра, большую помощь в выяснении нужной информации могут оказать родственники и  друзья пациентов. При расспросе можно выявить такие наиболее типичные симптомы как слуховые галлюцинации и/или бредовые идеи.

2. Психологические тесты (патопсихологические, нейропсихологические) 
- оказывают существенную помощь при постановке диагноза шизофрении в ранней стадии или при пограничных случаях.

3. Магнитно-резонансную томографию (МРТ)

Метод нейровизуализации, позволяющий отличить шизофрению от органического процесса (опухоли мозга, болезни Гентингтона, вирусного энцефалита, кровоизлияния в мозг и др.).

4. Электроэнцефалографию  (ЭЭГ) - назначается в случаях, когда есть подозрение на заболевания мозга, осложнения при родах или тяжелые травмы головы. Помогает в дифференциальной диагностике шизофрении и других психических расстройств (например, эпилепсии).

5. Лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, оценка иммунного статуса, гормональные  анализы (диагностика нарушения в нейро-эндокринных осях) являются дополнительными методами точного подтверждения  диагноза шизофрении и выявления сопутствующих заболеваний.

6. Терапевтическое и неврологическое обследование - проводятся в целях исключения соматических заболеваний, способных провоцировать расстройства психики.

7. Другие дополнительные методы диагностики

-Нейрофизиологическое исследование (вызванные потенциалы).

-Исследование структуры ночного сна.

-Вирусологическое исследование (исключение нейроинфекций).

-Дуплексное сканирование сосудов головного мозга

5. Лечение шизофрении

В настоящее время основными  методами лечения шизофрении являются психотропные средства с антипсихотическим, антидедрессивным, транквилизирующим и стимулирующим действием. Широко применявшиеся в прошлом шоковые методы лечения сейчас используются по более узким показаниям. Все биологические виды лечения сочетаются с психотерапией и мерами по трудовой и социальной адаптации. Меры по реабилитации -  стремление к сохранению личностной активности с максимальным использованием сохранных связей и эмоций — являются обязательным принципом на всех этапах лечения, как в больничном, так и внебольничном. Социально-реадаптационный и реабилита-ционный подход значительно увеличивает эффективность биологических видов лечения.

Многообразие клинических проявлений шизофрении исключает какую-либо одну — две стандартные методики лечения. Наиболее важными факторами, определяющими  терапевтическую тактику, являются форма и тип течения, стадия заболевания, структура синдрома, определяющего  состояние больного.

Лечение шизофрении, учитывая ее склонность к хроническому течению и нередкое рецидивирование, является длительным и включает в себя как непосредственно-терапевтическое, так и поддерживающее профилактическое воздействие. Наконец, приходится считаться с особенностями индивидуального реагирования больных на препараты, и это требует индивидуализации лечения.

Единой схемы лечения  шизофрении не существует, так как  нет возможности устранить её первопричину. Применяемое лечение  должно быть разумно и ориентироваться  на ту фазу заболевания, в которой  в данное время находится больной.

5.1 Медикаментозное лечение

В медикаментозном лечении  шизофрении существенную роль играют нейролептики. Действие нейролептиков можно охарактеризовать, в первую очередь, как снижающее напряжение и притупляющее стремления при сохранении сознания. Под действием нейролептиков происходит дистанцирование от внешних и внутренних переживаний. Болезненные страхи, обманы чувств, внутреннее возбуждение могут оставаться, но они уже меньше беспокоят и занимают больного. Действие нейролептиков проявляется в их способности подавлять и даже полностью устранять такие симптомы, как слуховые обманы, идеи отношения и преследования, путаницу в мыслях, а также состояния возбуждения и беспокойства. Сильнодействующие нейролептики, например мажептил или галоперидол, могут в течение нескольких минут успокоить самого возбужденного больного. Нейролептики в шутку называют психической смирительной рубашкой. Действительно, принимающий их больной часто испытывает чувство двигательной скованности, заторможенности, а его болезненные проблемы отдаляются, становятся как бы чужими.

Число имеющихся нейролептиков  настолько велико, что трудно пытаться предлагать какие-то общие рекомендации. Пациенты реагируют на нейролептики по-разному; поэтому лечение всегда следует индивидуализировать и  изменять в зависимости от реакции  больного. Так же и дозировка должна соответствовать потребностям больного; для одного больного будут достаточными малые дозы, а для другого необходимы очень большие. В начале лечения, особенно если симптомы имеют острый характер, назначаются большие дозы, затем их постепенно уменьшают. После выписки из больницы больной должен длительное время принимать психотропные лекарства; резкое прекращение лечения обычно приводит к рецидиву болезни.

 При наличии депрессивного  компонента, в общем, можно рекомендовать  применение тимолептиков, антидепрессантов, хотя иногда случается, что они активизируют шизофренический процесс. При хронической шизофрении психотропные лекарства иногда применяются годами; больные, впрочем, охотно соглашаются на это, заявляя, что без них они чувствуют себя плохо, страдают бессонницей, что к ним приходят «плохие мысли», снова появляются бредовые идеи и галлюцинации. При таком длительном использовании психотропных лекарств необходимо стараться уменьшить дозу до минимума, так как ещё неизвестно, действительно ли их длительное употребление безвредно, и не может ли оно привести к устойчивому повреждению центральной нервной системы.

Иногда больные сами дозируют себе лекарства; когда чувствуют  себя хуже, повышают дозу. Это представляется вполне целесообразным, поскольку психотропные лекарства действуют, прежде всего, на симптомы – уменьшают страх, а благодаря этому также бред и галлюцинации, улучшают настроение, снимают бессонницу. Больной сам лучше всех знает, что причиняет ему наибольшие страдания, и потому, имея уже опыт действия лекарств, может соответственно его дозировать, разумеется, с ведома врача.

Когда симптомы шизофрении очень острые и не устраняются посредством нейролептиков, либо когда депрессивный компонент не поддается действию тимолептиков, бывает целесообразным или даже прямо необходимым применение электрошока.

5.2 Электрошоковая и инсулинокоматозная терапия

Помимо психотропных лекарств (главным образом, нейролептиков, а  иногда также тимолептиков) продолжают применяться два метода биологического лечения шизофрении - электрошоковая и инсулинокоматозная терапия.

Электрошоковая  терапия применяется как при ступоре, так и при возбуждении. В случаях очень острого протекания психоза, когда может возникнуть даже опасность летального исхода,  применение этого метода может оказаться жизненно необходимым, ибо, электрошоки самым скорейшим образом прерывают кататонические состояния. Так же и в случаях хронической шизофрении с выраженным депрессивным компонентом серия электрошоков может вызвать повышение настроения и увеличить активность больного; его отношение к окружению может стать более позитивным.

Несмотря на то, что электрошоковая процедура совершенно безболезненна (она бывает неприятна лишь в случае слишком малой дозировки тока, когда больной не теряет сознания, но ощущает удар током; при этом у него иногда возникают простые зрительные галлюцинации), больные часто испытывают перед ней сильный страх. За исключением случаев, когда имеются жизненно необходимые показания к использованию электрошоков, например при глубоких депрессивных состояниях или острых кататонических синдромах, никогда не следует применять их насильно, вопреки воле больного. При определенном запасе терпения удается склонить больного к применению этого метода лечения.

Серия электрошоков не должна превышать 8-10 процедур. Обычно их назначают  по 2-3 раза в неделю. В случае очень  острого психоза, вызывающего подозрение шизофрении, могущей закончиться смертельным исходом, их можно применять даже по нескольку раз в день. Часто после 8 электрошоков возникает острый психоорганический комплекс в форме помрачения сознания и сильных нарушений памяти. А в таких случаях лечение электрошоками следует прервать. Симптомы помрачения сознания обычно исчезают через несколько дней, нарушения же памяти сохраняются в течение нескольких недель. Раньше электрошоки при лечении шизофрении использовались без ограничения. Назначали по нескольку десятков процедур в одну серию, а серии повторялись многократно.

Инсулинокоматозная  терапия до недавнего времени широко применялась при лечении только что обнаруженной шизофрении, особенно ее бредовой формы. Одна серия состояла обычно из 20-30 сеансов. Начинали лечение с малых доз (10-20 ЕД инсулина), которые увеличивались на 10 ЕД каждый день до тех пор, пока у больного через час-два после введения инсулина не наступала потеря сознания. В этом состоянии больной находился от 1-2 до нескольких десятков минут, а затем кому прерывали посредством внутривенного вливания глюкозы либо раствора сахара через зонд в желудок. На следующий день дозу снижали наполовину с целью определения наименьшей дозы, при которой больной теряет сознание (приходит в коматозное состояние).

Наибольшую опасность инсулиновых ком представляют так называемые затяжные либо необратимые комы. Несмотря на введение раствора сахара или внутривенные вливания глюкозы, больной не выходит из комы. Дальнейшее вливание при этом обычно оказывается бесполезным. В подобных случаях оказывается нарушенным обмен в нервных клетках: несмотря на достаточное количество глюкозы они не в состоянии использовать ее для своих метаболических процессов и в результате этого погибают. В таких случаях пытаются применять различные способы выведения больного из комы. Делается внутривенное введение люцидрила (центрофеноксина), который стимулирует ретикулярную формацию ствола мозга и тем самым повышает активность коры мозга. Вводится 40 %-ная глюкоза с тем, чтобы замедлить отек мозга,  который  обычно  сопутствует необратимой коме. Эффективным нередко оказывается переливание крови.

Введение нейролептиков, значительная сложность выполнения процедур, а также возможный риск необратимой комы чрезвычайно уменьшили популярность инсулинокоматозного метода лечения. Напротив, лечение нейролептиками отличается чрезвычайной простотой - больному надо всего лишь дать таблетку или сделать укол. Никакой опасности для жизни при этом вообще не существует. Во многих психиатрических больницах вообще отказались от инсулинового лечения. В других же это лечение ограничивается так называемым «субкоматозным инсулином», при котором больного не доводят до состояния комы, но лишь до состояния глубокого помрачения сознания. Подобное лечение, разумеется, значительно безопаснее, поскольку при этом снимается угроза необратимой комы. Проведенные в некоторых психиатрических центрах сравнительные исследования эффективности инсулинокоматозной терапии и лечения с помощью нейролептиков показали, что эффективность последнего не хуже, а иногда такое лечение позволяет получать даже лучшие результаты. Оно не чревато серьезными осложнениями, не вызывает у больного страха или сопротивления. Лишь иногда больной выплевывает таблетки, если считает, что их дают слишком много; тогда персонал выдает их в растворенном виде. У многих психиатров, однако, по-прежнему сохраняется убеждение, что инсулиновое лечение шизофрении дает более устойчивые результаты, нежели лечение нейролептиками, хотя в последнем случае рецидивы происходят чаще.