Возбудитель антропозоонозной чумы

По биохимическим и  культуральным свойствам Y. enterocolitica близка к Y. pseudotuberculosis.

 Иерсинии имеют антигенное родство с сальмонеллами, шигеллами, эшерихиями, протеями, а также с холерными вибрионами, возбудителями туляремии и бруцеллеза.

Инфекционная болезнь  иерсиниоз названа в честь А. Йерсена.

Заболевание может протекать  под видом дизентерии, гепатита, скарлатины, аппендицита, катара верхних  дыхательные путей.

 Биохимическая активность  гораздо выше у Yersinia enterocolitica чем у Yersinia pseudotberculosis. Различают 5 биохимических вариантов Yersinia enterocolitica , заболевание возникает при инфицировании 2, 3, 4 биоварами. При разрушении микробной клетки выделяется эндотоксин. 1 и 3 серовары Yersinia pseudotberculosis продуцируют экзотоксин. Иерсинии обладают набором факторов патогенности, то есть способны к адгезии, инвазии и к внутриклеточному паразитированию. Эти свойства выражены в большей мере у Yersinia pseudotberculosis. Yersinia pseudotberculosis более вирулентна, чем Yersinia enterocolitica. Возбудитель отличается полиморфизмом, биполярной окраской, грамотрицатвлен, капсул и спор не образует.

 Очень устойчивы к низкой температуре. В воде при температуре 18-20 градусов выживают более 40 дней, если температура опускается до 4 градусов — живут 250 дней. Могут сохраняться в пищевых продуктах (молоко, хлеб). Особенно хорошо сохраняются на свежих овощах (морковь, яблоки) — до 2 месяцев. В фекалиях в замороженном состоянии сохраняются до 3 месяцев, а при комнатной температуре 7 дней. Плохо переносят высушивание и нагревание. При температуре выше 60 градусов погибают через 30 минут, до 100 градусов — погибают сразу.

 Чувствительны к дезинфицирующим растворам в рабочих концентрациях.

Имеют 2 антигена — 0 (соматический) и Н. Yersinia pseudotberculosis имеют 2 антигена: S и R.

 По S-антигену они подразделяются на 6 , а по последним данным на 8 сероваров. В 90% случаев штаммы выделенные от человека принадлежат первому серовару, а в 9% случаев третьему серовару.

 R-антиген является общим с Yersinia pestis .

 Yersinia enterocolitica имеет 50 сероваров. В патологии человека имеют значение серовары О3, О5, О8, О9.

 Эти возбудители  чувствительны к антибиотикам  из группы левомицетина, аминогликозидов, тетрациклина, цефалоспоринов. К пенициллину и эритромицину они не чувствительны.

 Формы иерсиниоза

  • Желтушная (диф. диагноз с гепатитом)

 • Менингеальная

 • Катаральная 

 • Гастроинтестинальная 

 • Абдоминальная  (аппендикулярная, псевдоаппендикулярная)

 • Септическая или  генерализованная

 • Вторично-очаговая 

 • Артритическая 

 • Артралгическая

 • Гастроэнтероколитическая

 • Экзантемная

 • Скарлатиноподобная

Всем формам присущи  некоторые общие черты: острое начало, температура тепа повышается до 38-40 гр. лихорадка, интоксикация, боли в  животе, расстройство стула, высыпание  на коже, боли в суставах и мышцах, увеличение периферических лимфатических  узлов и печени, склонность к волнообразному течению с обострениями и рецидивами. Течение болезни может быть острым (до 3 мес.), затяжным (до 6 мес.) и хроническим (6 мес., 1,5 — 2 года).

 Могут быть тошнота  и рвота, стул жидкий зловонный,  до 10 раз в сутки. Может быть примесь слизи, крови обычно не бывает. В отличие от дизентерии нет также тенезмов, ложных позывов, спазма и болезненности ситовидной кишки. При аппендикулярной форме, кроме того, появляются симптомы аппендицита (иногда гнойного). Лейкоцитоз; СОЭ повышена.

 Ведущим симптомом  болезни является боль в животе. Она бывает настолько сильной,  что у части больных диагносцируется «острый живот» и они попадают под наблюдение хирурга.

 Иерсиниоз необходимо дифференцировать от гастроэнтероколитов другой этиологии (дизентерия, сальмонеллезы, эшерихиозы), псевдотуберкулеза, аппендицита.

 Желтушная форма развивается либо одновременно с гастроэнтероколитической, либо спустя 2-3 дня после дисфункции кишечника. При этой форме на первый план выступают симптомы поражения печени, развивается токсический гепатит. Жалобы на тяжесть и боли в правом подреберье, иногда зуд кожи. Появляется желтушность кожи и склер. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Отмечается потемнение мочи, обесцвечивается кал. Определяется гипербилирубинемия и гипер- трансаминаземия.

Диф. диагноз с гепатитом:

 • Желтуха умеренная,  билирубин (прямой) увеличен в  3 раза 

 • АлАт повышена умеренно (10 раз)

 • Сулемовая и  тимоловая пробы в норме 

 • Кровь — нецтрофиллёз, сдвиг влево, повышена СОЭ

 • Лихорадка не  снижается, после появления желтухи 

 • Моча тёмная, а  кал — нормальный (т. к. не  сильное поражение печени)

 • Боли в проекции  лимфоузлов

 • Если форма смешанная  (часто желтушная + абдоминальная)  — то соответствующие симптомы (энтерит).

Катаральная форма. Диагноз ставится очень редко (например — в семье иерсиниоз (кишечный), а у одного — грипп; так вот вероятно — это не грипп, а просто катаральная форма иерсиниоза (лихорадка больше 5 дней)). Специфичной симптоматики НЕТ.

Гастроинтестинальная  форма является преобладающей у  взрослых. Начало обычно острое, в отдельных  случаях подострое или постепенное. Появляются симптомы поражения желудочно-кишечного тракта и признаки интоксикации. Больных беспокоят боли в животе различной интенсивности, периодические или схваткообразные, локализующиеся в эпигастральной области или вокруг пупка, отмечаются тошнота, повторная рвота, вздутие живота. Стул от 4-5 до 15-20 раз в сутки, испражнения жидкие, зловонные, иногда с примесью слизи и крови. Возможны тенезмы, ложные позывы. Может развиться обезвоживание. Интоксикация, проявляющаяся ознобом, повышением температуры, головной болью, головокружением, слабостью, потливостью, снижением аппетита, ломотой в мышцах и костях, предшествует симптомам поражения желудочно-кишечного тракта или присоединяется через несколько часов после начала заболевания. В некоторых случаях отмечаются легкие катаральные явления (небольшая боль или першение в горле, насморк, редкий сухой кашель, охриплость голоса), которые предшествуют желудочно-кишечным расстройствам, а иногда сохраняются и на их фоне. При осмотре нередко выявляется локальная болезненность в правой подвздошной области, почти у половины больных уже с первых дней болезни обнаруживается увеличение печени. Наблюдаются гиперемия или бледность кожи лица, инъекция, иногда субиктеричность склер, гиперемия конъюнктив; в отдельных случаях — гиперемия слизистой оболочки полости рта и глотки, пятнистая энантема на мягком небе, редко полиаденопатия. Язык в первые дни обложен, к 5-6-му дню становится чистым, с «малиновым» кончиком. Частота пульса соответствует повышению температуры тела, АД снижается лишь при значительном обезвоживании или резкой интоксикации.

 Течение этой формы  иерсиниоза обычно легкое или средней тяжести. Температура нормализуется к 4-5-му дню болезни, клиническое выздоровление наступает в большинстве случаев к концу 1-й недели Редко заболевание протекает волнообразно и продолжительность увеличивается до 3-4 нед.

 Обострения и рецидивы  редки. Возможно стертое течение  без интоксикации, с нормальной  или субфебрильной температурой, с незначительными, кратковременными  болями в животе или без  болей; стул 2-3 раза в сутки,  испражнения могут быть кашицеобразными.  Очень тяжелое течение с выраженной  интоксикацией, температурой до 40°, резким обезвоживанием встречается  редко. 

 Абдоминальная форма  (аппендикулярная, псевдоаппендикулярная) форма чаще наблюдается у детей. Начальные проявления могут быть такими же, как при гастроинтестинальной форме: лихорадка, интоксикация, умеренные боли в животе, тошнота, рвота, учащенный жидкий стул, иногда и катаральные явления. Через 1-3 дня рвота и понос прекращаются, но появляются (или усиливаются) боли в правой подвоздошной области или вокруг пупка. Заболевание может начинаться с возникновения сильных болей в животе без определенной локализации, которые в сроки от нескольких часов до 1-2 дней локализуются в правой подвздошной области. При пальпации живота кроме резкой болезненности в илеоцекальном углу выявляются напряжение мышц и другие симптомы раздражения брюшины. У детей иногда удается пальпировать болезненные увеличенные мезентериальные лимфатические узлы. При исследовании крови обнаруживают лейкоцитоз. При описанной клинической картине часто диагностируют острый аппендицит. У половины больных при абдоминальной форме отмечается сыпь на коже, иногда увеличиваются периферические лимфатические узлы, появляются боли в мышцах и суставах, увеличивается печень.

 Продолжительность  этой формы обычно 3-4 нед., заболевание заканчивается, как правило, выздоровлением. Абдоминальная и гастроинтестинальная формы иерсиниоза могут перейти в генерализованную.

 Септическая, или  генерализованная форма начинается остро, в отдельных случаях постепенно. Наиболее частыми ранними проявлениями болезни бывают познабливание или озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, слабость, снижение аппетита, ломота в мышцах, лихорадка в сочетании с катаральными явлениями (боль в горле, заложенность носа, сухой кашель). Через несколько дней (иногда с 1-го дня) появляются боли в эпигастральной области или вокруг пупка, иногда в правом подреберье и тошнота. У половины больных стул учащается до 2-3 раз в день, испражнения кашицеобразные или жидкие, без примесей; реже наблюдается рвота (1-2 раза в день). Характерны отвращение к еде, неприятный вкус, горечь и сухость во рту, утрата вкусовых ощущений. Разгар заболевания при этой форме наступает обычно к 3-4-му дню болезни, иногда позднее. Температура может повышаться до 39-40°, повторяются ознобы, усиливаются головная боль и другие симптомы интоксикации. Температурная кривая чаще всего имеет волнообразный характер, реже постоянный или ремиттирующий.

 Продолжительность  лихорадочного периода колеблется  в широких пределах: от 2 дней до 7 мес., у большинства больных не  превышает 2 недель. Одним из наиболее  частых симптомов при генерализованной форме иерсиниоза является сыпь. Чаще всего высыпания на коже появляются на 2-3-й день от начала болезни, но возможны в сроки от нескольких часов до конца 2-й недели. Они располагаются на груди, животе, спине, руках и ногах; характерна локализация сыпи на ладонях и подошвах, при этом больные ощущают жжение (иногда независимо от наличия сыпи), возникают отечность и гиперемия кожи. Нередко высыпания локализуются на лице, могут группироваться вокруг коленных, локтевых, голеностопных, плечевых суставов. Почти у половины больных отмечается легкий зуд кожи. По характеру сыпь чаще всего бывает мелкоточечной, реже мелко- и крупнопятнистой, иногда папулезной, петехиальной, уртикарной, типа узловатой эритемы, полиморфной. Отдельные элементы сыпи могут сливаться в сплошную эритему. Длительность периода высыпания чаще всего составляет 1-4 дня, но сыпь может быть эфемерной или сохраняться в течение 1-2 нед. Возможны подсыпания в различные сроки болезни, причем характер и локализация сыпи каждый раз могут быть различными. С 12-15-го дня болезни обычно начинается крупно- и мелкопластинчатое шелушение кожи пальцев рук и ног или отрубевидное шелушение кожи лица, бедер, плеч.

 Вторым по частоте  симптомом является поражение  суставов. Обычно артралгии развиваются  на 3-4-й день он начала заболевания,  иногда через 2-4 нед. Поражаются коленные, плечевые, голеностопные, лучезапястные, межфаланговые суставы. Боли возникают в нескольких суставах сразу. Интенсивность артралгии от слабой до умеренной, длительность от нескольких дней до 1-2 мес., характерна их волнообразность. Возможны артриты, особенно мелких суставов, появляются различной интенсивности боли в мышцах спины, ног, шеи, в пятках и подошвах при ходьбе.

 При осмотре больных  в начальном периоде выявляют  гиперемию кожи лица и шеи,  инъекцию склер, гиперемию конъюнктив, иногда пятнистую энантему на  мягком небе, с 3-4-го дня болезни  — «малиновый» язык.

 У части больных  увеличиваются и становятся болезненными  периферические лимфатические узлы, чаще передне- и заднешейные, подчелюстные, реже — подмышечные и паховые, возможно увеличение миндалин. В легких нередко выслушиваются сухие хрипы.

 Наблюдаются колющие  боли в области сердца, тахикардия (даже при нормальной температуре), на ЭКГ — изменения, свидетельствующие  о дистрофических изменениях  миокарда, инфекционной кардиопатии, в редких случаях миокардите.

 У подавляющего большинства  пациентов с 3-6-го дня болезни  увеличивается печень, реже селезенка.  При пальпации живота у 1/3 больных  выявляют болезненность и урчание  в илеоцекальной области.

Иногда больные отмечают рези и боли при мочеиспускании, которое становится учащенным. В  разгар заболевания возможно ухудшение  зрения вследствие развития увеита, иридоциклита. Характерны различные вегетативные расстройства: сильная потливость, чувство жара, похолодание рук и ног, парестезии, лабильность АД и частоты пульса, головокружение; причем они возникают обычно в начале реконвалесценции. Некоторые больные теряют в весе до 5-10 кг даже при непродолжительном течении болезни. Период реконвалесценции длительный, долго сохраняются астения, слабость, снижение работоспособности, вегетососудистая дистония, нарушения сна, боли в суставах, мышцах, области сердца.

 В отдельных случаях  наблюдается септический вариант  генерализованной формы иерсиниоза. Он развивается обычно у лиц с различными сопутствующими заболеваниями (сахарным диабетом, циррозом печени, туберкулезом, хроническим алкоголизмом, болезнями крови, эндокринопатиями) и иммунодефицитными состояниями (врожденными или приобретенными). Характерно тяжелое, длительное ациклическое (21/2-6 мес. и дольше) течение с высокой (40° и выше) лихорадкой гектического типа, выраженной интоксикацией, потрясающими ознобами, профузными потами, гепатоспленомегалией, желтухой, сильными болями в животе, обильной (нередко геморрагической) сыпью, полиартритами, миокардитом, пневмонией, пиелонефритом. Выявляются обычно менингеальный синдром, а в ряде случаев и очаговые симптомы поражения ц. н. с., что свидетельствует о развитии менингоэнцефалита. Гемограмма характеризуется нейтрофильным лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до миелоцитов, значительным увеличением СОЭ, нередко анемией. Летальность при этих вариантах течения иерсиниоза достигает, несмотря на лечение антибиотиками, 30-60%. В благоприятных случаях выздоровление наступает очень медленно.

Общая продолжительность  заболевания от 2 мес. до 11/2-2 лет.

Вторично-очаговая форма  не является самостоятельной, а может  развиться после любой из описанных  форм иерсиниоза. При этом заболевание может протекать субклинически, либо первые проявления иерсиниоза (например, гастроэнтерит) и возникшие затем очаговые поражения бывают отделены друг от друга длительным периодом, в течение которого самочувствие остается хорошим. В этих случаях первым выраженным клиническим проявлением болезни служит поражение какого-либо органа (сердца, печени, сустава, мозговых оболочек). Наиболее частый вариант этой формы — полиартрит с поражением 2-3 суставов или моноартрит; артралгиям в 50-80% случаев предшествуют диспептические явления (боли в животе, тошнота, рвота, диарея) и симптомы интоксикации. Особенно характерно асимметричное поражение суставов ног. Обычно последовательно поражаются 2-3 сустава с интервалом от нескольких дней до 2-3 нед. Интенсивность артралгии обычно очень велика, вплоть до нестерпимой при малейшем пассивном или активном движении. Артриты при иерсиниозе относятся к реактивным и нередко сочетаются с поражением сердца, которое не дает выраженных изменений на ЭКГ и имеет благоприятный исход. При этом варианте болезни в крови часто (до 30% случаев) отмечаются эозинофилия и увеличение СОЭ. Артралгии и артриты могут сочетаться с узловатой эритемой, которая чаще встречается у женщин старше 20 лет. Элементы сыпи у половины больных появляются спустя 2-3 нед. после перенесенного острого гастроэнтерита.