Психолого-педагогическая помощь детям, страдающим ранним детским аутизмом

-инфантильный аутизм

-инфантильный психоз

-синдром Каннера

Помимо других вариантов  общего расстройства развития важно  учитывать: специфическое расстройство развития рецептивной речи с вторичными социо-эмоциональными проблемами; реактивное расстройство привязанности или дезингибированное расстройство привязанности;

умственная отсталость с  некоторыми сопутствующими эмоциональными или поведенческими нарушениями; шизофрении с необычно ранним началом; синдром  Ретта.

В свою очередь исключаются:

- аутистическая психопатия

Атипичный аутизм

Это тип общего расстройства развития, которое отличается от аутизма  либо возрастом начала, либо отсутствием  одного из трех диагностических критериев. Здесь могут отсутствовать достаточно отчетливые нарушения в одном или двух из трех психопатологических сфер, необходимые для диагноза аутизма (а именно нарушения социального взаимодействия, общения и ограниченное, стереотипное, повторяющее поведение вопреки характерным аномалиям в другой сфере (ах). Атипичный аутизм наиболее часто возникает у детей с глубокой умственной отсталостью, у которых очень низкий уровень функционирования обеспечивает небольшой простор для проявления специфического отклоняющегося поведения, требуемого для диагноза аутизма; он также встречается у лиц с тяжелым специфическим расстройством развития рецептивной речи. Атипичный аутизм, таким образом, представляет собой состояние, значительно отклоняющееся от аутизма.

В атипичный аутизм включаются:

-умеренная умственная  отсталость с аутистическими  чертами;

-атипичный детский психоз.

Классификация раннего детского аутизма (РДА) (РАМН, 1987 год)

1. Разновидности РДА:

1.1. Синдром раннего инфантильного  аутизма Каннера (классический вариант (РДА));

1.2. Аутистическая психопатия  Аспергера;

1.3. Эндогенный, постприступный (вследствие приступов шизофрении аутизм);

1.4. Резидуально-органический вариант аутизма;

1.5. Аутизм при хромосомных  аберрациях;

1.6. Аутизм при синдроме  Ретта;

1.7. Аутизм неясного генеза;

2. Этиология РДА:

2.1. Эндогенно-наследственная (конституциональная, процессуальная), шизоидная, шизофреническая;

2.2. Экзогенно-органическая;

2.3. В связи с хромосомными  аберрациями;

2.4. Психогенная;

2.5. Неясная;

3. Патогенез РДА:

3.1. Наследственно-конституциональный  дезонтогенез;

3.2. Наследственно-процессуальный  дезонтогенез;

3.3. Приобретенный постнатальный  дезонтогенез;

Классификация аутизма (Франция,1987 год):

1. Разновидности РДА:

1.1. Ранний инфантильный  аутизм типа Каннера;

1.2. Другие типы инфантильного  аутизма;

2. Разновидности психозов  у детей:

2.1. Психоз ранний дифицитарный;

2.2. психозы шизофренического  типа, возникшие в детстве;

2.3. Дисгармоничные психотики;

Международная классификация  болезней 9 пересмотра (1980 год, Россия) (принятая в РФ до настоящего времени):

1. Разновидности РДА:

1.1. Детский аутизм типа  Каннера;

2. Разновидности психозов  у детей:

2.1. Неуточненные психозы;

2.2. Шизофрения, детский тип;

2.3. Детский психоз без  других указаний;

2.4. Шизофреноподобный психоз;

ДСМ-3 (revise) (американская классификация болезней, 1987)

1. Разновидности РДА: «первазивные расстройства развития».

Ось 2:

1.1. Аутистические расстройства;

1.2. Первазивные расстройства развития без дополнительных определений (РДА в этом варианте систематики выносится из рубрики «психозов» относится к патологии развития и сближается с умственной отсталостью;

ICD-10 (ВОЗ, 1991)

Первазивные расстройства развития.

1. Типичный аутизм:

1.1. Аутистические расстройства;

1.2. Инфантильный аутизм;

1.3. Инфантильный психоз;

1.4. Синдрои аутизма Каннера;

2. Атипичный аутизм:

2.1. Атипичные детские психозы;

2.2. Умственная отсталость  с аутистическими чертами;

3. Синдром Ретта.

1.2 Речевое и психическое развитие  детей с РДА

аутизм пространственный изолированность психический

Детский аутизм в настоящее  время рассматривается как биологически обусловленное особое нарушения  психического развития, центральное  место в котором занимают трудности  коммуникации и социализации, тесно  связанные с речевыми проблемами. Особенности речевых проявлений детей с аутизмом широко представлены в клинических исследованиях. Описаны  феномены мутизма, эхолалии, реверсий местоимений, «телеграфной» и «фонографической» речи. В психологических исследованиях нарушение речевого развития при аутизме рассматривается в контексте искаженного психического развития в тесной связи с трудностями коммуникации.

Известно, что в основе искаженного развития лежит комплекс эмоциональных и когнитивных  проблем, поэтому и особенности  речевого развития аутичного ребенка  должны быть рассмотрены как результат  их взаимодействия. Специфику речи аутичного ребенка невозможно понять вне учета особого когнитивного стиля, присущего ему во взаимодействии с другим человеком и со средой в целом. Этот стиль обусловлен трудностями  активной переработки информации, тенденцией воспринимать и сохранять ее целостными блоками, стереотипами и использовать в форме готовых штампов, что  проявляется в освоении таким  ребенком не только речевых, но и моторных навыков, форм социального поведения.

В 1985 году B.Hermelin N.O??Connor выдвинули предположение, что трудности, лежащие в основе психического дезонтогенеза при детском аутизме, являются базальными как для когнитивного, так и для эмоционального развития ребенка. О.С.Никольская полагает, что такие базальные трудности можно рассматривать как дефицитарность в развитии системы аффективной организации сознания и поведения. У аутичных детей она проявляется в проблемах формирования механизмов уровневой аффективной регуляции, отвечающих за установление индивидуальной дистанции и избирательности в контактах с миром; за организацию целенаправленного поведения в ситуации неопределенности; за развитие произвольности. Степень сформированности этих уровней, обеспечивающих все более активное и осмысленное взаимодействие со средой и другими людьми, определяется как качественная характеристика зрелости аффективной сферы и показатель глубины искажения психического развития при аутизме. По степени активности в решении адаптационных задач О.С.Никольская выделяет четыре группы детей с аутизмом, для каждой из которых характерен особый специфический комплекс трудностей когнитивного и эмоционального развития. Ориентация на выделенные группы позволяет соотнести широкий диапазон речевых проблем при аутизме с глубиной нарушения аффективного развития.

Представляется, что наиболее ярко связь аффективного и речевого развития можно проследить на примере  использования аутичными детьми местоимений, а также предлогов  и указательных слов, размечающих  пространство. Известно, что особенности  их употребления являются одной из специфических проблем при РДА. В то же время связь специфики  учета и использования местоимений, предлогов и слов, обозначающих местоположение, с уровнем аффективного развития детей изучена не была. В настоящем  исследовании сделана попытка соотнести  возможность адекватного учета  и использования аутичными детьми местоимений, предлогов и слов, определяющих местоположение, с уровнем их аффективного развития.

Личные местоимения выступают  в языке как заместители имен, указывают на предмет или лицо, но не называют его. С их помощью  говорящий организует взаимодействие, активно и гибко размечает свое социальное пространство. Нормально развивающийся малыш сначала, как правило, не использует местоимений. Становление активной позиции происходит во второй стадии раннего детства, когда, по Л.С.Выготскому, из сознания первичной общности «Прамы» выделяется внешнее «Я». Представление о самом себе возникает из противопоставления ребенком собственных самостоятельных действий действиям с помощью взрослого, что позже отражается в проявлении детского: «Я сам!». Онтогенез местоимения «сам», начинающийся из одного концентра с «я», прослеживает В.С.Мухина. Она отмечает, что постепенное осознание ребенком собственных возможностей приводит к становлению потребности в самостоятельности, выражаемой в заявлении: «Я сам!». Формирующиеся во взаимодействии представления о других являются психологическими предпосылками для появления в словаре местоимений «ты», «он» и «она». Условиями формирования притяжательных местоимений «мое», «твой», «его», «ее», «ваш» служат избирательное отношение к окружающим предметам, выделение своих вещей и способность малыша связывать вещи и предметы с их владельцами.

Усвоение указательных местоимений, предлогов и слов, определяющих местоположение объектов в пространстве, также требует  определенного уровня когнитивного и аффективного развития. Необходимой  основой являются продвижение в  освоении предметного мира и пространства, выделение ребенком себя как активного  субъекта. Можно отметить, однако, что  значение выделения ребенком себя как  активного субъекта коммуникации здесь  может быть не одинаково. Так, присутствующие в начальном детском словаре  указательные местоимения, предлоги и  слова, обозначающие пространство, можно  условно разделить на две группы по степени зависимости от активности формирующегося «Я» ребенка. Одна их этих групп включает указательные местоимения  и слова, определяющие пространство через субъекта коммуникации; другая - обозначает пространственные отношения, не столь привязанные своим значением к субъекту коммуникации.

Для всех аутичных детей характерны трудности развития индивидуальной избирательности, взаимодействия с  близкими, выделения себя как субъекта взаимодействия и коммуникации. Эти трудности проявляются в разной степени. Можно предположить, что степень их выраженности отражается в способности использовать местоимения, предлоги и слова, определяющие местоположение.

Нормально развивающиеся  малыши тоже не сразу овладевают местоимениями. Первое время они называют всех, и себя в том числе, по имени, а  в период с 2 лет до 2 лет 2 мес. У  них встречаются несколько сходные  с аутичными детьми второй группы особенности смыслового употребления местоимений, которые, впрочем, быстро преодолеваются. Это позволяет исследователям онтогенеза речи говорить об относительно раннем и прочном усвоении местоимений  в норме. Такое быстрое преодоление  трудности учета и использования  местоимений в онтогенезе связывают, с одной стороны, с их постоянным употреблением взрослыми, а с  другой- с развитием представления  о себе, которое и позволяет, поместив себя в центр ситуации, разметить  свое социальное пространство. Причину  прочной фиксации использования  местоимений как слов- названий у аутичных детей второй группы исследователи видят в проблемах выделения себя как активного центра взаимодействия и коммуникации, и, соответственно, в отсутствии четких представлений о себе и близких.

Специфические трудности  адекватного учета и использования  местоимений и особенности речевой  организации пространства соотносятся  здесь с проблемами выделения  себя как активного центра взаимодействия и коммуникации, с отсутствием  четких представлений о себе и  близких, что проявляется в фиксации стереотипных форм взаимодействия и  общения с близкими и симбиотических отношениях с ним.

Статистические данные о  речевой деятельности аутичных детей  также приводятся в работах К.С.Лебенской. В результате своих наблюдений ей были получены такие данные:

1. Нарушение импрессивной речи (У 21% наблюдаемых): слабость или отсутствие реакции на речь, предпочтение тихой шепотной речи, «непонимание» словесных инструкций.

2. Нарушение экспрессивной  речи (49%): отсутствие или запаздывание  фаз гуления, лепета, их неинтонированность, запаздывание или опережение появления первых слов, их эхолалический характер, необращенность к человеку, необычность, малоупотребительность, «плавающие» слова. В части наблюдений имелся регресс речи на уровне отдельных слов. Наблюдалось запаздывание или опережение появления фраз; их необращенность к человеку; преобладание фраз эхолалических, комментирующих, аутокоманд, эхолалий-цитат, эхолалий-обращений, эхолалий-формул, отставленных эхолалий. Характерной была склонность к вербализации: игра фонетически сложной, аффективно насыщенной речью; неологизмы, монологи и аутодиалоги; слова-отрицания. Наблюдалась склонность к декламации, рифмованию, интонационной акцентуации ритма. Наличие хорошей фразовой речи диссоциировало с отсутствием местоимения «я». В части наблюдений отмечался регресс уже на уровне фразовой речи.

Глава 2 Экспериментальное изучение раннего детского аутизма

2.1 Диагностика РДА

Существуют диагностические  критерии, которые были подготовлены специалистами-медиками. Критерии, которые  используются чаще других, установлены  Всемирной Организацией Здравоохранения  и записаны в МКБ-10(десятое издание  международной классификации болезней);ICD-10-WHO(1987),а  также в ДСМ-4(четвертый выпуск диагностического статистического  руководства); ДСМ-4, издаваемая Американской Ассоциацией Психиатров (АРА,1994).ДСМ предлагает следующие определения аутизма:

1.Качественное нарушение  в социальном взаимодействии, представленное, по крайней мере, двумя показателями  из следующих:

А). Заметное нарушение в  использовании многообразных невербальных типов поведения, как-то: взгляд глаза-в-глаза, выражения лица, поз тела и жесты-с  целью регуляции социального  взаимодействия;

Б). Неспособность развития отношений со сверстниками, соответствующих  уровню развития;

В). Неспособность испытать радость от того, от чего другие люди счастливы;

Г). Отсутствие социальной или  эмоциональной взаимности.

2.Качественное нарушение  коммуникации, представленное, по крайней  мере, одним из следующих показателей:

А). Отставание или полное отсутствие развития разговорной речи (не сопровождающееся попыткой компенсации  через такие альтернативные модели коммуникации, как жесты или мимика);

Б). У людей с адекватной речью заметное нарушение способности  инициировать или поддерживать разговор с другими;

В). Стереотипное использование  языка или идиосинкратичная речь;

Г).Отсутствие разнообразной спонтанной игры или игры по социальной имитации, соответствующей уровню развития.

3.Ограниченные, повторяющиеся  и стереотипные формы поведения,  интересов и деятельности, представленные, по меньшей мере, одним из следующих  показателей:

А). Адекватная деятельность по одному или нескольким стереотипным и ограниченным типам интересов, которая является нарушенной либо по интенсивности, либо по направлению.

Б). Явная, настойчивая приверженность специфическим нефункциональным ритуалам или заведенному порядку;

В). Стереотипные или повторяющиеся  механические действия (такие, как размахивание или вращение пальцами, руками или  комплекс движений телом);

Г). Постоянные действия с  частями предметов.

4.Отставание или нарушенное  функционирование хотя бы в  одной из следующих областей, начавшиеся до 3-х лет:

А). Социальные взаимодействия; речь, используемая в социальном развитии;

Б). Речь при использовании  в социальной коммуникации;

В). Символическая или творческая игра.