Возбудитель антропозоонозной чумы

 Течение этого варианта  иерсиниоза благоприятное, выздоровление, как правило, наступает без остаточных явлений, а рецидивов обычно не бывает. Миокардит проявляется субфебрильной температурой, слабостью, быстрой утомляемостью, неприятными ощущениями или болями в области сердца, сердцебиением, одышкой, тахикардией, ослаблением звучности сердечных тонов, появлением систолического шума над верхушкой, расширением границ сердца, изменениями на ЭКГ, аналогичными таковым при миокардитах другой этиологии. Течение доброкачественное, недостаточность кровообращения не развивается, но длительность может составлять несколько месяцев.

 Иерсиниозный гепатит может быть не только проявлением генерализованной формы, но и вариантом вторично-очаговой формы иерсиниоза. При последнем желтуха появляется с самого начала заболевания. Содержание билирубина в крови умеренно повышается за счет связанной фракции, функциональные пробы печени обычно в пределах нормы, активность трансаминаз незначительно повышена. Желтуха, как правило, непродолжительная и неинтенсивная, а лихорадка и интоксикация, с которых начинается заболевание, могут быть выраженными и длительными. Менингит также может быть вариантом вторично-очаговой формы, он обычно бывает серозным, течение, как правило, нетяжелое, встречается редко. К редким вариантам вторично-очаговой формы иерсиниоза относятся Рейтера синдром, шейный лимфаденит, офтальмит, уретрит, остеит.

Артритическая форма. Отличается развитием полиартрита, появлением узловатой эритемы и симптомов миокардита. В крови наблюдаются лейкоцитоз со сдвигом в сторону палочкоядерных форм, эозинофилия и повышение СОЭ до 30-80 мм/ч. Обычно эти симптомы появляются спустя 1-2 нед после начала заболевания и расцениваются как проявление аллергической реакции. Заболевание продолжается обычно от нескольких дней до 3 мес.

Артралгическая форма протекает с лихорадкой, интоксикацией и сильными болями в суставах. Основная жалоба на боли в суставах. Однако полноценного артрита нет (он развивается только как осложнение (повышение температуры сустава, краснота, боль, отёк), причём только 1 сустава (чаще — голеностопного). Артралгии иногда вызывают обездвиживание больных и бессонницу. Суставы внешне не изменены.

Гастроэнтероколитическая форма. Она встречается чаще других. На ее долю приходится около 70% заболеваний. Начинается остро, повышается температура тела до 38-39о С. Появляются головная боль, недомогание, бессонница, анорексия, озноб. Одновременно с синдромом интоксикации возникают боль в животе, понос, иногда рвота. Стул жидкий с резким неприятным запахом, изредка с примесью слизи, крови. Частота стула варьирует от 2 до 15 раз за сутки. Тяжелое течение встречается редко. Чаще температура тела субфебрильная или нормальная, синдром общей интоксикации выражен слабо, стул 2-3 раза за сутки, боли в животе незначительные. Такие больные активно выявляются при групповых заболеваниях. Эта форма может протекать в виде энтерита, энтероколита и гастроэнтероколита. Продолжительность этой формы иерсиниоза от 2 дней до 2 недель.

Экзантемная форма характеризуется синдромом интоксикации и экзантемой. Сыпь появляется на 1-6-й день болезни. Она может быть точечной, мелко- или крупнопятнистой без зуда кожи. Сыпь обычно исчезает бесследно через 2-5 дней, на месте бывшей сыпи бывает отрубевидное шелушение.

Скарлатиноподобная форма. Сыпь — розеолёзная, обильная (сгущается возле крупных суставов), мелкоточечная. Появляется на 1-6 день и «держится» не более недели. Проходит бесследно, он начинает шелушиться. Шелушение там, где сыпи нет (ладонные и стопные поверхности), после предшествующей гиперемии. Гиперемия зева. Малиновый язык ( ярко красный и гипертрофия сосочков). От гипертрофии боковых сосочков даже край кажется фестончатым.

Патологическая анатомия. У умерших от иерсиниоза в желудочно-кишечном тракте выявляют признаки катарально-десквамативного или катарально-язвенного поражения, отмечается увеличение печени и селезенки, в которых нередко обнаруживают мелкие некротические узелки. Брыжеечные и периферические лимфатические узлы увеличены.

Патогенез(механизм возникновения и развития болезни)

 Заболевание начинается остро: повышается температура тела, появляются боли в животе, диарея с примесью крови и слизи. В терапевтические отделения попадают главным образом больные с желудочно-кишечной формой иерсиниоза. Клиническая картина у таких больных характеризуется болями в животе и более или менее выраженной диареей. Наряду с желудочно-кишечной возможны и другие формы клинического течения: аппендикулярная, артритическая, септическая и субклиническая.

 Попавшие в организм  человека с пищей или водой  иерсинии частично погибают в кислой среде желудка, остальные проникают далее в кишечник. Основной патологический процесс развивается в дистальном отделе тонкой кишки. При достаточной вирулентности и достаточном количестве возбудителей возможно их проникновение по лимфатическим сосудам в брыжеечные лимфатические узлы и развитие мезентериального лимфаденита. В этих случаях иерсиниоз протекает в гастроинтестинальной или абдоминальной форме При высокой вирулентности иерсинии и снижении иммунологической реактивности организма развивается бактериемия, клинически проявляющаяся генерализацией инфекции. Возбудитель также проникает в органы и ткани, богатые лимфоидными элементами и фиксированными макрофагами (печень, селезенка, лимфатические узлы). В случае незавершенного фагоцитоза иерсинии длительно персистируют в организме, вызывая новые очаги воспаления, из которых они повторно поступают в кровь. Вследствие этого может развиться вторично-очаговая форма с поражением любого органа (сердца, печени, суставов, легких) либо возникают обострений и рецидивы. В патогенезе иерсиниоза (особенно вторично-очаговой формы, обострении и рецидивов) большое значение имеют аллергический компонент, аутоиммунные процессы, что клинически проявляется экзантемой, эозинофилией, артралгиями и артритами.

 Иммунитет изучен  недостаточно. Известно, что острый  период характеризуется снижением  абсолютного количества Т-лимфоцитов  и увеличением В-лимфоцитов. При  полноценном иммунном ответе  происходит постеленное нарастание  количества Т-лимфоцитов с нормализацией их в периоде реконвалесценции. Низкий уровень Т-лимфоцитов служит неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о возможности рецидива или переходе процесса в хроническую форму. У больных с затяжным течением иерсиниоза выявлено снижение количества Т-супрессоров. На 1-2-й неделе болезни появляются специфические антитела, максимальный уровень которых наблюдается на 3-4-й неделе болезни.

Лабораторная диагностика  иерсиниоза

 Обнаружение фрагмента генома возбудителя методом ПЦР в кале или крови. Определение антител методом РСК или ИФА. Для бактериологического исследования у всех больных берут испражнения (3-5г) и мочу (50-100мл), по показаниям — спинномозговую жидкость, мокроту, желчь, гной из абсцессов и др., а для серологического исследования (РА, РПГА) — кровь (1-2мл). Взятый материал до отправления в лабораторию хранят в холодильнике, в качестве среды накопления используют забуференный или 0,85% изотонический раствор хлорида натрия слабощелочной реакции. Через сутки инкубации в холодильнике пробирку с материалом помещают в холодильную камеру при температуре -12-18С на 18-20 часов или при температуре -24-30С на 2-3 часа («холодовый удар»). После подращивания в термостате проводят посев на плотные среды (агар Эндо или среда Серова) и выращивают в термостате при температуре 22-25С. Идентификацию проводят на стандартных средах Гисса; у штаммов, обладающих свойствами Y. enterocolitica, проводят определение биовара с помощью РА на стекле с сывороткой против различных сероваров этого вида. Титры антител, учитываемых при серологической диагностике в РПГА, равны 1:100 — 1:200, нарастают в динамике.

Рентгенологическое и  эндоскопическое исследование подвздошной  кишки позволяет обнаружить так  называемый фолликулярный илеит: многочисленные узелки лимфоидной гиперплазии в  подвздошной кишке. При исследовании крови у части больных выявляют лейкоцитоз (особенно в начале заболевания  и во время обострения) и увеличение СОЭ до 35-60 мм/ч. В моче обнаруживается белок (0,03-0,24 г/л), а разгар болезни  — лейкоцитурия, микрогематурия, цилиндрурия. При биохимическом исследовании крови кроме повышения свободного билирубина изредка определяют и связанный билирубин, а также умеренное повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы. Полиморфизм клинических проявлений при иерсиниозе делает необходимым проведение дифференциального диагноза с рядом инфекционных и неинфекционных болезней. При этом следует обращать внимание на данные эпидемиологического анамнеза, динамику клинической картины болезни, степень выраженности тех или иных симптомов, результаты бактериологических и серологических (в динамике) исследований, а также на эффективность этиотропной терапии.

 В повседневной практике чаще всего дифференциальный диагноз проводят с сальмонеллезом, токсикоинфекциями пищевыми, дизентерией, гепатитами вирусными, тифо-паратифозными заболеваниями (см. Брюшной тиф, Паратифы), бруцеллезом, сепсисом, ревматизмом, острым аппендицитом, полиартритами.

Распространение иерсиниоза

Чаще всего разносчиками инфекции бывают грызуны. Крупные вспышки  позволили предположить, что зараженные грызуны загрязняют своими выделениями  пищевые продукты.

 При температуре  холодильника (4-8 градусов) иерсинии способны длительно сохраняться и размножаться на овощах, корнеплодах и других пищевых продуктах. Режим пастеризации им не страшен. А вот при кипячении все штаммы иерсиний погибают через несколько секунд. Псевдотуберкулезный микроб сохраняется в стерильной почве при температуре 18-20 градусов около 200 дней, а в условиях холодильника — 10 лет!

 Из всех продуктов  чаще всего оказываются зараженными  иерсиниями овощи и корнеплоды: капуста, морковь, зеленый и репчатый лук. Кроме свежих овощей, факторами передачи возбудителя могут быть и различные соления: квашеная капуста, помидоры, огурцы. В засоленных овощах микробы сохраняются от 3 до 15 дней. Иногда бывают поражены возбудителем молочные продукты: творог и сыр. Микробы размножаются и сохраняются в них в течение 20 суток. И даже вода может быть загрязнена иерсиниями. Хозяйкам нужно знать, что кухонный инвентарь в некоторых случаях тоже может быть передающим звеном возбудителя через который, в свою очередь, заражаются пищевые продукты.

 РЕЗЕРВУАР И ИСТОЧНИКИ  ВОЗБУДИТЕЛЯ: различные виды животных, главным образом свиньи, а также  крупный рогатый скот, собаки, кошки,  грызуны, птицы, иногда человек  — больной или носитель.

Основной путь заражения  человека алиментарный. Больной человек  опасности для окружающих не представляет.

 ПЕРИОД ЗАРАЗИТЕЛЬНОСТИ  ИСТОЧНИКА: зависит от длительности  проявления симптомом болезни:  обычно длится 2-3 нед., иногда затягивается до 2-3 мес.

 МЕХАНИЗМ ПЕРЕДАЧИ  ВОЗБУДИТЕЛЯ фекально-оральный: основной  путь передачи — пищевой, однако  не исключены бытовой и водный.

 ЕСТЕСТВЕННАЯ ВОСПРИИМЧИВОСТЬ  ЛЮДЕЙ, по-видимому, не очень велика. У практически здоровых лиц  инфекционный процесс часто протекает  бессимптомно, вызывая иммунный  ответ. Манифестные и тяжелые формы заболевания возникают в основном у детей с преморбидным фоном, ослабленный, с явлениями иммунодефицита.

 Но, несмотря на определенные  успехи в проблеме изучения  кишечного иерсиниоза, особенно в медицинском аспекте, остается много неизученных вопросов, например, касающихся роли мяса и мясопродуктов как факторов передачи при этой инфекции. Анализируя современную литературу, можно сделать выводы, что исследования по обнаружению иерсиний в мясе и мясопродуктах проводятся постоянно. Также опубликованы данные по влиянию различных факторов: рН, упаковки, молочно-кислых бактерий, СВЧ-энергии на выживаемость иерсиний в мясе и мясопродуктах. Но эти сведения носят несистематизированный, разрозненный характер и не создают цельного представления обо всех аспектах проблемы. В связи со свойством психрофильности, стандартные условия хранения мясопродуктов при низких положительных температурах способствуют размножению и накоплению Y. enterocolitica. Поэтому актуальна выработка условий хранения мясопродуктов, препятствующих накоплению в них возбудителя. Как было сказано выше, иерсиниоз был включен в перечень официально регистрируемых лишь в 1996 году (СП 3.1.094-96, ВП 13.3.1318-96). В связи с этим работники животноводческих хозяйств и мясоперерабатывающих предприятий мало информированы о кишечном иерсиниозе и путях его распространения. В основную группу риска попадают ветеринарные работники (работники хозяйств по уходу и обслуживанию скота, животноводы, зоотехники) и работники мясокомбинатов, птицеферм, птицефабрик, мясоперерабатывающих предприятий. Например, в Саратовской области исследования по обнаружению иерсиний в мясе и мясопродуктах не проводились. Кроме того, не изучен вопрос о механизмах контаминации иерсиниями мясопродуктов и разработке методов, препятствующих этому процессу. Выяснение всех этих вопросов представляет научный и практический интерес.

Профилактика  иерсиниоза

В профилактике иерсиниозной инфекции важную роль играют санитарно-гигиенические мероприятия: уборка территории, вывоз мусора и нечистот, контроль за качеством питьевой воды, соблюдение правил хранения продуктов, приготовления пищи.

 При использовании  в пищу сырые овощи и корнеплоды  нужно хорошенько промыть в  теплой воде, очистить ножом все  подгнившие участки, потом снова  промыть и ошпарить кипятком. Такая обработка снижает количество  бактерий на поверхности плодов. Стоит повторить, что подают  к столу только свежеприготовленные  салаты!

 При первых признаках  заболевания необходимо обратиться  к врачу, проанализировать меню  за последние дни и сообщить  о предполагаемом источнике заражения

Лечение иерсиниоза

 Больных госпитализируют  по клиническим показаниям. При  неосложненной гастроинтестинальной форме достаточно диеты и патогенетической терапии, аналогичной лечению при других острых кишечных инфекциях (дезинтоксикация, пероральная или парентеральная регидратация в зависимости от степени обезвоживания).

 При среднетяжелом  и тяжелом, а также при затяжном, волнообразном течении этой формы  назначают, помимо этого, антибиотики  — левомицетин (10 мг/кг массы тела) или тетрациклин в средних терапевтических дозах в течение 10-12 дней.

 Хороший лечебный  эффект достигается, если применять  бисептол-480 по 2 таблетки 2 раза в  день в течение 10 дней.

 В тяжелых случаях  назначают кортикостероиды. 

 При всех остальных  формах иерсиниоза (абдоминальной, генерализованной, вторично-очаговой) этиотропная терапия является обязательной.

 В случае неэффективности перечисленных антибиотиков назначают гентамицин (40-60 мг 2-3 раза в сутки внутримышечно) и доксициклина гидрохлорид (0,1 г 1 раз в сутки.

 Антибактериальная  терапия влияет не только на  продолжительность лихорадочного  периода и выраженность интоксикации, но и значительно уменьшает  процент рецидивов и предупреждает  в ряде случаев переход локализованных  форм иерсиниоза в генерализованную. В комплекс лечения больных иерсиниозом входит также дезинтоксикационная и десенсибилизирующая терапия (антигистаминные препараты).

 При абдоминальной  форме в ряде случаев (иерсиниозный аппендицит) необходимо оперативное лечение (аппендэктомия). В послеоперационном периоде обязательно должен быть проведен курс антибиотикотерапии.

 При генерализованной форме антибиотики назначают парентерально (например, левомицетина сукцинат), обычно проводят несколько курсов лечения последовательно различными препаратами (лучше с учетом чувствительности иерсиний, выделенных от больного). С целью повышения иммуногенеза применяют препараты, содержащие готовые антитела (полиглобулин, иммуноглобулин, плазму).