Основные принципы организации централизованных стерилизационных отделений

Основные принципы организации централизованных стерилизационных отделений

 

Внутрибольничные инфекции (далее - ВБИ) являются одной из основных проблем современного здравоохранения. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), уровень ВБИ в мире составляет в среднем 6-7%. Более 50% от общего числа ВБИ приходится на парентеральные заражения. Целью организации централизованных стерилизационных отделений является предупреждение ВБИ с парентеральным механизмом передачи.

 

ВБИ угрожают жизни и здоровью людей, наносят большой экономический ущерб государству. По официальным данным, количество ВБИ в России составляет до 50 тыс. случаев в год, но истинное их число в несколько раз превышает число зарегистрированных. Особую угрозу несут инфекционные гепатиты, в особенности гепатит С, против которого нет вакцины. По мнению экспертов ВОЗ, гепатит С в последующие 20-30 лет станет основной угрозой человечеству. На парламентских слушаниях "О государственной политике по предупреждению распространения в Российской Федерации заболеваемости инфекционным гепатитом", проведенных Государственной Думой Федерального Собрания РФ 13 февраля 2001 г., было отмечено, что заболеваемость данными инфекциями приобрела в России чрезвычайный характер и представляет реальную угрозу нации, что ежегодно в России умирает 1% больных острым гепатитом В, а экономический ущерб от одного случая заболевания составляет в среднем 33,5 тыс. руб. На парламентских слушаниях также было отмечено, что заражения вирусными гепатитами напрямую связаны с использованием медицинского инструментария, что свидетельствует о неудовлетворительной организации процесса обеззараживания и стерилизации медицинского инструментария в ЛПУ.

 

Большую часть расходов на долечивание инфицированных в ЛПУ больных (дорогостоящие антибиотики и другие медикаменты, уменьшение оборота коек за счет увеличения койко-дня) обычно стараются скрыть, поэтому официальные данные по экономическому ущербу от ВБИ намного занижены. Многие переболевшие ВБИ на всю жизнь остаются хроническими больными или инвалидами. Скрытие или занижение количества внутрибольничных заражений наносит ущерб делу профилактики ВБИ.

 

Бороться с ВБИ можно различными способами: при помощи медикаментозной профилактики, например корректировки иммунологического статуса; обработки антибиотиками операционного поля (для предупреждения послеоперационных осложнений) и т. д. Но в первую очередь необходимо повысить качество асептических мероприятий, в т. ч. стерилизации изделий медицинского назначения, контактирующих с раневой и слизистой поверхностями и внутренней средой организма. Затраты на профилактику ВБИ медикаментозным способом гораздо выше затрат на стерилизацию медицинских изделий, и это без учета возможных последствий медикаментозного вмешательства.

 

Стерилизация изделий медицинского назначения в ЛПУ - сложный многоступенчатый процесс, состоящий из нескольких этапов, каждый из которых определяет качество стерилизации:

предварительная дезинфекция и обработка изделий на местах использования (в процедурных, операционных, перевязочных и пр.);

предстерилизационная очистка изделий;

стерилизационная упаковка;

стерилизация;

хранение и транспортировка к местам использования стерильных изделий.

 

К сведению

 

Предстерилизационная очистка служит для очистки изделий медицинского назначения от белковых, жировых, кровяных, лекарственных и прочих загрязнений, а также снижения уровня микробного обсеменения изделий. Качество предстерилизационной очистки напрямую влияет на качество стерилизации. Это было доказано работами, проводимыми в Испытательном лабораторном центре Московского городского центра дезинфекции под руководством ведущих специалистов в области дезинфекции-стерилизации проф. М.И. Леви и проф. Ю.Г. Сучкова на базе централизованных стерилизационных отделений ведущих клинических центров (Клинической больницы Управления делами Президента РФ, НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко и др.), оснащенных современным стерилизационно-моечным оборудованием.

 

В современном здравоохранении существует несколько форм организации больничной стерилизации:

кабинетная, или локальная, когда в каждом кабинете и отделении проводится полный комплекс стерилизационных мероприятий (мойка и стерилизация медицинских изделий);

смешанная, когда наряду с кабинетной осуществляется централизованная стерилизация биксов с изделиями и материалами; а вся подготовительная работа: предстерилизационная очистка, укладка в биксы - производится на местах использования (в операционных, процедурных, перевязочных, смотровых и пр. кабинетах);

централизованная, когда весь медико-технологический процесс стерилизации изделий медицинского назначения производится в централизованном cтерилизационном отделении (далее - ЦСО), на местах выполняется лишь предварительная обработка и дезинфекция.

 

Кабинетная и смешанная формы организации не соответствуют требованиям современной медицины, поскольку не обеспечивают гарантированного качества стерилизации по следующим причинам:

предстерилизационная очистка изделий проводится вручную, занимая до 50% рабочего времени медицинского персонала при неудовлетворительном качестве;

инструменты стерилизуются в воздушных стерилизаторах, как правило, без упаковки, с последующим хранением стерилизованных изделий на так называемых стерильных столах;

невозможно проведение эффективного контроля качества стерилизационных мероприятий как самими медицинскими работниками, так и органами Роспотребнадзора.

 

Таким образом, говорить о приемлемом качестве стерилизации в данных случаях не приходится, для его обеспечения необходима централизация всего медико-технологического процесса.

 

Централизованная форма организации стерилизации имеет целый ряд преимуществ:

возможность оснастить стерилизационный процесс дорогостоящим автоматизированным оборудованием с программным управлением;

экономия энергозатрат;

возможность освободить медицинский персонал отделений от трудоемкого непроизводительного труда при ручной обработке изделий, переориентировав его на улучшение обслуживания больных без расширения штатного расписания;

возможность организации действенного производственного контроля на всех этапах медико-технологического процесса стерилизации изделий;

предупреждение внутрибольничных заражений медицинского персонала;

возможность привлечь к осуществлению стерилизационных мероприятий в ЛПУ квалифицированных медицинских работников, прошедших учебу и специальную подготовку в области стерилизации изделий медицинского назначения.

 

ЛПУ, при своем участии в национальном проекте "Здоровье", должны поставить задачу кардинального решения проблемы качества стерилизации. Если правильно обосновать необходимость и четко составить техническое задание по реорганизации больничной стерилизации, можно получить средства на организацию ЦСО на современном уровне (часть средств выделяет федеральный центр, другая часть должна финансироваться из местных бюджетов).

Требования к помещениям и оборудованию ЦСО

 

Для обеспечения обособленного движения медицинских изделий необходимо создать разделенные технологическим оборудованием, шлюзами, санпропускниками зоны со следующими названиями: "Грязная зона", "Чистая зона", "Стерильная зона", "Жилищно-бытовой отсек". Каждая из зон должна иметь свой набор помещений и оборудования.

 

Грязная зона

 

Экспедиция. Помещение используется для приема, учета, сортировки, выбраковки, дезинфекции и обработки грязных изделий.

 

Все изделия, поступающие на обработку в ЦСО, должны проходить дезинфекцию. Дезинфекция может производиться двумя методами: термическим и химическим. Для химического метода (дезинфекция с помощью растворов) необходимо иметь набор из пластиковых контейнеров с крышкой и перфорированным поддоном, по типу контейнеров "Кронт". Термический метод более предпочтителен, т. к. он обеспечивает большую надежность и скорость, а также экологическую и инфекционную безопасность для персонала. В целях экономии средств можно порекомендовать педальные кипятильники Э-67 Тюменского завода медицинского оборудования.

 

Для обработки грязных изделий необходимо следующее оборудование:

моечная металлическая ванна со смесителем и водяными пистолетами для промывки канюлированных изделий;

рабочие столы с покрытием из шлифованной нержавеющей стали (примерный размер 2000 ´ 700 ´ 700 мм);

легкие металлические внутриотделенческие тележки для перевозки сеток или корзин с инструментами из экспедиции в моечную.

 

Водоподготовка. Помещение предназначено для глубокой очистки воды, используемой для парогенераторов стерилизаторов, моечных машин. Очищенная вода используется также в других отделениях больницы: операционных, физиотерапии, рентгеновском, томографии, лабораториях и пр. Ввиду ее особой значимости и потребности (в сутки используется до тонны очищенной воды) применять дистиллированную воду для технологических нужд нецелесообразно. В этих целях на специальных установках производится холодная очистка воды: 1-я ступень - фильтр грубой очистки и умягчитель, 2-я ступень - микрофильтрация, 3-я ступень - обратный осмос. Степень очистки воды составляет: 3-4 ms/см - апирогенная вода; 10-12 ms/см - очищенная вода. Накоплен значительный опыт получения очищенной воды на установках, выпускаемых АОЗТ "Мембранная техника и мембранные технологии" (г. Москва): 1 л апирогенной воды, полученной на этих установках, стоит 50 коп. (для сравнения: 1 л дистиллированной воды стоит 9 руб.).

 

Моечная. Помещение предназначено для проведения предстерилизационной очистки изделий. В нем размещается следующее оборудование:

ультразвуковые мойки - для обработки хирургических инструментов из металлов, не имеющих замкнутых полостей, каналов;

моечная металлическая ванна по типу указанной в экспедиции;

рабочие столы по типу указанных в экспедиции;

моечно-дезинфекционные автоматы проходного типа, встраиваемые в стену, отделяющую грязную зону от чистой.

 

Ультразвуковые мойки лучше приобретать отечественного производства, т. к. они более надежны, их ремонт и техническое обслуживание дешевле импортных аналогов. Ультразвуковые мойки должны быть снабжены крышками и нагревательными элементами (на случай если не будет подаваться горячая вода), работать в автоматическом режиме и иметь температурный регулятор и таймер. Габариты ванны должны соответствовать контейнерной системе транспортных средств (600 ´ 300 ´ 200 мм). Для передачи отмытых инструментов из грязной зоны, а именно от ультразвуковой мойки в чистую зону, необходимо оборудовать передаточное окно со шлюзом.

 

Моечно-дезинфекционные автоматы необходимы для предстерилизационной очистки, дезинфекции и сушки полых медицинских изделий: катетеров, трубок, микропипеток; главным полезным свойством установок является возможность обработки и обеззараживания элементов дыхательных контуров наркозно-дыхательной аппаратуры и лапароскопов. Для увеличения пропускной способности автоматов изделия можно досушивать в специальных сушильных шкафах. Установки поставляются с набором оснастки для мытья всех видов изделий: инструментов, катетеров и трубок, лотков, дыхательных контуров и дыхательных мешков и даже операционной обуви. Они оправдывают себя не только с медицинской точки зрения, но и экономически. Проведенные на базе ЦСО НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко сравнительные расчеты машинной и ручной обработки дыхательных контуров показали, что эти установки полностью окупаются в течение нескольких лет за счет экономии трудозатрат, электроэнергии, воды и дезинфицирующих растворов, с гарантированным качеством мойки и дезинфекции.

 

Чистая зона

 

В чистой зоне производится сушка, контроль качества очистки, разбор, сортировка, составление наборов, упаковка и подготовка к стерилизации изделий. Для этой зоны требуется следующее оборудование:

Сушильные шкафы - должны быть оборудованы бактериальными фильтрами, автоматикой, оснасткой для сушки различных типов изделий: инструментов, лотков, дыхательных мешков и дыхательных контуров, с двумя режимами сушки - при 70 и 90 °С и таймером. Если приобретение таких шкафов не представляется возможным, их можно заменить воздушными стерилизаторами с емкостью камеры не менее 120 л, имеющими режим сушки и дезинфекции.

Рабочие столы - размером 2000 ´ 700 ´ 700 мм, из нержавеющей стали, с поверхностью, отшлифованной до матово-шелковистого цвета, оборудованы полками для размещения стерилизационных пакетов. Рабочее место медицинской сестры за упаковочным столом должно быть оснащено местным светильником и винтовым стулом на роликах для возможности передвижения между рабочими местами не вставая со стула.

Металлический стеллаж - устанавливается возле каждого стола; желательно, чтобы он также был из шлифованной нержавеющей стали; на стеллажи ставятся корзины с готовыми для стерилизации упаковками изделий.

Оборудование для упаковочного процесса - настольная термозапаивающая машинка для герметизации ламинантно-бумажных пакетов, держатель и размотчик липкой индикаторной ленты, калькулятор - должно быть на каждом рабочем месте, где производится подготовка и упаковка изделий перед стерилизацией.

 

В качестве вспомогательного оборудования для упаковочного процесса могут использоваться легкие транспортные тележки с полками, по типу указанных для экспедиции, металлические стойки для больших листов крепированной бумаги для упаковки операционных и других инструментальных наборов.

 

К сведению

 

После проведения предстерилизационной очистки и контроля ее качества из операционных инструментов собираются наборы согласно перечню, составленному Операционным блоком. Согласно этому же перечню инструменты закладываются в сетки в определенном порядке. После этого сетка с инструментами заворачивается в двойной слой хлопчатобумажной простыни, затем следует слой белой и слой цветной (зеленой или синей) крепированной бумаги. Различие цветов по слоям необходимо, чтобы их не путать при использовании (стерильный набор вносится в операционный зал в белой внутренней упаковке, на которой инструменты раскладываются на столе и готовятся к операции; наружный цветной слой отбрасывается и остается в предоперационной). Фиксация упаковочной бумаги производится липкой лентой с нанесением индикаторов-свидетелей 1-го класса. Таким образом, липкая индикаторная лента выполняет сразу две функции: фиксации упаковки и индикации стерилизации. Липкая индикаторная лента поставляется вместе с упаковочными материалами. Обычно используются рулоны шириной 19 мм и длиной 50 м.