Анатомо-физиологические особенности доношенного ребенка

 

Крымский государственный медицинский  университет 

им. С.И. Георгиевского

РЕФЕРАТ

Анатомо-физиологические  особенности

Выполнил 

Врач интерн

Ищенко Е.В.

Группа №3

Симферополь

2013

Период новорожденности  начинается с момента перерезки  пуповины и первого вдоха ребенка, длится в среднем 1 мес. Ребенок в это время проходит этап приспособления к новым для него условиям существования, что вызывает перестройку работы всех органов и систем — новорожденный «принимает на себя» сразу многие важные функции: кровообращение, дыхание, пищеварение, обмен веществ, терморегуляцию и др. Процесс адаптации новорожденного, к внешнему миру происходит при незрелой нервной системе и слабо выраженных иммунобиологических защитных реакциях, поэтому этот период считают критическим.

Главным критерием  доношенности является срок беременности 38—40 нед независимо от массы тела при рождении. Основные признаки доношенности: масса тела 2500— 4000 г (в среднем 3200—3500 г), рост 46—54 см (в среднем 50 см), рост сидя 33—34 см, окружность головы 34—36 см, окружность грудной клетки 32—34 см. У мальчиков эти показатели несколько больше, чем у девочек. У доношенного ребенка громкий крик, подкожная основа развита равномерно. Пупочное кольцо расположено посредине между мочевидным отростком и лобком, кончики ногтей на уровне кончиков пальцев.

У доношенного новорожденного в первые дни и недели жизни  хорошо выражены физиологические рефлексы сосания и глотания, а также  ладонно-ротовой рефлекс Бабкина — при нажатии на ладонные поверхности кистей ребенок открывает рот, поворачивает в сторону голову и наклоняет ее к груди; хватательный рефлекс Робинсона — ребенок так захватывает вложенный ему в ладонь палец, что может повиснуть, если врач или медицинская сестра пытаются оторвать свою руку; вестибулярно-тонический рефлекс Моро — вздрагивание ребенка и «охватывание» при постукивании по столу, на котором он лежит, или при резком опускании тела; рефлекс Галант —если провести пальцем вдоль позвоночного столба в положении ребенка на боку или животе, то он выгибается в противоположную сторону так, что вогнутая часть дуги направлена в сторону раздражения; рефлекс ползания (по Бауэру) — попытка ползти в случае прикосновения руками к пяткам ребенка; рефлекс ходьбы — новорожденный переставляет ноги при поддержке его в вертикальном положении.

Степень недоношенности может быть разной, ее определяют по массе тела. Детей, родившихся с массой тела 2001—2500 г, относят к недоношенности I степени, 1501 — 2000 г — II, 1001 —1500 г  — III и с массой менее 1000 г -IV степени. Другие признаки недоношенности: кожа покрыта густым первородным пушком, подкожная основа развита недостаточно, мышцы дряблые. Высота головы составляет 1/3 длины тела, открыты малый и боковые роднички. Череп имеет более круглую форму, чем у доношенного, его кости тоньше, часто заходят одна за другую. Ушные раковины деформированы и плотно прилегают к голове. Диафрагма расположена высоко, ребра — перпендикулярно к грудине, которая может быть вытянутой. Шея и конечности тонкие. Ногти не достигают кончиков пальцев. Сосательный, а при глубокой недоношенности и глотательный рефлексы недостаточно выражены или совсем отсутствуют.

У мальчиков яички  не опущены в мошонку, у девочек  — открыта половая щель.

В связи с недоразвитием  центральной нервной системы  наблюдается подергивание мимической мускулатуры (гримасничание). У детей  слабый пискливый голос, отсутствует чувство голода; они сонливы, вялы. Вследствие недостаточного развития дыхательного центра, альвеол и слабости дыхательной мускулатуры, а также отсутствия кашлевого рефлекса отмечается частое аритмичное дыхание типа Биота или Чейна — Стокса, возможны аспирация пищи и апноэ. Пульс слабого наполнения.

Недоразвитость  центра терморегуляции, недостаточно выраженные жировые отложения, незрелость потовых желез часто ведут  к гипо- или гипертермии. Слабость сосательного и глотательного рефлексов, недостаточная активность ферментов желудочного и кишечного соков создают трудности при вскармливании, способствуют нарушению функции пищеварительного аппарата.

Значительная функциональная незрелость печени, в частности недостаточность фермента глюкуронилтрансферазы, ведет к выраженной и затяжной физиологической желтухе. Из-за несовершенства системы выделения нарушается состав внеклеточной жидкости, вследствие чего у недоношенных детей наблюдаются обезвоживание (эксикоз), отеки накапливаются недоокисленные продукты обмена (ацидоз). Они склонны к инфекционным заболеваниям, так как плохо обеспечены гормонами и иммунными телами от матери.

Понятие о внутриутробной гипотрофии. О внутриутробной гипотрофии говорят в том случае, когда масса тела доношенного ребенка меньше 2800г или масса тела недоношенного не соответствует гестационному возрасту. Ниже приведено соответствие массы тела при рождении гестационному возрасту.

Срок  беременности, нед	Масса тела при рождении, г	Срок беременности, нед	Масса тела при рождении, г
27-28	850—1300	32	1400—1950
29	1150—1500	33	1550—2300
30	1250—1700	34	1800—2500
31	1300—1750	35—36	1950—2500 и выше

Для недоношенных детей характерны нормальная длина тела, большая голова (напоминает больных с гидроцефалией), меньшая физиологическая потеря массы тела. У них чаще, чем у доношенных детей, наблюдаются выраженная гипогликемия и гипокальциемия.

Понятие о зрелости новорожденного. Зрелость оценивают по реакции ребенка во время осмотра, выраженности двигательной активности и физиологических рефлексов (Робинсона, Моро, Бабкина и др.), степени развития сосательного и глотательного рефлексов, а также по способности удерживать тепло.

Доношенный зрелый ребенок активно сосет, громко кричит, хорошо удерживает тепло, у него выражены активные движения конечностей, мышечный тонус, физиологические рефлексы. При осложненном течении беременности и воздействии благоприятных факторов внешней среды на плод доношенный ребенок может родиться с определенной степенью незрелости. У таких детей отмечается нарушение функций различных органов и систем: печени, дыхательного аппарата терморегуляции и других, что является причиной более высокой заболеваемости и смертности. У незрелых детей нарушены процессы адаптации в период новорожденности.

Нетравмированные  недоношенные дети с массой тела 2000 г и больше с первых дней жизни активны, громко кричат. У них сохранены мышечный тонус, физиологические рефлексы. Со 2—3-го дня они активно сосут из рожка, с конца 1-й недели их можно на короткое время прикладывать к груди. К этому же времени они хорошо удерживают тепло.

Дети с массой тела от 1500 до 2000 г менее зрелы: снижены  физиологические рефлексы, позже  появляется способность к сосанию  из рожка и удерживанию тепла.

Еще менее зрелые дети, родившиеся с массой тела от 900 до 1500 г. Сосательный рефлекс у них появляется обычно на 8—12-й день, а способность хорошо удерживать тепло — к концу 2-й недели. К этому времени выражены рефлексы Бабкина и Робинсона, проявляется двигательная активность.

Недоношенных, у  которых кроме описанных выше признаков незрелости не выявлено других патологических состояний, относят к здоровым детям. Их считают недоношенными до тех пор, пока психомоторное и физическое развитие не достигает примерно такого же уровня, как у доношенных сверстников.

Кожа и подкожная основа. В период рождения кожа ребенка покрыта первородной смазкой серовато-белогс цвета, состоящей из слущившегося эпителия и жира. Чрезмерное количество смазки отмечается у недоношенных детей, незначительное, вплоть до полного отсутствия — у переношенных.

После удаления смазки на коже появляется физиологическая  эритема, которая сохраняется до 2—3-х суток. В последующие дни наступает отрубевидное шелушение и кожа здорового новорожденного приобретает нежно-розовый цвет.

Роговой слой кожи тонкий, нежный. Эпидермис и базальный слой рыхлые, что обусловливает слабую связь эпидермиса с дермой, способствует легкому возникновений опрелостей и гнойничковых заболеваний.

Кожа новорожденного обильно снабжена кровеносными сосудами и относительно широкими капиллярами. Повышена функция сальных желез  и снижена — потовых.

Подкожная основа у доношенных детей хорошо выражена, жировые отложения состоят из большого количества тугоплавких кислот пальмитиновой и стеариновой, вследствие чего под влиянием охлаждения, обезвоживания и других факторов кожа может уплотняться и отекать (склерема).

У глубоко недоношенных иногда отмечается незначительно выраженный цианоз в области носо-губного треульника, ногтей и стоп. Подкожная основа у недоношенных детей развита слабо, а при глубокой недоношенности – совершенно отсутствует, эластичность кожи снижена.

У новорожденных, особенно недоношенных, защитная функция кожи снижена, что объясняется нежностью  ее поверхностных слоев и их легкой ранимостью. Кожа новорожденного очень быстро отдает тепло и влагу, поэтому в случаях неправильного ухода может наступить перегревание или переохлаждение ребенка.

Костно-мышечная система. Кости новорожденного отличаются мягкостью, эластичностью и меньшей, по сравнению со взрослыми, ломкостью. Это объясняется тем, что в них содержится много воды и мало плотных веществ. У новорожденных много также хрящевой ткани, особенно в позвоночном столбе, запястьях, тазу. Высота головы новорожденного составляет l/4 длины его тела, более развит свод (крыша), чем лицевая часть. Сразу же после рождения голова имеет вытянутую (долихоцефалическую) форму. Через несколько месяцев после рождения поперечный размер ее постепенно увеличивается.

Межкостные пространства для швов заполнены хрящевой тканью. Большинство детей рождаются с закрытыми боковыми родничками, образованными височной, теменной, лобной и затылочной костями, и закрытым малым (задним) родничком, расположенным между затылочной и теменными костями, на пересечении продольного и ламбдовидного швов. Большой (передний) родничок, образованный лобными и теменными костями, как правило, при рождении остается открытым. Он имеет ромбовидную форму, передне-задний размер больше бокового. Расстояние между сторонами равно 2,5—3 см.

У недоношенных детей  отмечается податливость при пальпации  не только краев родничков, но и теменных косей, что объясняют недостаточным содержанием в них солей кальция и фосфора. К моменту рождения у них остаются открытыми все роднички, наблюдается незаращение ли расхождение черепных швов.

Позвоночный столб  у новорожденного не имеет физиологических  изгибов.

Грудная клетка у  родившегося и еще не дышавшего  ребенка имеет форму усеченного конуса, расположенного yзкой частью кверху. Большой диаметр нижней грудной клетки обусловлен высоким расположением органов брюшной полости, особенно печени. После первого вдоха легкие расправляются, верхняя часть грудной клетки несколько расширяется, верхние ребра принимают почти горизонтальное положение, напоминая форму обручей бочонка.

Нижние конечности новорожденного относительно короткие, несколько искривлены выпуклостью кнаружи. У недоношенных детей чаще, чем у доношенных, наблюдаются врожденный вывих и дисплазия тазобедренных суставов.

Изложенные выше особенности костной системы необходимо учитывать при уходе за новорожденным. Тугое пеленание, например, может стать причиной развития искривления позвоночного столба, деформации грудной клетки, так как оно лишает ребенка глубокого дыхания свободных движений. Если недоношенный ребенок длительное время лежит в одном и том же положении, то легко деформируются кости черепа.

Мышцы (особенно конечностей) у новорожденного развиты слабо, характерна мышечная физиологическая гипертония, обусловленная особенностями нервной системы – палидарная система преобладает над стриарной.

Новорожденный самостоятельно не держит голову, не может изменить положения тела.

Сердечно-сосудистая система. После рождения ребенка и перевязки пуповины функция сердечно-сосудистой системы резко изменяется. Плацентарное кровообращение прекращается, вследствие первого вдоха расширяются кровеносные сосуды легких — начинает функционировать малый круг кровообращения, в результате чего кровь из легких поступает в левое предсердие, что приводит к повышению в нем давления, закрытию и последующему заращений овальной ямки.

Круговорот крови  у новорожденного происходит в 2 раза быстрее, чем у взрослого. Сердце расположено высоко, поперечно, его размеры относительно грудной клетки велики.

Пульс в первые дни после рождения 140—160 в 1 мин, на 2—3-й неделе—125—140 в 1 мин. Для  детей раннего возраста характерны лабильность пульса, аритмия, особенно дыхательная.

У недоношенных детей  пульс может колебаться от 100 до 160 в 1 мин, частота сердечных сокращений увеличивается при кормлении, крике, переворачивании ребенка.

Максимальное артериальное давление у новорожденного колеблется в пределах 9,3—9,9 кПа (70—74 мм рт. ст.), минимальное – 4,7-6,7 кПа (35-50 мм рт. ст.). У недоношенных детей максимальное и минимальное артериальное давление может быть еще ниже.

Кровь и кроветворные органы. В эмбриональный период гемопоэз осуществляется преимущественно в печени, кроветворная функция которой к 5 мес интенсивно увеличиться, а к периоду рождения, постепенно уменьшаясь, почти прекращается. С 4 мес внутриутробного развития плода, наряду с печенью, кроветворными органами становятся костный мозг, селезенка и лимфатическая ткань. У новорожденного главным гемопоэтическим органом является костный мозг.

Для красной крови  характерно повышенное содержание гемоглобина (10,5 — 15,3 ммоль/л) и эритроцитов (4,5*1012/л  – 7,5*1012/л), содержание которых к концу 1-го и началу 2-го дня жизни начинает уменьшаться. В первые дни в крови  ребенка содержится 80 % фетального гемоглобина (у недоношенных — 90 %), который в  течение первых 3 мес жизни постепенно замещается гемоглобином взрослых. Фетальный  гемоглобин обладает повышенной способностью связывать кислород, что имеет большое значение в период адаптации новорожденного к новым условиям жизни.