Социальные аспекты этиологии и эпидемиологии алкоголизма и наркомании

Человеческая цивилизация породила не только грандиозные достижения техники, технологии, науки, культуры. Она же породила и серию “болезней цивилизации”, яркими представителями которых являются наркомании и алкоголизм. Что же заставляет значительные по численности группы людей в самых различных странах прибегать к потреблению алкоголя (в количествах, вызывающих привыкание и пристрастие) и наркотиков ? Основных причин не так уж и много: социальная незащищённость, неуверенность в завтрашнем дне, низкий уровень культуры и воспитания, совмещённый, как правило, с недостаточным жизненным уровнем. Свою лепту в становление и развитие наркоманий и алкоголизма вносит всё убыстряющийся темп нашей жизни с его почти постоянными стрессовыми ситуациями и социальная среда обитания, зачастую вызывающая у молодёжи проявление своеобразного “рефлекса подражания”. 

 

 

 Понятие о яде. Патогенез химической болезни. 

Ядом называют химическое вещество, которое, попав, в организм в небольшом количестве, вступает в физико-химическое взаимодействие с органами и тканями, нарушает их функцию, что может привести к болезням и даже смерти больного. 

Наибольшее значение для практики имеет клиническая классификация ядов по их “избирательной токсичности”. 

Существует ряд других классификаций ядов: гигиеническая, определяющая токсичность веществ, токсикологическая, указывающая на основное звено патогенеза, и др. По гигиенической классификации яды подразделяются на чрезвычайно токсичные, высокотоксичные, умеренно токсичные, малотоксичные. 

Токсикологическая характеристика подразделяет вещества на нервно-паралитические, общетоксические, удушающие и др. 

Патогенез химической болезни сложен и в каждой группе химических веществ имеет свои особенности. Выделяют токсикодинамику ( действие яда на организм ) и токисокинетику ( действие организма на яд ). 

Токсикодинамика. Общий механизм действия ядов может быть представлен в следующем виде: высокая концентрация химических веществ способна вызывать прямое физическое воздействие на белки, приводя к их коагуляции. Такое действие оказывают прижигающие жидкости на слизистую желудочно- кишечного тракта. 

При острых отравлениях также наступает ферментная дезорганизация органов и систем в результате “избирательной токсичности” яда, которая нашла своё отражение в теории “рецепторов токсичности”. “Рецепторами токсичности” оказались специфические для данного органа ферменты, содержащие сульфгидрильные, гидро-, карбоксильные и др. группы. Имеет место высокая специфичность взаимодействия яда и фермента. Если яд связывает 10 - 15 % фермента, клинические проявления поражений органа, как правило, отсутствуют; при 20-30 % связанного фермента отмечается лёгкая степень поражения органа; 40-50 % связанного фермента сопровождается средней степенью нарушений; при 60-70 % и выше потерях функциональных ферментов или структур органа выявляется тяжёлое отравление с поражением органа и нарушением функций всего организма. 

Для острого экзотоксикоза большое значение имеет степень прочности связи яда с рецептором. Связи бывает непрочными ( ван-дер-ваальсовые, водородные, ионные ) и прочные, или ковалентные. При непрочных связях яд можно “ отмыть” инфузионными растворами. При отравлениях с образованием ковалентных связей необходимо как можно быстрее ввести определённые вещества ( антидоты ), которые создают непрочные связи с ферментом, предупреждая возникновение ковалентных связей яда с рецептором. 

В ряде случаев яд действует не на ферментную систему органа, а на клетки, точнее на мембраны, повышая их проницаемость, что нарушает обменные процессы в клетке и может привести к её гибели. Ряд химических веществ ( уксусная кислота, органические растворители ) растворяют липидную мембрану оболочки клетки и увеличивают её проницаемость для ионов калия, натрия, кальция, водорода, гидроксил- иона и др., что может сопровождаться изменением осмотического давления в клетке и привести к её разрыву. 

Острые химические отравления вызывают гипоксию органов и систем. По механизму развития гипоксия может быть гипоксическая, вызванная нарушением функций внешнего дыхания; гемическая, связанная с поражением крови; циркуляторная, обусловленная расстройством гемодинамики; тканевая ( гистотоксическая ), связанная с блокадой дыхательных ферментов тканей (цитохромов). 

В большинстве случаев отравлений имеется смешанный тип гипоксического состояния. Наиболее тяжело от гипоксии при экзотокисокозах страдают мозг, сердце, почки. При гипоксии, особенно тканевой и смешанной, в организме накапливается сенклетный, атомарный кислород, который вызывает перекисное окисление липидов в мембранах митохондрий, что приводит к повышению проницаемости мембран и даже гибели клеток. 

Гипоксия органов тканей приводит к нарушению окислительного фофсфорилирования, уменьшению синтеза макроэргов (АТФ, креатинфосфата), энергетическому голоду. Особенно сильно “энергетический котёл” блокируется при действии цианидов, ФОИ, метгемоглобинобразователей, барбитуратов и др.

Степень тяжести отравления зависит от дозы принятого яда, которая вызывает пороговую, критическую или летальную концентрацию химического вещества. При пороговой концентрации яда в крови появляются первые симптомы отравления; критическая концентрация вызывает развёрнутую картину заболевания; летальная концентрация приводит без лечения к летальным исходам. Следует подчеркнуть, что летальная доза зависит от возраста (у пациентов 20 и 70-ти лет она может отличаться более чем в 10 раз). 

Яд поступает в организм тремя путями: через желудочно-кишечный тракт( энтерально ),через органы дыхания (ингаляционно), через кожу(перкутанно). По материалам Нижегородского токсикоцентра, в 95% случаев отравлений яд поступал через желудочно-кишечный тракт. Ингаляционные отравления возникают преимущественно при действии ядов удушающего, раздражающего и общеядовитого действия.Перкутанные отравления встречаются в единичных случаях. При энтеральном пути поступления яд в 20-30% всасывается в желудке и в 70-80% в кишечнике. Нередко химическое вещество раздражает желудочно-кишечный тракт, может вызвать некрозы, язвы слизистой оболочки; часто появляется гастроинтестинальный синдром ( тошнота, рвота, понос). 

Всасывание(резорбция) подразделяется на фазы быстрой и медленной резорбции. Фаза быстрой резорбции продолжается примерно 30-40 мин., фаза медленной резорбции - от 6 ч. до нескольких суток. 

Известно несколько механизмов всасывания химических веществ:

1)  пассивная диффузия через мембрану клеток, определяющаяся градиентом концентрации химических веществ;

2)  фильтрация через поры мембран, зависящая от гидростатического и осмотического давления;

3)  в некоторых случаях - активный транспорт против градиента концентрации и пиноцитоз. 

Последние механизмы связаны с затратой энергии и редко наблюдаются в токсикологии. 

Существенное влияние на распределение ядов оказывают биологические фильтры: гематоэнцефалический, стенка капилляров, мембраны клеток. Гидрофильные соединения, представляющие мелкую молекулу, проходят через стенки капилляров, липофильные соединения ( как правило, крупные молекулы ), хорошо проникают через эндотелий капилляров и клеточные мембраны. 

Мелкие молекулы хорошо выделяются через почки, их удаление улучшается при инфузионной терапии, форсированном диурезе, а также методом гемодиализа. Крупная молекула почками не выделяется, она должна пройти биотрансформацию в печени, превратиться в среднюю, а затем - мелкую молекулу. Поэтому нередко наблюдается одновременно поражение печени и почек, известное под названием гепато-ренального синдрома, или токсической гепато- и нефропатии. Средние молекулы выделяются почками только в значительном объёме жидкости. 

При ингаляционном пути поступления яда его действие наступает моментально ( через несколько минут),так как поверхность лёгких составляет около 100 кв. метров, яд быстро поступает в сосуды малого круга кровообращения и разносится кровью во все органы. В первую очередь страдают центральная нервная и сердечно-сосудистая системы, кровь, почки. Печень поражается в меньшей степени. 

Вещества удушающего и раздражающего действия могут вызвать асфиксию пострадавшего или токсический бронхит, бронхиолит, пневмонию, отёк лёгких. 

Перкутанные отравления в практике токсикоцентра наблюдаются редко. Имели место несколько отравлений ФОИ при опрыскивании участков кожных покровов у больных чесоткой. При перкутанных отравлениях яд всасывается и разносится по организму, поражая мозг, сердце, почки, вызывая первичный специфический эффект. Возможны острые перкутанные отравления на производстве бериллием, хлорированными и ароматическими углеводородами, солями металлов и металоорганическими соединениями.  

При острых отравлениях можно выделить 2 фазы: токсигенную и соматогенную. Токсигенная фаза включает периоды резорбции ( всасывания ) и элиминации ( выведения ). В токсигенную фазу химическое вещество циркулирует в крови, часть его адсорбируется в органах и тканях, другая часть яда в неизменённой форме или в виде метаболитов выделяется через почки, желудочно-кишечный тракт, кожу и т.д. Токсигенная фаза заканчивается после выведения яда из организма. Её продолжительность в зависимости от отравления от нескольких часов до 5-7 суток. В токсгенную фазу характерны наиболее тяжёлые патологические синдромы: экзотоксический шок, кома, первичный кардиотоксический эффект с нарушением ритма и проводимости и др. 2/3 летальных исходов приходится именно на эту фазу. В соматогенную фазу остаются последствия поражения различных органов и систем: ожоговая болезнь желудочно-кишечного тракта при отравлении прижигающими жидкостями, острый токсический гепатит в результате отравления гепатотропными веществами, астенический синдром или энцефалопатия вследствие психотропных отравлений. У 80 % больных после тяжёлых химических отравлений болезнь осложняется пневмонией.  

Основыми факторами, определяющими развитие острого отравления, являются пути поступления яда и время его действия.  

Токсикокинетика. Организм различными способами пытается избавиться от яда или уменьшить его токсическое действие. Реакция защиты начинается с гастроинтестинального синдрома ( рвота, понос), при поступлении яда в кровь “ первый удар” принимает иммунная система, яд соединяется с иммунными комплексами, альбуминами и альфа2-глобулинами. Соединение яда с белком уменьшает токсичность последнего. Хотя это соединение циркулирует несколько часов, однако дает большой выигрыш во времени для выделения яда из организма или его биотрансформации. 

Биотрансформация осуществляется в печени с участием ферментов. Если яд неоднократно воздействует на популяцию, то организм вырабатывает специфические ферменты. Например, для биотрансформации этилового спирта, который является биотиком, в печени имеется специальный фермент - алкогольгидрогеназа, который расщепляет этиловый спирт до конечных нетоксических продуктов - углекислоты и воды. Если яд является ксенобиотиком и организм с ним не контактировал, его биотрансформацию чаще осуществляет цитохром Р450, который на первом этапе осуществляет окисление (95%) или восстановление (5%). При этом обычно из крупной молекулы образуются более мелкие молекулы, растворимые в воде, которые хорошо удаляются экскреторными органами: почками, кожей и др.

Нередко при биотрансформации продукты распада химического вещества являются в десятки и сотни раз токсичнее самого яда. Такое явление называется “летальный синтез”. Он имеет место при биотрансформации ряда ксенобиотиков. При расщеплении метилового спирта образуются формальдегид и муравьиная кислота, которые значительно токсичнее метилового спирта. Этиленгликоль превращается в такие более токсичные соединения, как глиоксаль, гликолевый альдегид и щавелево-уксусную кислоту, окислы ФОИ (в сотни раз токсичнее самого ФОН) и т.д.

Часто при биотрансформации ксенобиотиков образуются свободные радикалы, повреждающие ферментные системы или включающие цепную реакцию перекисного окисления липидов. 

Если известно, что при биотрансформации яда имеется летальный синтез, то в условиях биотрансформации яда имеется летальный синтез, то в условиях неспециализированного учреждения, когда нет возможности применить методы хирургической детоксикации (гемосорбция, гемодиализ), запрещается в токсикогенную фазу введение глюкозы с витаминами и инсулинов, дача кислорода, применение гипохлорида натрия и других препаратов, стимулирующих обмен веществ. 

Для уменьшения летального синтеза можно рекомендовать ингибиторы ферментативной активности. Этим свойством обладают антибиотики (пенициллин, левомицитин и др.). 

 

 

 Алкоголизм. 

Свойства этилового спирта. Этиловый спирт ( этанол, винный спирт) - химическая формула С2Н5ОН - представляет собой прозрачную жидкость с резким специфическим запахом, хорошо смешивается с водой и органическими растворителями. Относительная плотность 95 % спирта 0,808 - 0,812. Кипит при температуре 78 градусов ( по Цельсию ), горит синеватым пламенем. Этанол в медицинской практике применяется как наружное и раздражающее средство. 

Этанол раздражает слизистые оболочки, кожу, быстро проникает через них и всасывается в кровь, одновременно оказывая анестезирующее действие. В полости рта вызывает гиперемию и повышенное выделение слюны. В небольших концентрациях обладает вяжущим, в средних дозах прижигающим действием, при высоких концентрациях становится протоплазматическим и нейротропным ядом. Этиловый спирт вызывает эйфорию.  

Алкоголизм - начальная (I) стадия.

1. Изменяется реактивность  на алкоголь, что выражается в  повышении толерантности, изменении  форм опьянения и переходе  от эпизодического к систематическому  приёму алкоголя.

2.  Психическая зависимость от алкоголя отмечается в форме абстинентного обсессивного синдрома ( синдром психической зависимости, психический комфорт в интоксикации ), вследствие чего снижается количественный контроль за употреблением алкоголя.

3.  Физическая тяга к алкоголю отсутствует.

4.  Формируется неврастенический синдром с начальными проявлениями расстройств в психической сфере, возможны палимпсесты.

5.  Возникают нарушения аппетита, преходящие желудочно- кишечные расстройства, неприятные ощущения и боли в отдельных органах.

6.  Неврологические изменения. Со стороны ЦНС отмечаются бессоница, вегетативные и периферические расстройства нервной системы в виде локальных невритов.