Гепатит а и его неспецифическая диагностика

Колориметрический динитрофенилгидразиновый метод

исследования активности аминотрансфераз

в сыворотке крови (по Райтману, Френкелю, 1957)

Принцип. В результате переаминирования, происходящего под действием АсТ и АлТ, образуются Щавелевоуксусная и пировиноградная кислота. Щавелевоуксусная кислота способна в процессе ферментативной реакции превращаться в пировиноградную кислоту. При добавлении кислого 2,4-динитрофенилгидразина энзиматический процесс останавливается и получается гидразон пировиноградной кислоты. Последний в щелочной среде дает окрашивание, интенсивность которого пропорциональна количеству образовавшейся пировиноградной кислоты [5].

Клинико-диагностическое значение определения активности      аминотрансфераз в сыворотке крови

      Исследование активности аминотрансфераз в сыворотке крови имеет исключительно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики болезней печени. При болезни Боткина активность аминотрансфераз повышается с большим постоянством в очень ранние сроки — еще до появления желтухи. Резкое увеличение активности фермента наблюдается и у больных с безжелтушной формой. В связи с этим проба находит широкое применение при обследовании лиц, бывших в очаге инфекции. При болезни Боткина вначале коэффициент АсТ/АлТ становится значительно меньшим . Большей чувствительностью отличается аланинамииотрансферазная проба, которая в первые 10—15 дней болезни (5—10 дней от начала желтухи) практически во всех случаях бывает повышенной. С увеличением сроков заболевания активность аминотрапсфераз постепенно снижается, как правило, быстрее при легком его течении, чем при средне-тяжелом и тяжелом. У детей отмечается более ранняя нормализация данного показателя. У больных с затяжным течением наблюдается длительная гиперферментемия; у больных с рецидивами и обострениями активность аминотрансфераз вновь возрастает. Проба в определенной степени служит критерием полноты выздоровления, однако при дистрофии печени активность аминотрансфераз может быстро снижаться, несмотря на ухудшение течения болезни.

        При токсическом гепатите и обострении хронического гепатита часто бывают большие цифры ферментативной активности.

      Цирроз печени даже в активной фазе не сопровождается столь значительной гиперферментемией.

       У больных с механической желтухой на почве новообразований или заболеваниями желчевыводящих путей активность аминотрансфераз чаще всего нормальна или незначительно повышена. Возрастание показателей обычно свидетельствует о вторичном вовлечении печени в патологический процесс (холецистогепатит, холангиогепатит, обширные метастазы опухоли в печень). Для больных с гемолитическими анемиями и функциональными гипербилирубинемиями характерны нормальные показатели.

       Не менее важное значение имеет определение активности трансаминаз и для диагностики заболеваний сердца. При инфарктах миокарда в 95 % всех случаев содержание АсТ повышено. Возрастание активности наступает через 4—6 ч. Оно четко выртжено спустя 24— 36 ч и лишь на 3—7-й день снижается до нормального уровня. Повышение активности АсТ и лактатдегидрогеназы наблюдается при таких инфарктах миокарда, которые не диагностируются электрокардиографически.

       Возрастание активности фермента у больных с инфарктом легкого бывает в тех случаях, когда заболевание сопровождается перегрузкой правой половины сердца и застоем крови в печени.

      Крупноочаговые поражения миокарда дают среднее повышение АсТ—1,54 ммоль/(ч-л) (при максимальном возрастании до 3,28 ммоль/(ч-л), АлТ—1,90 ммоль/(ч-л) (при максимальном отклонении до 3,80 ммоль/(ч-л).

        При мелкоочаговых поражениях, по данным С. Р. Белоуса и Ф. Л. Салимона, среднее арифметическое для АсТ составляет 0,70 ммоль/(ч-л), для АлТ—1,27 ммоль/(ч-л) при норме соответственно 0,50 ммоль/(ч-л) и 0,80 ммоль/(ч-л). Авторы отметили, что Умеренное повышение активности аминотрансфераз наблюдалось у обследованных ими больных с пароксизмалыюн тахикардией, гипертоническими кризами [5].

ТИМОЛОВАЯ ПРОБА

      Тимоловая проба, предложенная в 1944 г. Маклаганом, основана на определении степени помутнения смеси при взаимодействии сыворотки с насыщенным раствором тимола в вероналовом буфере.

       Химическая сущность тимоловой пробы окончательно не выяснена. Многие авторы полагают, что проба становится положительной

при уменьшении содержания альбуминов и увеличении уровня (β-, γ-глобулинов и связанных с  β-глобулинами липидов (липопротеидов) в сыворотке крови. Считают, что помутнение смеси обусловлено взаимодействием коллоидных частиц тимола и некоторых крупнодисперсных белков —-γ-глобулинов и β-липопротеидов. По представлению Маклагана, эта реакция вызвана образованием глобулин-тимол-ли-пидного комплекса, содержащего 40 % глобулинов, 32 % тимола, 18 % холестерина и 10 % фосфолипидов.

       Все известные к настоящему времени пробы тимолового помутнения отличаются главным образом способом приготовления буферного раствора. Если в оригинальной методике Маклагана тимол растворяют в вероналмединаловом буфере при его нагревании (что приводит к частичному окислению тимола), то в утвержденном в качестве унифицированного методе Хуэрго и Поппера тимол предварительно растворяют в этаноле и полученный раствор добавляют к барбитуратовому буферу, приготовленному по прописи Маклагана.

        Тимоловая проба (по Хуэрго и Попперу)

    Принцип. При взаимодействии сыворотки с тимолово-веронало-вым буфером появляется мутность вследствие образования глобулин-тимол-липидного комплекса.

      Норма — 0—4 ед. 5—Н.

           Клинико-диагностическое значение тимоловой пробы

    Подобно остальным флокуляционным тестам тимоловая проба является неспецифической реакцией. Вместе с тем она гораздо более специфична для функционального исследования печени, чем другие коллоидноосадочные пробы. Считают, что проба Маклагана положительна в 90—100 % случаев болезни Боткина (уже в преджел-тушной ее стадии и при безжелтушной форме), токсического гепатита. Реакция положительна у больных с постгепатитным и постнекротическим, особенно желтушным, циррозом (в отличие от таковой у больных другими формами циррозов), коллагеновымн заблеваниями, малярией и вирусными инфекциями. При механической желтухе она (в 75 % случаев) отрицательна. Последнее обстоятельство имеет дифференциально-диагностическое значение.

        У больных механической желтухой проба становится положительной лишь в случае, если процесс осложняется паренхиматозным гепатитом.

Для дифференциации механической желтухи от паренхиматозной большую роль играет применение тимоловой пробы с пробой Бурштейна (на β- и пре-β-липопротеиды).

      При паренхиматозной желтухе обе пробы положительны, при механической желтухе тимоловая проба отрицательна, проба Бурштейна— резко положительна.

    Важно отметить, что, по данным И. В. Степкиной (1973), у 30 % больных, перенесших инфекционный гепатит, показатели тимоловой пробы оказываются повышенными на протяжении 6 месяцев после выписки из стационара. Отсюда следует, что тимоловую пробу, "дополненную тестом определения уробилина в моче, можно использовать и в периоде диспансерного наблюдения за больными, лечившимися в стационаре по поводу болезни Боткинa [5].

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Заключение:

    Диагноз «вирусный  гепатит А» устанавливается на  основании клинических, лабораторных  и эпидемиологических данных. Окончательная  верификация проводится на основании  выявления антител класса IgM.

      Известен только один серологический тип вируса ГА. Из определяемых в настоящее время специфических маркеров важнейшим являются антитела к ВГА класса IgM (анти-HAV IgM), которые появляются в сыворотке крови уже в начале заболевания и сохраняются в течение 3-6 мес. Наличие анти-HAV IgM свидетельствует о ГА, используется для диагностики заболевания и выявления источников инфекции в очагах. Появление анти-HAV IgG возможно с 3-4-й недели заболевания, антитела сохраняются длительно, что свидетельствует о перенесенном ГА, позволяет оценить динамику специфического иммунитета населения. Антиген ВГА обнаруживают в фекалиях больных за 7-10 дней до клинических симптомов и в первые дни заболевания, что используют для ранней диагностики и выявления источников инфекции.

   Неспецифическим  биохимическими анализоми, подтверждающими  гепатит А являются:  общий  билирубин, показатели аминотрансфераз, особенно аланиновой аминотрансферазы (АлАТ), показатели тимоловой пробы.

   Так  увеличение концентрации связанного и отчасти свободного билирубина свойственно желтухам, возникающим в результате поражения паренхимы печени факторами инфекционного и токсического характера. Помимо нарушения экскреции связанного билирубина в желчные капилляры, вследствие чего он попадает непосредственно в кровь, отмечается ослабление конъюгации свободного билирубина и поступление его в печеночную клетку. Это влечет за собой повышение уровня и свободного билирубина в плазме крови у таких больных.

     При болезни Боткина активность аминотрансфераз повышается с большим постоянством в очень ранние сроки — еще до появления желтухи. Резкое увеличение активности фермента наблюдается и у больных с безжелтушной формой. В связи с этим проба находит широкое применение при обследовании лиц, бывших в очаге инфекции. Проба в определенной степени служит и критерием полноты выздоровления, однако при дистрофии печени активность аминотрансфераз может быстро снижаться, несмотря на ухудшение течения болезни.

     Тимоловая  проба является неспецифической реакцией. Вместе с тем она гораздо более специфична для функционального исследования печени, чем другие коллоидноосадочные пробы. Считают, что проба Маклагана положительна в 90—100 % случаев болезни Боткина (уже в преджелтушной ее стадии и при безжелтушной форме), токсического гепатита.

        Важно отметить, что, по данным И. В. Степкиной (1973), у 30 % больных, перенесших инфекционный гепатит, показатели тимоловой пробы оказываются повышенными на протяжении 6 месяцев после выписки из стационара. Отсюда следует, что тимоловую пробу, "дополненную тестом определения уробилина в моче, можно использовать и в периоде диспансерного наблюдения за больными, лечившимися в стационаре по поводу болезни Боткина.

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Список литературы:

   1.Балаян М.С. Вирусный гепатит В// Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 20. – С. 32–37

   2.Бунин К.В. Дифференциальная  диагностика инфекционных болезней.—М.; Медецина, 1965.

  3.Возианова Ж.И. Инфекционные  болезни и паразитарные болезни. В трех томах. Том первый.//Киев, «Здоров'я»-2000, с.601-676

  4.Ивашкин В.Т., Хазанов А.И., Васильев А.С. и др. Вирусы гепатитов В и С: эпидемиология, роль в патогенезе острых и хронических заболеваний печени// Рос. журн. гастроэнтерол. и гепатол. – 1994. – №. 2. – С. 12–15.

  5.Колб В.Г., Камышников  В.С.Справочник по клинической  химии//Минск «Беларусь» - 1982 – с.62-65,110-115,248-257

  6.Комаров Ф.И., Коровкин  Б.Ф.,Меньшиков В.В. Биохимические  исследования в клинике//Ленинград-1976-383

  7.Лобзин Ю.В.. Руководство по инфекционным болезням//

Санкт-Петербург «Фолиант»-2000.- Часть 2.-с.25-49

   8.Матковский В.С.  Инфекционные болезни// Л.; Медецина 1975

  9.Подымова С.Д., Буеверов А.О. Современный взгляд на перспективы диагностики и лечения гепатита С. Клиническая фармакология и терапия, 1996; 1: 28-31.

   10.Покровский В.И.,Лобан  К.М. Руководство по инфекционным  болезням// Москва «медецина»--1986—с. 93-107

    11.Покровский В.И. Инфекционные болезни. Руководство для врачей  – Мссква.: Медицина, 1996, 528 с.

     12.Соринсон  С.Н. Вирусные гепатиы//Сант-Петербург.-1997, 5-16

  Тареев Е.М.,Шубладзе  А.К. Эпидемический гепатит//Москва  «Медецина» - 1964 – с.36-41

  13.Учайкин В.Ф. “Вирусные гепатиты у детей” Москва 1994 г., стр 89-96.

  14.Шахгильдян И.В., Кузин С.Н., Хухлович П.А. и др. Эпидемиологическая характеристика гепатита// Рос. журн. гастроэнтеролог., гепатол., колопроктол. – 1995. – № 2. – С. 15–20.

  15.Шувалова Е.П. Инфекционные  болезни//Москва «Медецина» - 1982—с.139-163.

  16.Alter MJ. Transmission of hepatits C virus – route, dose, and titer (editorial). N Engl J Med 1994; 330:784.

  17.Gumber S.C. et al. Hepatitis C: A Multifaceted Disease. Review of Extrahepatic Manifestations. Ann Intern. Med. 1996; 23:615–20. 
   18.Simons F.N., Pilot-Martias T.F., Leary T.P., Dawson O.T., Desai S.M., Schlauder G.G. et al. Identification of two flavivirus-like genomes in the GB hepatitis agent. Proc Nat Acad Sci USA 1995; 92:3401–5.  
    19.Linnen J., Wages J., Zhang-keck Z., Ery K.E. et al. Molecular Cloning and Disease association of Hepatitis G Virus: A Transfusion – Transmissible Agent. Hepatitis GB – Virus GBV–C Selected Bibliography 1996. Science 1996: 271;43–7.  
    20.Yoshiba M., Okamoto H., Mishiro Sh. Detection of the GBV-C hepatitis virus genome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown actiology. Lancet 1995; 346:1131–2.