Развитие зарубежных психосоматических теорий

2. Сознательные психические процессы  играют подчиненную роль в  возникновении соматических симптомов, так как они могут быть свободно выражены и реализованы через произвольную систему. Подавленные тенденции вызывают хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальная жизненная ситуация  имеет только ускоряющее влияние  на болезнь. Понимание причинных  факторов должно быть основано  на знании развития личности больного.

В 1950 году Александер определил «специфичность» как «физиологический ответ на эмоциональные стимулы, нормальные и патогенные, который варьирует в зависимости от качества эмоций» (цит. по: Pollock, 1978. С. 233).

Александер построил линейную психосоматическую модель. Первое звено в цепи, согласно фрейдовской модели невроза, - бессознательный интрапсихический конфликт. Александер идентифицировал интрапсихические конфликты для семи психосоматических заболеваний, где пациенты вовлечены в конфликт вокруг зависимости.

Позже Александер и его ближайший последователь Поллок, принимая во внимание новые научные и клинические факты, гораздо осторожнее обсуждали этиологическую роль психологических факторов.

 

Поллок поставил уже иную задачу: обнаружить психологические изменения, специфичные для данной болезни, и включить их в систему диагностики. Корреляция между эмоциональными состояниями и физиологическими симптомами уже не выдается им за причинную связь.

Не случайно Поллок (1978) в качестве одного из основоположников концепции специфичности называет Ч. Дарвина. Имеется ряд фактов свидетельствующих о врожденности и генетической обусловленности так называемых фундаментальных эмоций.

При этом психосоматические  заболевания трактуются как результат  нарушения корковой интеграции нейронного и экспрессивного компонентов эмоций (Изард, 1980).

4. Гипотеза  специфического отношения к конфликтам

Grace W.J., Graham D. T. (1952) рассматривают влияние сознательных установок на стресс и начало болезни. Авторы обратили внимание на важный элемент в констелляции возможных предикаторов (причин возникновения) болезни – самоинтерпретации происходящих жизненных событий, образ себя и мира у психосоматических больных.

Вместе с тем, по мнению Тaylor, помимо сознательных установок, не менее важны, например, и бессознательные значения придаваемые стрессу (1987).

Постклассическое  развитие психосоматических представлений.

1. Концепции  в рамках эго-психология 40-50-х годов.

В процессе развития и  созревания психика и сома постепенно разделяются, и ребенок перестает жить в сцепленном психофизиологическом качестве. В различных травматических ситуациях возможна регрессия, так как полного разделения психического и соматического никогда не происходит. Подобные идеи являются достаточно популярными.

2. Теория Вейлланта подчеркивает, что для понимания индивидуальных реакций на стресс, важны понятия силы Эго и Эго-защитных механизмов

 

(Vaillant G., 1977, Field H., 1977). Эти механизмы устанавливают психобиологический гомеостаз, контролируют побуждения и эмоции, смягчают эффекты действия внутренних и внешних стрессоров.

Вейллант выделяет 18 защитных механизмов и группирует их по степени  зрелости.

Психотические защитные механизмы, характеризуются расстройствами в восприятии внешнего мира, что помогает человеку, тем не менее, «удержать» гомеостатическое равновесие: иллюзорная проекция, отрицание реальности, расщепление.

Незрелые защитные механизмы: неиллюзорная проекция, шизоидные фантазии, поведенческое отреагирование импульсов, пассивно-агрессивное поведение.

Невротические защитные механизмы: интеллектуализация, рационализация, изоляция аффекта, вытеснение, реактивное образование.

Зрелые защитные механизмы: юмор, подавление, сублимация, антиципация, альтруистические установки.

Разрушение этих защитных механизмов под влиянием стресса всегда приводит к экстраординарным биологическим и психологическим последствиям – нарушению физиологической функции. Вейллант объясняет это регрессией организма на более низкий – физиологический, уровень функционирования.

3. Engel G. с коллегами писали о стрессе потери объекта, то есть стрессе, вызванном смертью близкого человека, разрывом отношений с ним (Engel G., Reichsman F., 1956, Engel G., Schmale H., 1967). Их исследования детей и взрослых с лейкемией и язвенным колитом показали, что заболевания развиваются именно вслед за потерей или отделением ключевой фигуры, игравшей наиболее важную роль в жизни человека. Авторы подчеркивают значение внутренних опосредующих факторов, отмечая, что переживание события как потери, гораздо важнее реальности происходящего. Выделяют символическую потерю,

 

угрозу потери, актуальную потерю (смерть, развод), каждая из которых  может в равной степени спровоцировать начало психосоматического заболевания.

Предлагался гипотетический механизм: угроза потери объекта рождает комплекс чувств беспомощности – безнадежности и депрессии, увеличивающих уязвимость организма и риск возникновения болезни.

Психосоматические больные  используют ключевую фигуру как часть  себя, что позволяет им более успешно строить отношения с внешним миром. Эти люди становятся как бы внешним Эго больного.

4. Концепция биотипа.

В концепции биотипа  сведены понятия психотравмы, чувств беспомощности-безнадежности, защитного поведения, стресса, адаптивного провала (Arehart-Treichel J., 1980).

Под биотипом при этом понимается тип личностных, физиологических, социальных и других паттернов, свойственных данному человеку. Выделяется общая  для всех патологических биотипов черта – ранняя психотравма (потеря родителя, душащая сверхопека, заброшенность). Эта травма провоцирует чувства беспомощности-безнадежности и искажает на всю жизнь образ себя. Такие люди склонны подавлять ужасающие их мысли и эмоции.

По мнению Фрейбергера, психосоматические пациенты не могут  адекватно переработать актуальную, воображаемую или угрожающую потерю, которая приобретает характер нарциссической травмы. Следствием становятся депрессии с чувством беспомощности-безнадежности.

Факторы, способствующие развитию психосоматической болезни: реактивная депрессия после объектной потери и нарциссической травмы, оральная регрессия, неспособность к инсайту, что объясняется расстройствами прегенитального созревания.

 

5. Модель Кохута.

Ранние отношения внутри диады мать-ребенок традиционно  рассматриваются как необходимые для физического и психического созревания ребенка.

Предполагается, что материнско-детская  диада – это система, предназначенная для организации и регулирования удовлетворения потребности ребенка, его поведения и физиологии, в которых оба члена пары способны воздействовать друг на друга (Sperling M., 1955, Blanck G., Blanck R., 1979).

От особенностей материнско-детских  отношений зависят поведенческий, когнитивный, эмоциональный аспекты психического созревания ребенка. Мать помогает означить недифференцированные эмоции, примитивные ощущения, элементы восприятия. Именно внутри межличностных отношений ребенок учится контролировать побуждения, аффекты, справляться со стрессом, усваивает культурные образцы поведения (Mahler M., 1965, Bion W., 1968).

Кохут описал связь характера объектных отношений с дефектами в структуре Я, которые увеличивают подверженность болезни. Кохут поставил Я в центре личности и определил его как эквивалент психической структуры (Kohut H., 1971).

6. Концепция  нарушенных процессов сепарации-индивидуации

Многие психоаналитики рассматривают важнейшие новообразования  у ребенка, как результат процессов  сепарации-индивидуации, происходящих в период от 14-15 до 30-36 месяцев. Эти  процессы состоят в развивающейся  готовности получать удовольствие от независимого функционирования.

Маргарет Малер полагала, что ребенок достигает своего психологического рождения (эмоциональной сепарации и индивидуации), столь же необходимого, как и физическое, пройдя ряд фаз. К ним она относит: фазы аутизма, симбиоза и несколько подфаз сепарационно-индивидуационных процессов, в частности, «вылупливания» из симбиотической орбиты, фазу «действования» - активного освоения окружающего мира, фазу «воссоединения» - возвращения

 

потребности в единении с матерью, фазу начала консолидации индивидуальности и постоянства объекта (Maler M., 1965).

Для нормального прохождения  ребенком всех этих фаз, успешного решения стоящих перед ним на каждом этапе трудных задач созревания важно адекватное участие матери: возможно полное удовлетворение потребностей на симбиотической фазе, дозированные фрустрации, подталкивающие ребенка к сепарации и созданию объективных репрезентаций на подфазах сепарации и так далее. Так понимаемое взаимодействие ребенка и матери имеет прямое отношение к проблеме психосоматических заболеваний. Мать, бессознательно отвергающая попытки ребенка сепарироваться (обычно в силу собственных нарушений), может задержать его развитие на фазе симбиоза или на одном из последующих этапов развития, что приведет к возникновению слабого Эго с различными формами аутизма и нерешенного симбиоза. Многие авторы видят именно патологическую симбиотическую связь с матерью как важнейший аспект психологической предиспозиции к болезни (Sperling M., 1955, Engel G., Reichsman F., 1956, Kohut H., 1971).

7. Гомеостатический подход.

К нему можно отнести  биопсихосоциальную модель здоровья и  болезни, предложенную Engel G.(1980). Живой организм рассматривается как континуум иерархически подчиненных субсистем от клеток, органов и систем до семьи и общества в целом (Wolman B. –ed., 1988). Болезнь в такой модели понимается как следствие психобиологической дисрегуляции, которая может появляться в любой части живой системы на любом уровне.

В полной мере это относится  и к уровню объектных отношений. После находок Хофера, свидетельствующих о том, что регуляция некоторых биологических процессов у младенцев осуществляется внутри отношений с матерью, можно предположить, что нарушения этих отношений могут патогенно влиять

 

 на физиологическое функционирование, причем не косвенно, через эмоциональные звенья, а непосредственно (Taylor G., 1987).

Вейнер и Хофер предположили, что в определенных обстоятельствах, и во взрослом возрасте некоторые  люди продолжают представлять собой  полностью открытую регулируемую систему, то есть нуждаться в другом человеке для сохранения биологического гомеостаза. Разрыв отношений с фигурой, участвующей в регуляции процессов, может привести к дестабилизации и риску развития соматической болезни – язвы, гипертонии, диабета и т.п. (Wolman B. –ed., 1988).

8. Теории оператуарного  мышления и алекситимии

Из более  поздних психоаналитически ориентированных  психосоматических теорий наиболее популярна теория оператуарного мышления (Marty P., M`Uxan M., 1963). Согласно ей при психосоматических реакциях наблюдается недостаток психического функционирования, называемый «pensee operatoire». С этой точки зрения психосоматический симптом, в отличие от невротического, не имеет символического значения. Физический симптом психосоматического заболевания рассматривается как результат психофизиологического заболевания. Физический симптом – это соматический образ того, что Фрейд называет актуальным неврозом, то есть физические симптомы не являются результатом работы Я. Фрейд не писал о психосоматических расстройствах. Для него это относилось к конверсии или области актуальных неврозов. Психосоматический симптом приносит первичную выгоду (компромисс между влечениями и силами защиты).

Дело в том, что психосоматические  больные не имеют фантазийного потенциала; их Я до крайности переоценивает реальность и подавляет фантазию как механизм защиты. Как следствие возникает психосоматический симптом. Оператуарное мышление впервые описано П. Марти и М. де Мюзаном. 20 лет спустя похожий феномен американцы описали как алекситимию (Nemiah J.C., Sifneos P.F., 1970). Алекситимия означает бедность фантазийной жизни и

 

неспособность вербализовать эмоции, что является препятствием для психотерапии.

9. Теория аллергических  объектных отношений

Аллергические объектные  отношения. Термин введен П. Марти в 1958 году. Психосоматические пациенты плохо воспринимают собственную уникальность, приписывают другим качества свойственные им самим и наоборот. Им присущи коллективные инстинкты. Психосоматический круг возникает при неудаче сближения с объектом. Прежде соматического круга есть попытка идентичности с объектом, хотеть то, что хотят другие. Поиск общей нормы. Лефевр назвал это «нарциссическим тупиком», когда невозможна оптимальная дистанция между объектом и субъектом. Он то слишком близко, то слишком далеко.

McDougall говорит о фантазме одного тела и одной души на двоих. Угроза соматизации, когда фантазм не оправдывается в реальности.

Аллергические отношения  окрашивают психотерапию с ними: при  конформности им трудно любое приближение и удаление. Тягостны регулярные сеансы, трудны перерывы в работе. И то и другое они поставят в упрек.

10. Концепция поведенческого невроза

П. Марти в одной  из последних работ ввел термин поведенческий  невроз (1976). Это конечно не невроз, а преобладание действия. Плохо ментализированный невроз выражается в действии. Психические представления бедны и поверхностны, без символического и аффективного значения. McDougal называет поведенческий невроз психосоматозом. Для этих пациентов свойственно «агирование». Фрейдовский «agiret» переведен как “аting out” на английский язык. McDougal понимает “агирование” как замещение представлений.