Становление и развитие клинической психологии

Психологической характеристикой, участвующей в формировании коммуникативной компетентности врача, является исенситивиость к отвержению. Способность воспринимать негативное отношение окружающих, в частности, пациентов, которое может возникать на определенных этапах лечения, предоставляет врачу своеобразную "обратную связь", позволяющую ему корректировать свое поведение во взаимоотношениях с больным. В то же время сенситивность к отвержению не должна быть слишком высокой. В противном случае она способствует снижению самооценки врача, блокирует его аффилиативную потребность и в целом снижает адаптивные и компенсаторные возможности. Высокая чувствительность к негативному отношению со стороны больного заставляет врача сомневаться в своей профессиональной компетентности. Подобные сомнения, в свою очередь, могут реально отразиться на качестве работы. Неуверенность в собственной профессиональной состоятельности может стать причиной психической травматизации и приводить к эмоциональным расстройствам.

Психологические особенности, снижающие коммуникативную компетентность врача. Профессиональная деятельность врача связана с разработкой стратегии и тактики терапевтического воздействия и, следовательно, требует умения прогнозировать события, предвосхищая возможные варианты развития заболевания, осложнения, последствия фармакологического лечения. В связи с этим важно наличие у врача такой характеристики, как тревожность, которая влияет на его прогностические возможности, выполняя в зависимости от степени выраженности как адаптивную, так и дезадаптивную роль.

Тревога - это эмоция, направленная в будущее, связанная с прогнозированием, предвосхищением, ожиданием возможных неудач, с формированием соответствующих отношений и установок. Как правило, эмоция тревоги возникает в ситуациях неопределенности и ожидания, обусловленных дефицитом информации и труднопрогнозируемым исходом. Легкая степень тревоги (беспокойство) - обычная реакция на неопределенность, сигнализирующая о возможной опасности и выполняющая в этом случав адаптивную функцию. Мобилизация под воздействием эмоции тревоги адаптивных, компенсаторных и защитных механизмов позволяет более эффективно противостоять возможной опасности. Тревожность в качестве свойства личности позволяет врачу чутко реагировать на изменения в состоянии пациента и вовремя принимать необходимые меры. Больным это воспринимается как понимание со стороны лечащего врача, его не только профессиональная, но и эмоциональная поддержка, что повышает эффективность коммуникации "врач-больной". Однако интенсивная степень эмоции тревоги (страх, паника, ужас) выполняет по отношению к познавательной деятельности дезорганизующую, разрушающую функцию, парализуя продуктивную работу психических процессов. Интенсивная тревога мешает адекватно оценить ситуацию, определить возможные варианты ее развития и выбрать наиболее правильное при данных обстоятельствах решение. Страх, паника у врача прерывают его коммуникацию с пациентом, разрушают психологический контакт между ними. Тревога врача "передается" больному и дополнительно дезорганизует его. Под влиянием тревоги могут нарушаться различные функции организма, который реагирует, например, нарушениями сна, снижением аппетита, либо, напротив, его повышением (у некоторых больных в состоянии тревоги возникает булимия) (F50.2). Повышенная тревожность отмечается у многих пациентов, страдающих различными заболеваниями, и ее усиление под влиянием страха, переживаемого врачом, крайне не желательно. В этом случае больной может почувствовать безнадежность своего состояния, перестает верить в возможность выздоровления. Врачи с высокой личностной тревожностью, склонные реагировать на любые изменения повышением тревоги, обычно малопривлекательны для больных, которые предпочитают более стабильных и эмоционально уравновешенных врачей.

Другой характеристикой врача, способной разрушить его коммуникацию с пациентом, может быть депрессивность. Если эмоция тревоги направлена в будущее, то депрессия связана с переживанием прошлого, когда в воображении вновь и вновь возникают образы пережитых конфликтов, психотравмирующих событий. Прошлое представляется сплошной цепью неудач и неприятностей, формируя ощущение безысходности, безнадежности, которое проецируется в будущее. Утрачивается перспектива, жизнь окрашивается переживанием собственной ущербности, неполноценности. Врач, имеющий склонность к депрессивным реакциям, не вызывает доверия больного. Наблюдай, как лечащий врач на любую, самую незначительную неудачу, неточность, ошибку реагирует чувством вины, больной начинает подозревать его в некомпетентности, перестает ему верить. Погруженный в собственные переживания врач может не заметить улучшения в состоянии пациента, вовремя не поддержать его, подчеркнув симптомы выздоровления и, напротив, "заражает" своего больного тоскливой безнадежностью, разрушая позитивные эффекты проведенной терапии.

Еще одна психологическая характеристика, затрудняющая установление доверительных отношений "врач-больной" - глубокая интровертированность врача. Интроверсия - термин, введенный в психологию Юнгом, определяется как направленность субъекта на самого себя, обращенность к собственным ощущениям, переживаниям, познавательным конструкциям, по-своему, субъективно интерпретирующим окружающий мир. Интроверт ориентируется на собственные ценности, идеалы, убеждения, моральные и этические нормы. Интровертированная личность, погруженная в свой психологический мир, занятая собой, своими чувствами, идеями, впечатлениями, мало интересуется другими людьми, обнаруживая беспомощность в ситуации, требующей взаимодействия и сотрудничества с окружающими. Как правило, интровертированность сопровождается недостатком интуиции, чуткости, тактичности в межличностных отношениях, низким уровнем эмпатии с недостаточной способностью откликаться на боль и страдание другого, отзываться на беспокойство и тревогу. Эти качества способны снизить коммуникативную компетентность врача, выступая в роли "коммуникативного барьера", препятствующего эффективному общению. Интровертированность, выраженная в значительной степени, затрудняет установление психологического контакта с больным, взаимодействие с ним, не обеспечивает необходимой степени эмоциональной поддержки.

Формирование коммуникативной компетентности врача. Умение общаться с больными - коммуникативная компетентность врача - искусство, которое начинает формироваться еще в процессе обучения в медицинском вузе, впоследствии в процессе самостоятельного профессионального общения с больными, людьми с различными психологическими качествами, разного возраста, уровня образования, социальной и профессиональной принадлежности. Вначале, на ранних этапах обучения, начиная взаимодействовать с больными, будущие врачи часто бессознательно, по механизму подражания, копируют стиль поведения тех врачей-преподавателей, которых особенно уважают, на чье мнение ориентируются, перенимая у них манеру общения с больными, особенности невербального поведения (жесты, мимические реакции, позы, манеру сидеть, разговаривая с больным, и пр.), интонации, заимствуют из их словаря ключевые фразы (первую фразу, с которой начинается контакт с пациентом, последнюю фразу с заключительными обобщающими формулировками). По мере накопления опыта профессионального общения молодой врач уже осознанно начинает использовать разнообразные психологические навыки, облегчающие общение с больным. Чем больше стаж работы врача, тем больше внимания он уделяет психологическим аспектам диагностического и терапевтического процесса, повышению уровня коммуникативной компетентности, во многом обеспечивающей эффективность профессионального взаимодействия.

Профессиональная адаптация. Адаптация молодого врача к профессиональной деятельности занимает около двух лет. Как правило, это время необходимо для того, чтобы почувствовать себя уверенно в новой социальной роли, выработать индивидуальный профессиональный "имидж", приобрести определенный репертуар навыков, алгоритмов действия в стандартных профессиональных ситуациях. В начале самостоятельной работы молодой врач обычно еще не чувствует себя вполне уверенно, ориентируясь на более опытных врачей, к помощи которых прибегает в сложных или ответственных случаях. Продолжается поиск информации, тренировка профессиональных навыков с получением обратной связи (одобрения, поощрения со стороны старших), интенсивное общение с молодыми начинающими коллегами, обеспечивающее эмоциональную поддержку. Этот познавательный элемент профессиональной адаптации можно обозначить как совершенствованиепрофессиональных знаний, умений, навыков.

Другой, эмоциональной составляющей профессиональной адаптации врача является выработка навыка определения той степени эмоциональной "включенности" больного, которая необходима в каждом конкретном случае профессионального общения. Этот компонент адаптации связан с эмпатией, с "дозированием" эмпатической вовлеченности в процесс межличностного взаимодействия с больным. В первые годы самостоятельной профессиональной деятельности молодой врач в стремлении как можно лучше помочь больному переживает повышенную ответственность за свои действия вследствие недостаточной уверенности в своем профессионализме, испытывает чрезмерные эмоциональные нагрузки. Избыточная эмоциональная "включенность" в переживания больного, повышенный уровень тревоги как реакция на ситуацию неопределенности, неуверенность, опасения и настороженность в отношении возможных последствий, приводят к хроническим эмоциональным перегрузкам. Снижаются адаптивные и компенсаторные возможности. Вследствие постоянного переутомления возможны снижение иммунитета, частые простудные заболевания, обострения хронических соматических расстройств. Возникает "синдром эмоционального сгорания" как специфическая профессиональная деформация лиц, работающих в тесном эмоциональном контакте с пациентами при оказании медицинской помощи.

"Синдром эмоционального  сгорания" субъективно проявляется  в чувстве психического истощения, вследствие чего снижается эффективность  профессионального взаимодействия: врач уже не может полностью  отдаваться работе, как это было  прежде, снижается самооценка, деятельность  субъективно воспринимается как  недостаточно успешная. Возможно  появление негативного отношения  к пациентам, воспринимаемым как  источник хронической психической  травматизации. Взаимодействуя с  больным, врач перестает принимать  во внимание психологические  феномены, связанные с заболеванием - внутреннюю картину болезни  пациента с ее сложной структурой, формирующиеся механизмы психологической  защиты и копинг-поведение, не  реагирует на тревогу пациента, не замечает его депрессивных, суицидальных тенденций. В высказываниях  врача о своих больных могут  появиться цинизм, холодное равнодушие  и даже враждебность. Этот своеобразный "кризис" врачебной деятельности  может повторяться время от  времени. Больные перестают обращаться  к врачу за помощью, иногда  предпочитая менее опытных и компетентных, но более доброжелательных. В период подобного кризиса врач нуждается в отдыхе, перемене деятельности, психологической "разгрузке", участии в профессиональных тренингах или в психотерапевтической помощи. У врачей-женщин эмоциональное истощение развивается в большей степени, чем у врачей-мужчин. "Сгорающих" описывают как сочувствующих, гуманных, мягких, увлекающихся, склонных идеализировать окружающих людей. Одновременно это лица эмоционально неустойчивые, с колебаниями настроения, интровертированные, лишенные достаточной степени эмоциональной поддержки.

При исследовании "синдрома эмоционального сгорания" были выделены три фазы. Первая - "фаза напряжения". Предвестником и механизмом, запускающим "синдром эмоционального сгорания", является фиксированное состояние тревожного напряжения, на фоне которого наблюдаются снижение настроения, раздражительность (признак ослабления контроля за эмоциональными реакциями и поведением в целом) и реакции депрессивного типа. Вторая фаза получила название "фазы сопротивления". Этот этап связан с появлением защитного поведения по типу "неучастия", стремления избегать воздействия эмоциональных факторов и тенденцией к ограничению собственного эмоционального реагирования в ответ на самые незначительные психотравмирующие воздействия. "Экономия эмоций", ограничение эмоциональной отдачи упрощает и сокращает процесс общения "врач-больной", привнося в него черты поверхностности и формализма. Подобная форма защиты может переноситься за пределы профессиональной деятельности, сокращая общение во всех сферах жизни, что приводит к регламентированности и избирательности межличностного взаимодействия. Третья фаза описывается под названием "фазы истощения". Она характеризуется снижением энергетического тонуса, выраженными психовегетативными нарушениями. Отмечается снижение настроения с чувством безнадежности, бесперспективности, повышенный уровень тревоги с признаками дезорганизации психической деятельности (снижением памяти, нарушением концентрации внимания и др.), склонность к соматизации в виде разнообразных соматических симптомов: различных болевых ощущений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других физиологических систем.

По мере накопления опыта врач обучается "дозировать" степень эмоциональной вовлеченности в процессе профессионального общения. Эмоциональная "включенность" важна в начале общения с больным, при установлении психологического контакта. В дальнейшем взаимодействии эмоциональные компоненты общения могут быть значительно уменьшены. Интенсивность эмоциональных контактов с пациентом повышается лишь на отдельных, наиболее значимых этапах диагностики и терапии: при необходимости убедить больного пройти болезненную диагностическую процедуру, в случае принятия решения о проведении операции, особенно, если существует вероятность неблагоприятного исхода. Роль эмоционального взаимодействия возрастает в ситуациях возникновения угрозы жизни больного, при общении с депрессивными пациентами, имеющими суицидальные тенденции, а также при контактах с больными, перенесшими тяжелую психическую травму (смерть близкого человека, потеря трудоспособности, развод).

Еще один компонент профессиональной адаптации связан с формированием "профессионального имиджа" как важного инструмента врачебной деятельности. Один из наиболее значимых его элементов - уверенное поведение врача, адекватное ситуации. При любых, самых неожиданных, опасных ситуациях, как бы ни был врач шокирован, напуган, подавлен допущенной ошибкой, он не должен показывать своей растерянности больному. Уверенный стиль поведения помогает сформировать у больного "терапевтическую иллюзию" абсолютной компетентности врача, его способность контролировать ситуацию и определять прогноз, что позволяет пациенту сохранять веру в благополучный исход событий. Уверенное поведение помогает обеспечить доверие больного, вселить в него надежду, активизировать защитные и компенсаторные механизмы. Другими составляющими "профессионального имиджа" являются характеристики невербального поведения: открытые позы, располагающие к общению; коммуникативные и экспрессивные жесты, рассчитанные на произведение определенного впечатления; мимические реакции, выражающие доброжелательность, спокойную уверенность; межличностная дистанция, отражающая степень эмоциональной близости в каждый момент общения в зависимости от поставленных тактических задач. Важен и внешний вид врача, особенности его речи: доверительная, властная или спокойная, уверенная интонация, плавная, хорошо построенная речь. Это повышает степень доверия к полученной информации и уверенность в профессиональной компетентности врача.

Первая встреча врача и больного (этапы диагностического процесса). Психологическая сторона отношений "врач-больной" важна на всех этапах диагностического и терапевтического процессов, но особенно большое значение она приобретает при первой встрече, установлении психологического контакта, предшествующего диагностике и терапии. Оптимальный психологический контакт, по литературным данным, на 40% обеспечивает успешность, эффективность межличностного взаимодействия. Он может "теряться" в отдельные моменты коммуникации, и тогда врач, чувствуя дистанцированность пациента, "ускользающего" от общения, вновь возвращается к установлению психологического контакта с больным.

Контактная фаза общения. Это первый этап профессионального общения врача и больного. В течение контактной фазы врач знакомится со своим пациентом, между ними устанавливается психологический контакт, складывается первое впечатление друг о друге, формируются предпосылки для последующего межличностного взаимодействия. Первое впечатление больного о враче во многом определяет то, как пациент будет строить свои отношения с лечащим врачом, выполнять его назначения, принимать лекарства, соблюдать диету и режим, какими будут представляться перспективы выздоровления. Наиболее важная задача, стоящая перед врачом в контактной фазе взаимодействия с больным - произвести на больного нужное впечатление. У пациента должно возникнуть представление о том, что врач хочет и может ему помочь. Первое основывается на эмпатических способностях врача, второе - на его уверенной манере поведения. Невербальное поведение врача на этапе установления контакта важнее, чем вербальное поведение. На вербальном уровне взаимодействия, словами врачи говорят практически одно и то же, но невербально, интонациями, жестами, взглядами, они могут передавать совершенно различные сообщения, содержащие определенное отношение к больному и его проблемам. Невербальное сообщение содержит наиболее значимую информацию, на которую реагирует больной при первой встрече с врачом. По наблюдениям психологов, впечатление о человеке возникает в течение 18 с знакомства. К врачу предъявляются повышенные требования, касающиеся как внешнего вида, так и манеры поведения. Ощущение психологического контакта дает такой важный элемент невербального взаимодействия, как контакт глазами (взгляд). Поэтому в первые же секунды профессионального общения врач должен посмотреть в глаза своему пациенту, давая понять, что готов внимательно его выслушать. Убедив взглядом больного в надежности и прочности психологического контакта, врач спрашивает о причинах визита. С этого момента начинается вторая фаза общения - фаза ориентации.