Становление и развитие клинической психологии

Поза. Важное значение в оценке состояния собеседника, партнера по взаимодействию имеет поза - то, как он стоит, сидит. Существуют несколько классификаций поз, принятых в современной литературе. Позы делятся на естественные и неестественные.

Естественная поза - свободная, непринужденная - характеризует психологический комфорт, отсутствие напряжения и располагает к общению. Напротив, поза неестественная - необычная, странная, нелепая - к общению не располагает, она свидетельствует о напряжении, психологическом дискомфорте. Неестественные, вычурные, напряженные позы характерны для больных шизофренией (F20-F29), это обращает на себя внимание окружающих, которые их стараются избегать.

Позы бывают симметричные и асимметричные. Симметричная поза нивелирует индивидуальные различия, так же, как униформа, делая людей несколько похожими друг на друга. Симметричная поза - элемент формального общения, она предполагает официальное, регламентированное взаимодействие. Ее предпочитают люди замкнутые, скрытные, сдержанные, с высоким контролем, отличающиеся осторожностью во взаимоотношениях, недоверчивостью, подозрительностью, не предполагающей близости и сотрудничества, и поэтому доверия не вызывают. Поза асимметричная, напротив, свидетельствует об индивидуальных особенностях, открытости для общения, готовности к сотрудничеству.

Позы бывают также закрытыми и открытыми. Закрытая поза указывает на нежелание общаться, избегание взаимоотношений с окружающими. К отличительным особенностям закрытой позы относятся такие ее характеристики, как скрещенные на груди руки ("поза Наполеона"), скрещенные ноги (нога на ногу); кисти рук в карманах, спрятанные за спину; корпус тела и голова, развернутые в сторону от партнера; взгляд, направленный в пол, в окно, в историю болезни - куда угодно, только не в глаза собеседнику. Закрытая поза не располагает к общению. Открытая поза свидетельствует о готовности к контактам, к межличностному взаимодействию. Открытая поза характеризуется противоположными отличительными признаками: корпус тела и голова повернуты в сторону собеседника, прямой взгляд в лицо и др. Врачу в ситуации его профессионального общения с больными лучше всего использовать естественные, асимметричные, открытые позы, располагающие к общению, не вызывающие напряжения или недоверия, создающие лучшие условия для взаимодействия. Особенно важным это бывает в самом начале общения, при установлении психологического контакта с пациентом.

Жесты. Жестом называется движение руки, в котором обычно участвуют также плечи и голова. Все разнообразные жесты условно делятся на две группы: коммуникативные и экспрессивные. Коммуникативные жесты имеют определенное содержание, понятное окружающим. Они используются в речи вместе со словами, а иногда вместо слов, помогая общению. Мы пожимаем плечами в ответ на вопрос; "Как дела?", вопросительно поднимаем брови, не расслышав слов собеседника, согласно киваем головой вместо того, чтобы сказать "Да". Существуют жесты, принятые в определенных профессиональных группах, например, у спортсменов или у автомобилистов. Помимо жестов корпоративных, профессиональных, выделяются также жесты национальные и интернациональные. К национальным относятся жесты, принятые в какой-либо одной стране ("о'кей" в американской культуре), к интернациональным - понятные в разных странах (прощальный взмах рукой, рукопожатие при встрече). К экспрессивным относятся жесты, не имеющие определенного, понятного для всех содержания. Они выражают состояние человека, очень индивидуальны, рано формируются в онтогенезе и относительно неизменны в течение всей жизни. Яркость, выразительность экспрессивной жестикуляции определяется особенностями темперамента, актуальным состоянием, а также уровнем образования. Образованные люди с широким словарным запасом, точно зная значение используемых ими слов, не нуждаются в том, чтобы подкреплять их невербально. Лица с невысоким уровнем образования, ограниченным словарным запасом, испытывающие трудности при подборе слов с определенным значением, часто помогают себе в этом, сопровождая речь жестами. Активная, чрезмерно интенсивная жестикуляция у больных встречается преимущественно в состоянии тревоги, а также при маниакальном возбуждении (F30) и вызывает ответную реакцию беспокойства. Депрессивное состояние (F32) связано с преобладанием статичных однообразных поз, скупых жестов, с мимикой скорби и печали.

Мимика. Это координированные движения мышц лица, которые отражают эмоции, настроения, чувства. Наиболее информативной, передающей те или иные переживания в характерных мимических комплексах является мимика нижней части лица: линия рта, крылья носа, носогубная складка от крыльев носа к уголкам губ, подбородок. Самая информативная деталь в лице человека - линия рта. При хорошем самочувствии и высоком жизненном тонусе линия рта прямая. Опущенные вниз уголки губ - признак, характеризующий состояние печали, депрессии, либо усталости. Чрезмерная улыбчивость с постоянно приподнятыми уголками губ, как правило, означает повышенную зависимость от окружающих со стремлением снискать их одобрение и поддержку, в основе которой лежит неуверенность в себе. Еще одна выразительная деталь в нижней части лица - носогубная складка или, как ее ещё называют, "складка интенсивности", выраженность которой указывает на интенсивность переживаемых эмоций. О людях с выраженной носогубной складкой говорят: "страстный человек". В верхней части лица обращает на себя внимание лобная мышца, на лбу могут появиться горизонтальные, вертикальные и диагональные морщины. Горизонтальные линии выражают мимику удивления. Мимический комплекс эмоции удивления в целом, помимо горизонтальных морщин лба, включает в себя приподнятые брови, широко раскрытые глаза и полуоткрытый рот (лицо дебила или маленького ребенка). Вертикальные линии лба отражают обычно такие эмоции, как гнев, злость. Мимический комплекс эмоции гнева в целом включает в себя вертикальные морщинки лба, нахмуренные (насупленные) брови, прищуренные глаза с обозначенными в уголках глаз веером морщин, сжатая линия рта. Экман считает, что по преобладанию определенных комплексов в мимике лица можно определить принадлежность к "поведенческому типу А", предрасполагающему к заболеваниям сердечнососудистой системы (гипертонической болезни (I10), ишемической болезни сердца (I20-I25)). Тип "А", по его мнению, отличается постоянно нахмуренным лицом, напряжением лицевых мышц, сжатой линией рта, обилием гримас.

Взгляд (контакт глазами). Важный элемент невербального общения. Именно взгляд в глаза позволяет почувствовать психологический контакт с собеседником. Некоторые люди избегают смотреть в глаза окружающим, не фиксируют взглядом лицо собеседника. "Бегающий взгляд", как правило, является признаком дискомфорта в ситуации общения, свидетельствует об амбивалентной установке в отношении окружающих. Оптимальная продолжительность взгляда - 3 с. Обычно этого бывает достаточно, чтобы почувствовать психологический контакт с партнером, не вызывая у него раздражения. Взгляд, который длится от 3 до 10 с, называется пристальным и вызывает у собеседника напряжение и дискомфорт. Взгляд, продолжительностью более 10 с, выражает либо конфронтацию и агрессивный вызов, либо сексуальную провокацию во взаимоотношениях мужчины и женщины. Частота взглядов также различается в зависимости от психологического состояния и особенностей личности. Люди спокойные, с высокой самооценкой, удовлетворенные собой и своей жизненной ситуацией, при межличностном взаимодействии смотрят в глаза собеседнику чаще, чем неуверенные в себе, эмоционально неустойчивые, неудовлетворенные. В целом в ситуации группового взаимодействия индивид чаще смотрит на того, с кем у него близкие отношения, кем он восхищается. В группе чаще всего смотрят на лидера. В процессе вербального контакта говорящий чаще смотрит на слушающего, чем слушающий на говорящего. Существует связь между частотой взглядов и частотой наказаний. Родители чаще наказывают детей, избегающих смотреть им в глаза, и реже - детей, которые часто и подолгу смотрят им в глаза. Руководитель склонен чаще наказывать подчиненных, избегающих его взгляда, и реже - тех, кто постоянно ловит его взгляд. Частота взглядов связана с ощущением контроля, возникающего у руководителей и старших.

Паралингвистические компоненты общения. Вербальная коммуникация сочетается с использованием таких паралингвистических явлений, как покашливание, стоны, вздохи, зевота и др. Разнообразные звуки, издаваемые человеком в процессе общения, не являются речью, но несут определенную смысловую нагрузку, выражая состояние, настроение собеседника, его отношение к передаваемому сообщению. Среди параметров паралингвистической коммуникации выделяют 4 значимых признака: громкость речи, ее темп, ритм, пауза. Громкость речи сама по себе не является способом психологического воздействия. Но легче говорить громко, если при этом мы одновременно повышаем частоту речи. Сочетание громкости и частоты речи воспринимается как признак конфликтных взаимоотношений и вызывает ответную агрессивную реакцию. Сказанное на фоне громкой речи еще более громким голосом также вызывает в ответ агрессию. То, что на фоне громкой речи сказано более тихим голосом, вызывает ответную реакцию в виде внимания. Имеет значение и эмоциональная значимость раздражителя: молодая кормящая мать может крепко спать под звуки громкой музыки, но она просыпается от малейших звуков, издаваемых ее ребенком. Если же плачет не ее ребенок, то, скорее всего, она не проснется. В зависимости от психического состояния речь может быть быстрой или медленной. Ускоренная речь встречается обычно в трех случаях: человек говорит быстро, если он встревожен и взволнован; если он говорит о личных трудностях; если он пытается уговорить или убедить собеседника. В клинике ускоренная речь - чаще всего признак тревоги, но может встречаться и при маниакальном возбуждении (F30), больной так быстро произносит отдельные фразы, что "проглатывает" окончания, не успевая закончить фразу. Замедленная речь может свидетельствовать об усталости, унынии и печали. Наблюдается она и у лиц с чертами высокомерия и снобизма, навязывающих окружающим неудобный для них медленный темп речи. Медленная речь характерна для депрессивных (F32) и астенизированных (R53) пациентов. Когда человек говорит на трудную для себя тему, он начинает заикаться, запинаться, неправильно строит предложения, в речи появляются лишние слова "вот", "значит", "так сказать", "стало быть", "как говорится" и т. п. Чем больше в речи запинок, подобных слов, тем меньше степень доверия к полученной информации и менее компетентным кажется говорящий. Напротив, чем правильнее, организованнее речь, тем больше степень доверия к полученной информации и более компетентным кажется говорящий. Паузы часто используются в речи, когда хотят подчеркнуть значение сказанных слов. Пауза придает большую весомость произнесенным фразам. Однако слишком долгая пауза вызывает напряжение, и чем дольше она продолжается, тем уровень напряжения выше. Паузы сознательно используют психотерапевты при работе с группой больных. Они помогают не только повышать групповое напряжение, но и провоцировать эмоциональную "разрядку" с отреагированием и последующей релаксацией.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится расположить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: "На что Вы жалуетесь?". С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным - фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфорта, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого сообщения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые настроен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и профессиональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин "отреагирование". За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации - элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации - это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реагировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль - своей собственной печалью, на агрессию - агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Некоторые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос "На что Вы жалуетесь?", слушает ответ на него около 16 с, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него предположение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвращаются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений "врач-больной" также достаточно короткая - 2-3 мин. Но уже на этом этапе общения, когда врач слушает, а пациент свободно излагает свои жалобы, могут формироваться и оказывать своё воздействие на больного специфические психологические феномены, оказывающие и психотерапевтический эффект. Помимо механизмов катарсиса и коррективного эмоционального опыта, к ним относятся проекции и контрпроекции.