Гепатит а и его неспецифическая диагностика

     При тяжелой форме ВГ в разгаре заболевания наблюдается тяжелое состояние больного, длительность желтухи превышает 4 нед, повышение активности АлАТ — более 1,5 мес. Если тяжесть состояния больного определяется как среднетяжелое, однако нормализация активности АлАТ происходит более 1,5 мес, заболевание следует расценивать как тяжелое.

Фульминантное (молниеносное) течение острого гепатита проявляется быстрым, в течение часов-суток, развитием острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ). Такое течение характеризуется быстрым наступлением печеночной комы, чаще всего на 4—5-й день от начала желтухи. У большинства больных наблюдаются геморрагии в местах инъекций, носовое кровотечение, рвота содержимым типа «кофейной гущи». Нередко отмечается появление отеков на стопах и в нижней трети голеней. О глубоком повреждении печеночных клеток свидетельствуют высокие показатели активности аминотрансфераз, при этом АсАТ преобладает над АлАТ. Развитие комы приводит к летальному исходу, особенно при отсутствии превентивной интенсивной терапии.

     Циклическое течение ГА наблюдается примерно в 90—95% случаев, в 5% и более инфекционный процесс приобретает волнообразный характер в виде одного или двух обострений (обычно в пределах 1-3 месяца от начала болезни, иногда и позднее). Обострения проявляются усилением признаков, характерных для разгара гепатита. При этом общее состояние после улучшения вновь ухудшается, исчезает аппетит, усиливаются неприятные ощущения в области печени, темнеет моча, обесцвечивается кал, нарастает интенсивность желтушности кожи, повышается активность аминотрансфераз. При ГА, даже с затянувшийся фазой реконвалесценции, заболевание, как правило, заканчивается полным выздоровлением.

     Однако не исключается возможность того, что в результате грубых нарушений диеты, употребления алкоголя, физического перенапряжения, интеркурентных инфекций в 0,5—1% случаев может возникнуть рецидив болезни — возврат клинических и лабораторных признаков ВГ. Иногда наблюдаются бессимптомные рецидивы — повышение активности аминотрансфераз, появление патологических показателей осадочных проб, положительных качественных реакций мочи на уробилин и желчные пигменты при отсутствии клинических признаков ухудшения.

     Легкие формы ГА у взрослых отмечаются в 70-80%, среднетяжелые — в 20—30%, тяжелые — в 2—3% случаев. Острое циклическое течение преобладает в 95—97%, затяжное — 3—4% случаев, летальные исходы наблюдаются очень редко.

      Безжелтушные формы ГА. Начальный период у большинства больных протекает по смешанному астенодиспепсическому варианту. На 2—3-й день повышается температура тела до 37,3-37,8°С, появляются общее недомогание, неприятные ощущения в эпигастрии или в правом подреберье, тошнота, рвота, снижается аппетит. Увеличиваются размеры печени, край ее уплотняется, выступает из-под правого подреберья на 1—3 см. В разгар заболевания общее состояние может ухудшаться, интоксикация усиливается. В этот период некоторые больные жалуются на тошноту, тяжесть в эпигастрии или правом подреберье. Может отмечаться субиктеричность склер. Наиболее чувствительным диагностическим тестом считается повышение активности аминотрансфераз в 3—5 и более раз по «печеночному типу» (активность АлАТ выше, чем АсАТ). Часто повышается активность лактатдегидрогеназы, особенно пятой «печеночной» фракции. Клиническое течение безжелтушных форм ГА обычно легкое и редко по продолжительности превышает один месяц.

       Субклинические формы. Для них характерно умеренное повышение активности аминотрансфераз при полном отсутствии клинических проявлений гепатита, за исключением возможной незначительной гепатомегалии. Субклинические и инаппарантные (выявление анти-HAV IgM при полном отсутствии клинико-биохимических признаков) формы, как и безжелтушные, выявляют в очагах ВГ при целенаправленном обследовании всех контактировавших с больными желтушными формами заболевания [11].

      Диагноз и дифференциальный диагноз. Диагноз ГА устанавливают на основании эпиданамнеза (пребывание в очаге ГА за 15—40 дней до заболевания), острого начала заболевания, короткого начального периода (чаше по гриппоподобному типу), диспепсических проявлений (анорексия, тошнота, рвота, неприятные ощущения в животе) с 3—5-го дня болезни, быстрого развития желтухи, преимущественно непродолжительного желтушного периода (в среднем 2 нед). Количество лейкоцитов периферической крови нормальное или уменьшенное, характерен лимфоцитоз, иногда обнаруживают плазматическую и моноцитарную реакцию, скорость оседания эритроцитов замедлена. Раннее и длительное повышение активности трансаминаз еще в инкубационном периоде за 3—8 дней до начала клинических проявлений заболевания определяют их большую диагностическую ценность. С первого дня болезни выпадает положительная качественная реакция мочи на уробилин и желчные пигменты. Специфическим методом лабораторной диагностики ГА является выявление в сыворотке крови больного с помощью ИФА анти-HAV IgM в течение первых 2—3 нед болезни и/или четырехкратное и более выраженное нарастание титра анти-HAV IgG, взятых в желтушном периоде болезни и в периоде реконвалесценции.

        В процессе распознавания безжелтушных или начального периода желтушных форм вирусного гепатита должна проводиться дифференциальная диагностика с гриппом (ОРЗ), острыми кишечными инфекциями (гастрит, гастроэнтерит, гастроэнтероколит), полиартритом ревматической или иной природы.

       В желтушном периоде заболевания дифференциальный диагноз осуществляют в первую очередь с другими инфекциями, при которых поражается печень (лептоспироз, псевдотуберкулез, инфекционный мононуклеоз, цитомегаловирусная и герпетическая инфекции, малярия; редко — гепатиты, вызываемые грамположительными кокками, грамотрицательными бактериями и др.). В этих случаях гепатиты рассматривают как одно из проявлений основного заболевания, при успешном лечении которого признаки поражения печени исчезают.

       Среди печеночноклеточных желтух нередко значительные трудности возникают при разграничении ВГ от токсического (отравления хлорированными углеводородами, хлорированными нафталинами и дифенилами, бензолами, металлами и металлоидами) и лекарственного. Диагноз токсического гепатита основывается на анамнестических данных о контакте с ядом, наличии анурии, азотемии. Билирубин крови и активность аминотрансфераз при сравниваемых гепатитах изменяются одинаково. Диагностическое значение имеет определение осадочных проб, белковых фракций, которые находятся в пределах нормы при токсических повреждениях печени. Креатинин, мочевина, щелочная фосфатаза, ГГТП крови в отличие от ВГ значительно повышены.

         Развитие желтухи может быть связано с употреблением ряда лекарственных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов (ингибиторы МАО, ипразид и др.), противотуберкулезных препаратов (пиразинамид, этионамид, ПАСК, гидразид изоникотиновой кислоты), антибиотиков (тетрациклины и др.), андрогенов и анаболических стероидов (метилтестостерон, метандростенолон, неробол, ретаболил и др.), анти-тиреотоксических средств (мерказолил, метилтиоурацил), иммунодепрессантов, цитостатиков и антиметаболитов (циклофосфан, тиофосфамид и др.), средств для наркоза (фторотан). Диагностика медикаментозного гепатита основывается на анамнестических сведениях (прием гепатотоксических препаратов). Заболевание начинается остро с признаков нарушения пигментного обмена. Характерно отсутствие преджелтушного периода. В некоторых случаях развитию желтухи предшествуют признаки аллергизации организма (уртикарная сыпь, зуд кожи, боли в крупных суставах, эозинофилия). Печень, как правило, не увеличена, безболезненна. Активность аминотрансфераз повышена незначительно.

Отмена токсического препарата устраняет признаки гепатита обычно через 10—15 дней.

          Следует заметить, что существует такой термин, как неспецифический реактивный гепатит, т. е. вторичный гепатит, при большом числе заболеваний, имеющий синдромное значение. Он отражает реакцию печеночной ткани на внепеченочное заболевание или очаговое заболевание печени. Неспецифический реактивный гепатит вызывается рядом эндогенных и экзогенных факторов, к которым помимо вышеперечисленных относят заболевания желудочно-кишечного тракта, коллагенозы, болезни эндокринных желез, ожоги, послеоперационные состояния, злокачественные опухоли различной локализации и многие другие. При этом клинико-лабораторные показатели неспецифического реактивного гепатита нерезко изменены, течение доброкачественное, возможна полная обратимость изменений печени при устранении вызвавшего их основного заболевания.

          Кроме того, необходимо помнить о дифференциальной диагностике печеночноклеточной с надпеченочной (гемолитической) и подпеченочной (механической) желтухами.

     Из вышеперечисленного следует, что для неспецифической диагностики гепатита А, необходимо определить общий билирубин, показатели аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), показатели тимоловой пробы [11].

Определение билирубина в крови.

По данным современных исследований, срок жизни эритроцитов в среднем составляет 110—130 дней. По окончании этого периода они разрушаются в клетках ретикулоэндотелиальной системы костного мозга, печени, селезенки и некоторых других органов. Процессу распада подвергается и содержащийся в эритроцитах гемоглобин.

Вначале происходит разрыв метанового мостика между I и II пиррольными ядрами порфиринового кольца с одновременным окислением двухвалентного железа в трехвалентное. Образующийся таким образом пигмент зеленого цвета получил название вердоглобин (вердогемоглобин, холеглобин, псевдогемоглобин). Дальнейшие превращения приводят к потере вердоглобином железа и глобина, в результате чего порфириновое кольцо разворачивается в цепь и формируется желчный пигмент зеленого цвета — биливердин. Почти весь биливердин ферментативным путем восстанавливается в основной и важнейший красно-желтый пигмент желчи — билирубин, являющийся нормальной составной частью сыворотки крови. Этот свободный (несвязанный) билирубин (линейный тетрапиррол) в силу нерастворимости в воде не переходит в мочу и дает непрямую реакцию ван ден Берга (то есть реагирует с диазореактивом лишь после предварительного растворения в спирте). Следовательно, непрямой билирубин представляет собой свободный билирубин. Последний в клетках печени под влиянием фермента трансферазы связывается с глюкуроновой кислотой, что сообщает ему хорошую растворимость в воде. Благодаря этому связанный билирубин легко выделяется с мочой и реагирует с диазореактивом сразу же после прибавления его к сыворотке желтушных больных. Установлено, что связанный билирубин (прямой) представлен двумя пигментами: моно- и ди-глюкуронидом; последний составляет 75—80 % выделяемого желчью пигмента. Таким образом, билнрубинглюкурониды — это прямой билирубин.

В настоящее время для определения билирубина в сыворотке крови используют:

I. Колориметрические диазометоды, основанные на образовании азобилирубина (красно-розового цвета) при добавлении к сыворотке диазофенилсульфоновой кислоты   (и других  диазосоединений). К ним относятся: 1. Метод ван ден Берга. 2. Способы с применением акселераторных веществ, обладающих свойством ускорять реакцию между непрямым билирубином и диазореактивом в водной среде путем повышения растворимости свободного билирубина или каталитическим способом. В качестве акселераторов используют: метиловый спирт, кофеин и бензоат натрия, кофеин и мочевину, бен-зоат натрия и мочевину, ацетамид (дифилин), уксусную кислоту.

II. Спектрофотометрические методы, базирующиеся на том, что общий билирубин дает характерную абсорбционную зону при 450— 460 нм.

III. Хроматографические методы.

IV. Способы, основанные на распределении фракций билирубина в различных   растворителях.

V. Флюориметрические и другие методы.

Большинство колориметрических способов определения билирубина базируется на реакции ван ден Берга. Она протекает в две стадии. Вначале под воздействием соляной кислоты разрывается тетрапирроловая цепь и образуются два дипиррола. Затем два ди-пирроловых производных диазотируются диазофенилсульфоновой кислотой с превращением их в азобилирубин.

      Оригинальным методом ван ден Берга устанавливают лишь характер реакции (прямая, непрямая, замедленная), то есть отмечают преобладание в сыворотке крови того или иного билирубина.

     Метод Иендрашика, Клеггорна и Грофа дает возможность фрак-ционно устанавливать содержание билирубина. Он прост, удобен, не связан с применением дефицитных реактивов и является наиболее приемлемым для практических лабораторий.

Оказалось весьма затруднительно выбрать общий унифицированный метод для исследования всего диапазона наблюдаемых в норме и при патологии концентраций билирубина. Для определения билирубина в плазме новорожденных наиболее приемлем способ Маллоя и Эвелина в модификации Лате и Рутвена, поскольку он оказывается нечувствительным к гемовым пигментам.

    Йеидрашик с соавт. указывают, что для исследования билирубина в сыворотке крови существуют нейтральные, щелочные и кислотно-щелочные азометоды. Наиболее чувствительны модификации способа с определением на конечном этапе кислого или щелочного азопигмента. Кислый азозеленый, образующийся при рН 0,8, обладает гораздо более высоким коэффициентом молярной экстинкции по сравнению с таковым розового азопигмента. Однако в кислой среде очень часто наблюдается появление мутности.

     Типичный азобилирубин появляется только в слабокислой или в нейтральной среде. В сильнокислой же или щелочной среде ход реакции иной. Поэтому нельзя утверждать, что при щелочном или кислом рН полученный продукт идентичен азобилирубину.

       В щелочной среде розовый азопигмент превращается в стабильный продукт зеленого цвета, интенсивность окраски которого измеряется при длине волны 600—610 нм. В этой зоне спектра желтые, красные и коричневые пигменты имеют крайне незначительную абсорбцию, что в большой степени повышает специфичность метода. Иендрашик с соавторами предпочитают щелочной способ кислому также потому, что при его использовании удается избежать осаждения белков. Считается, что во многих случаях весьма удобным является упрощенный нейтральный метод определения билирубина в сыворотке крови с колориметрией при длине волны 530 нм. Однако при этом необходимо учитывать низкую чувствительность диазореакции, которая к тому же может не давать стойких величин абсорбции; при постановке способа очень важно следить за рН среды. Пробы могут давать помутнение (особенно в диапазоне рН 3,5—6,0—кислая среда), зависящее от белков сыворотки.

      Разделение билирубина на фракции (ди-, моноглюкурониды) методом хроматографии или с применением органических растворителей позволяет подойти к более глубокой оценке процессов, происходящих в печени. Однако сложность технического исполнения указанных способов затрудняет распространение их в клинической практике.