Основные принципы организации централизованных стерилизационных отделений

 

Стерилизация окисью этилена, или ЭО-стерилизация, производится в условиях вакуума, при довольно низких температурах 37 и 55 °С, благодаря чему ЭО-стерилизация является универсальной - можно стерилизовать любые изделия и материалы, в т. ч. эндоскопы, лапароскопы, электронику, имплантаты. Единственным недостатком ЭО-стерилизаторов является довольно длительная дегазация (в среднем 24 ч, имплантаты - 72 ч). Для того чтобы увеличить пропускную способность газового стерилизатора, можно после стерилизации дегазировать изделия в аэраторе.

 

Установка ЭО-стерилизатора либо парового стерилизатора требует отдельного помещения, разделенного стенкой, в которую эти стерилизаторы устанавливаются, на две зоны: чистую и стерильную с отдельной вентиляцией 18-кратным обменом воздуха. Во время работы стерилизатора необходимо измерять специальными сенсорами германской фирмы "Dreger" уровень газа в помещении. За 8 лет эксплуатации ЭО-стерилизатора в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко не было ни одного случая обнаружения газа в помещении ЦСО.

 

Для формальдегидной и этиленоксидной стерилизации используются те же упаковочные материалы, что и для паровой, имеющие специальные индикаторы газовой стерилизации.

 

Таким образом, наличие в ЦСО газового этиленоксидного стерилизатора позволяет охватить стерилизацией абсолютно любые термолабильные изделия и материалы, что снимает проблему инфекционной безопасности при работе с этими изделиями. При необходимости более быстрой стерилизации изделий можно в качестве вспомогательной использовать формальдегидную стерилизацию.

Санитарно-эпидемиологический режим в ЦСО

 

При хранении и транспортировке стерильных изделий необходимо неукоснительно соблюдать санитарно-эпидемиологический режим и защищать наружную поверхность упаковок от микробно-пылевой контаминации. При вскрытии упаковки пылевые и микробные частицы могут попасть на стерильный инструмент, который при контакте с раневой или слизистой поверхностями может вызвать инфекционное заражение. Забота о защите упаковок от контаминации должна начинаться с момента выгрузки стерильных упаковок из камеры стерилизатора.

 

Санитарно-эпидемиологический режим включает в себя планировку помещений, облицовку стен и пола. В чистой и стерильной зонах стены должны быть выложены керамической плиткой до потолка, в грязной зоне - на высоту не менее 1,5 м, остальная часть окрашена масляной краской. Полы во всех зонах, за исключением жилищно-бытового отсека, должны быть выложены керамической плиткой.

 

Связь между зонами должна осуществляться через шлюзы с бактерицидными барьерами. Проход в чистую и стерильную зоны - через санитарный пропускник, оборудованный душем, рукомойником, шкафчиками для переодевания. При переходе в стерильную зону медицинскому персоналу необходимо принять душ, обработать руки дезинфицирующим раствором, переодеться в стерильную одежду: халат, шапочку, бахилы, маску, рукавицы. Комплект одежды для стерильной зоны готовится заранее, белье упаковывается в обычную стерилизационную герметическую упаковку с индикатором стерилизации. Этот комплект, включая простыни для накрывания извлекаемых из стерилизатора тележек со стерильными изделиями, проходит стерилизацию с последней закладкой медицинских изделий. Стерильные простыни хранятся на полке стеллажа в стерильной зоне, комплект белья - в шкафу в санитарном пропускнике. Таким образом, к началу работы в стерильной зоне всегда готов комплект стерильного белья. Учитывая сроки сохранения стерильности, можно заранее заготовить несколько комплектов (например, недельный запас), но при условии, что он будет храниться в стерильной зоне.

 

Уборка в стерильной зоне должна проводиться 2 раза в день: утром - перед работой и вечером - в конце рабочего дня. Один раз в неделю нужно проводить генеральную уборку с обработкой стен, пола и оборудования. После уборки помещение обрабатывается бактерицидными облучателями.

 

Поступающий из вентиляции в стерильную зону воздух должен очищаться бактериальными фильтрами и создавать "подпор", т. е. давление в стерильной зоне должно быть выше, чем в других зонах. Кроме этого, здесь постоянно, в течение всего рабочего дня, должны работать бактерицидные рециркуляторы типа "Дезаров".

 

В настоящее время появилась возможность более кардинального решения проблемы качества воздушной среды в асептических помещениях благодаря использованию следующих технологий: очистителя Tree и импульсных установок "Альфа-01" и "Альфа-05".

 

Работа очистителя Tree (отечественной фирмы "ДезБизнесСервис", г. Москва) основана на электростатическом методе, благодаря чему воздух очищается не только от пылевых частиц, но и от микроорганизмов. Это установка настенного типа, по габаритам не более бактерицидных ламп, не требует затрат на расходные материалы: регулярно, раз в неделю, необходимо заменять картриджи на чистые, а загрязненные промывать в моечнодезинфицирующем растворе. При проведении клинических испытаний выявилось еще одно ценное свойство данного очистителя: он является индикатором загрязненности помещения и эффективности работы вентиляционной системы. Чем чище помещение, тем реже нужно менять картриджи. Таким способом можно быстро выявить "неблагополучные" помещения, не ожидая результатов микробиологических исследований.

 

Импульсные установки "Альфа-01" и "Альфа-05" (фирмы "Мелитта", Россия) предназначены для экстренной подготовки асептических помещений (стерильных зон ЦСО, операционных, процедурных, перевязочных и пр.). Работа этих установок заключается в излучении мощного импульсного бактерицидного потока от ксеноновых ламп. За 8 мин можно полностью подготовить помещение операционной к работе (при традиционных методах - с помощью бактерицидных ламп - на это потребуется до 2 ч. Помимо этого у ультрафиолетовых ламп гораздо уже антимикробный спектр (ряд патогенной микрофлоры выработал устойчивость к ультрафиолету). Как показало исследование, с помощью "Альфы" удалось подавить споры грибов, хотя даже использование 6% перекиси водорода не решило проблему.

 

В стерильной зоне, как и в других зонах ЦСО, должны быть специальные санитарные комнаты для хранения и обработки уборочного инвентаря, который следует промаркировать, например "УС" - уборочный инвентарь стерильной зоны, "УЧ" - чистой зоны; "УГ" - грязной зоны; "УТ" - уборочный инвентарь туалетов. Санитарная комната должна быть оснащена оборудованием и средствами очистки уборочного инвентаря и рук персонала: видуаром, стиральной машиной, рукомойником и спенсером с дезинфицирующими растворами, шкафом для хранения моющих и дезинфицирующих средств, сушилкой. В санитарной комнате стерильной зоны выстиранная и высушенная ветошь закладывается в использованный стерилизационный пакет с индикатором и датой стерилизации, дальше проводится стерилизация. Упаковки со стерильной ветошью хранятся на полках в стерильной зоне.

 

Учитывая тенденцию организации уборок в ЛПУ силами бригад из сервисных центров, необходимо предусматривать комнаты в грязной зоне для их размещения.

Хранение и транспортировка стерильных изделий

 

Остывшие стерильные упаковки с изделиями разбираются на столах, сортируются, и из них собираются наборы для отделений больницы или сторонних организаций. Особое внимание при этом уделяется защите внешней поверхности упаковок от пылемикробного контаминирования. В Англии, например, в данном случае используется двойная упаковка, но, учитывая и без того большие расходы на упаковку, удваивать эти расходы вряд ли стоит. Для защиты упаковок в России используются специальные транспортные мешки из ткани - фильтродиагонали. Для каждого отделения выделяется отдельный промаркированный мешок. Пустые мешки стерилизуются в одной партии с изделиями, которые затем в них складываются. Упаковки с изделиями для стерилизации располагаются в специальных транспортных корзинах, изготовленных из нержавеющей стали, в вертикальном положении, по правилу касания упаковок друг с другом: "пленка к пленке", "бумага к бумаге". Наборы упакованных изделий помещаются в указанные мешки, мешки завязываются и вывозятся в предстерильную. Для транспортировки по улице мешки с упаковками помещаются на тележку, которая покрывается стерильной накидкой, загоняется в закрытую машину - пикап. Когда машина подъехала к корпусу, тележка перекатывается на другую - нижнюю. Высота нижней тележки подгоняется под высоту пикапа.

 

Мешки со стерильными упаковками, которые не нужно перевозить по улице, закладываются в герметически закрывающиеся контейнеры и транспортируются через подвал, тоннели, переходы к экспедиции, где раскладываются на стеллажах. Затем они выдаются медсестрам отделений, которые вскрывают их в процедурной, перевязочной, смотровой, кабинете и т. д. и перекладывают содержимое из мешка в закрывающийся шкаф.

 

Таким образом, отработанная и действующая уже более 35 лет система хранения и транспортировки стерильных изделий позволяет донести до больного стерильный инструмент.

 

После освобождения контейнеров, транспортных тележек, корзин и пр. от грязных материалов, прежде чем завозить их в предстерильную зону для укладки новых упаковок, необходимо произвести чистку и дезинфекцию. Для обработки транспортных средств между грязной и предстерильной зонами выделяется отдельное помещение. При ручной мойке в ведре разводится моечный раствор, на стене моечной закрепляется бачок со шлангом и с дезинфицирующим средством, возможно использование поливочного шланга с водоструйным пистолетом. На Западе моечная транспортных средств ЦСО оборудуется специальной моечно-дезинфекционной проходной камерой, по типу автомоек в гараже. Дезинфекция в этих камерах термическая.

Учет стерилизуемых изделий, составление отчета о работе ЦСО

 

Для каждого отделения больницы и сторонней организации разрабатывается бланк требования в ЦСО на стерильный материал. В требовании указывается наименование отделения, дата, наименование медицинских изделий, сдаваемых на стерилизацию. Целесообразно под каждое отделение разработать именной бланк требования с распечаткой стандартного комплекта сдаваемых изделий, оставив несколько пустых строк для возможности внесения вручную наименования дополнительных изделий. В бланке требования указывается количество сдаваемых изделий, количество изделий, полученных из ЦСО, изделий в упаковке, отбракованных изделий. Требования составляются в двух экземплярах, подписываются старшими сестрами и ответственными медицинскими сестрами ЦСО и отделения, второй экземпляр возвращается в отделение вместе с набором стерильных изделий. Только правильно и четко оформленные требования могут иметь юридическую силу.

 

Высчитывание количества изделий производится при их приеме и выдаче в экспедициях ЦСО при участии медицинских сестер с обеих сторон, своими подписями утверждающих соответствие сдаваемого количества записанному в требованиях. Все недоразумения должны выявляться и фиксироваться обеими сторонам и визироваться подписями в тот же день.

 

После выполнения работы медсестра сдает все оформленные требования в компьютерную. Оператор вносит в компьютер данные требований, а также данные о наименованиях и количестве прошедших стерилизацию изделий и одновременно объем работы, выполненный каждой медицинской сестрой за прошедшую смену. Программа суммирует всю работу ЦСО за прошедшую смену, из накопленной за месяц, квартал, полугодие, год и т. д. (по усмотрению администрации больницы) информации составляется сводный отчет о проделанной ЦСО работе.

Организация работы медицинского персонала, кадровая политика и профессиональная подготовка персонала ЦСО

 

Все отделения и обслуживаемые сторонние организации распределяются между сотрудниками ЦСО пропорционально количеству работы.

 

Медицинская сестра на своем участке несет ответственность за качество очистки, упаковки и комплектации наборов для отделений, на участке стерилизации - за правильность эксплуатации оборудования и качество стерилизации. Необходимо рассчитать нормы нагрузки на медицинскую сестру. Нормативной базой в данном случае являются расчетные нормы для стерилизации медицинских изделий в приказе Минздрава СССР от 28.10.87 № 1156 «Об утверждении "Единых ведомственных норм времени и расценок на зуботехнические работы", "Единых ведомственных норм времени и расценок на косметические работы" и "Единых ведомственных норм обслуживания и выработки на работы по профилактической дезинфекции населенных пунктов городской и сельской местности"» (с изм. и доп.).

 

Персонал ЦСО должен иметь хорошую теоретическую подготовку и практический навык использования современных средств и методов стерилизации изделий медицинского назначения, для чего проходит регулярную учебу и повышение квалификации в специальных учебных центрах. Один из таких центров - Всероссийский научный учебно-методический центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию Росздрава - организует постоянно действующие курсы по теме "Медицинская сестра в центральном стерилизационном отделении" с выдачей удостоверений и сертификатов.

 

Отделение ЦСО включается либо в хирургическую службу клиники, либо в состав параклиники с подчинением заместителю главного врача по лечебной работе.

 

Важным фактором для обеспечения качества и бесперебойной работы ЦСО является положительный психологический климат в коллективе, который возможен при условии:

объективной оценки труда каждого сотрудника при определении коэффициента трудового участия;

оценки администрацией больницы труда сотрудников ЦСО как вносящих большой вклад в дело инфекционной безопасности больных и медицинского персонала;

проведения медсестринских и общебольничных конференций по вопросам профилактики ВБИ с участием ЦСО;

выплаты сотрудникам ЦСО до 20% средств из заработанных ими при обслуживании сторонних организаций, без учета премирования за обслуживание договорных больных;

превращения ЦСО в научно-методический центр больницы, где всегда можно получить информацию по современным средствам и методам стерилизации;

поддержки предложений ЦСО по внедрению новых стерилизационных технологий и улучшению противоэпидемических мероприятий.

Централизация в области стерилизации

 

ЦСО целесообразно создавать при крупных клиниках и больничных комплексах или диагностических центрах. Это позволяет оснастить весь медико-технологический процесс стерилизации высокотехнологичным оборудованием. В малых ЛПУ: поликлиниках, амбулаториях, больницах не более 300 коек, травматологических пунктах, женских консультациях, роддомах, стоматологических поликлиниках и кабинетах, подстанциях скорой помощи и т. д. - создавать свои ЦСО экономически невыгодно, они должны обслуживаться территориально близкими крупными ЛПУ, оснащенными ЦСО. Таким образом, необходимо переходить на крупные ЦСО межбольничного уровня.

 

По организации и функционированию ЦСО накоплен немалый опыт, подтверждающий рациональность централизации в области стерилизации: в Лондоне ЦСО обслуживает много больниц с общим количеством коек 25 тыс. Крупные ЦСО работают и в других городах стран Западной Европы - при крупной университетской клинике в Мюнхене, в Италии, Швеции, Финляндии и т. д. В Москве ЦСО действуют при крупных клинических центрах системы РАМН (в клиниках Медицинской академии им. И.М. Сеченова на 2,5 тыс. коек, в НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко и т. д.), обслуживая, помимо своих клиник, близлежащие малые ЛПУ.