Анатомо-физиологические особенности доношенного ребенка

Цветовой показатель колеблется в пределах 0,9—1,3, СОЭ — 2—3 мм/ч.

Количество лейкоцитов у новорожденных значительно выше, чем у взрослых (10*109/л—30*109/л). Лейкоцитарная формула крови отличается непостоянством: в первые дни жизни преобладают нейтрофильные гранулоциты со сдвигом лейкоцитарной формулы влево до сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов, к 5—7-му дню количество нейтрофильных гранулоцитов становится равным количеству лимфоцитов (первый физиологический перекрест). В последующее время лимфоциты превалируют над нейтрофильными гранулоцитами, уравниваясь снова к 3—5-летнему возрасту (второй физиологический перекрест).

Для периода новорожденности характерны моноцитоз и тромбоцитоз. Кроме того, в первые недели жизни отмечаются ретикулоцитоз, нормобластоз и даже миелоцитоз, как бедствие усиленного гемопоэза.

Дыхательный аппарат. У новорожденного незакончена анатомо-физиологическая дифференцировка органов дыхания, которые имеют малые размеры, что способствует большей частоте заболеваний. Нос короче и меньше, нижний носовой ход недоразвит, а остальные — узкие. Слизистая оболочка полости носа тонкая, обильно снабжена кровеносными сосудами, склонна к отеку.

Легкие новорожденного богаты кровеносными сосудами, межуточной тканью и бедны эластической тканью. Лимфатические щели и капилляры широкие. Вследствие этих особенностей легкие более полнокровны, менее воздушны и эластичны, что создает условия для возникновения застойных явлений и развития инфекции. Уменьшение количество эластической ткани способствует развитию ателектаза и эмфиземы, особенно у недоношенных детей. Небольшие участки ателектаза (микроателектаз) характерны для глубоко недоношенных детей.

У новорожденных дыхание частое и поверхностной вследствие чего при первых дыхательных движениях легкие полностью не расправляются, в задненижних отделах, иногда развивается ателектаз, характерны аритмия и лабильность дыхания. У глубоко недоношенных детей в процессе сосания может наблюдаться различная по времени остановка дыхания, вплоть до полного его прекращения. Число дыханий у доношенного и недоношенного новорожденного от 40 до 50—60 в 1 мин.

Кашлевой рефлекс  отсутствует только у глубоко  недоношенных детей.

Пищеварительный аппарат. Полость рта у новорожденного относительно мала, слизистая оболочка ярко-красная из-за обилия кровеносных сосудов, нежная, легко ранимая. Язык большой. На слизистой оболочке полости рта и языка может возникать молочница.

Слюнные железы до 3—4 мес жизни недостаточно дифференцированы, вследствие чего слизистая оболочка полости рта сухая, что способствует ее травмированию.

На слизистой  оболочке твердого нёба по средней линии имеются желтовато-белые точки — узелки Бона, в толше щек — жировые комочки Биша, способствующие акту сосания. На видимой части губ вдоль верхнечелюстного отростка расположены плотные валики (складки Робэна – Мажито), способствующие плотному захватыванию соска.

Сосательный рефлекс  у здоровых доношенных детей выражен  хорошо. Вялое сосание или исчезновение сосательного рефлекса могут быть следствием заболевания ребенка.

У глубоко недоношенных новорожденных сосательный рефлекс может совершенно отсутствовать или быть слабым. У некоторых детей отсутствует и глотательный рефлекс. При рождении здоровых детей с массой тела 2000 г и больше сосательный рефлекс должен быть хорошо выражен с первых дней жизни. Пищевод имеет длину 10—11 см, слизистая оболочка богата сосудами, сухая (слизистые железы почти отсутствуют), легко ранима.

Желудок доношенного ребенка в первые дни жизни вмещает 30—35 мл жидкости, недоношенного—10—30 мл. К 10-му дню вместительность желудка увеличивается в 1,5-2 раза. Мышцы кардиальной части желудка менее развиты, чем мышцы привратника, вследствие чего у новорожденных, особенно недоношенных, легко возникают рвота и срыгивание при заглатывании ребенком воздуха (аэрофагия), повышенной возбудимости, перекорме, при некоторых заболеваниях.

Слизистая оболочка кишок отличается повышенной проницаемостью для микробов и токсинов, что объясняется  особенностями ее строения: она нежна, богато снабжена кровеносными сосудами, лимфатическими узлами, ворсинками, легко  ранима. У недоношенных, кроме того, отмечается гипотония кишок и передней брюшной стенки, вследствие чего у них легко развивается парез, проявляющийся вздутием (метеоризм) при различных заболеваниях.

Сразу после рождения ребенка содержимое кишок стерильно. Через несколько часов различными путями (через соски матери, предметы ухода и др.) в них попадает сапрофитная микрофлора (бифидумбактерии, непатогенная кишечная палочка и др.). При этом в кишках детей, вскармливающихся грудью, содержатся преимущественно бифидумбактерии; вскармливающихся коровьим молоком — кишечная палочка.

Желудочный и кишечный соки у новорожденного по составу такие же, как у взрослого, однако кислотность желудочного сока и активность ферментов в несколько раз меньше, чем у взрослого. Свободная кислота хлористоводородная у недоношенных детей отсутствует натощак и после приема пищи. Сычужный фермент содержится в значительном количестве как у недоношенных, так и доношенных детей. Эти особенности следует учитывать при переводе детей, в случае необходимости, на искусственное или смешанное вскармливание.

Стул. В первые 2—3 дня после рождения у детей отходит меконий, состоящий из слущенного эпителия, кишечной слизи, желчи, проглоченных околоплодных вод. Меконий имеет вид темно-зеленой, гомогенной, тягучей, густой, лишенной запаха массы. В последующие дни испражнения приобретают кислый запах, становятся коричневато-зелеными, водянистыми, содержат слизь, иногда имеют пенистый вид. В дальнейшем кал принимает золотисто-желтую окраску.

Кал недоношенного  ребенка обычно ярко-золотистого  или желто-оранжевого цвета, кашицеобразный. У новорожденных, которые вскармливаются коровьим молоком, кал по консистенции напоминает замазку, имеет светло-желтый или серовато-коричневый цвет и слегка гнилостный запах. I

Частота стула у новорожденного 1—3 раза в сутки. У некоторых детей, в том числе и недоношенных, он может быть до 4—5 раз в сутки, особенно в тех случаях, когда ребенка переводят на искусственное вскармливание.

Отсутствие мекония в течение 1-х суток после рождения дает основание заподозрить заращение (атрезию) прямой-кишки или заднего прохода.

Печень новорожденного имеет большие размеры, полнокровна, бедна соединительной тканью. При пальпации нижний край ее закруглен, на 1,5—2 см может выступать из-под края реберной дуги. В печени содержится недостаточное количество фермента глюкоронилтрансферазы, снижен синтез протромбина и других факторов свертывания крови, что обусловливает предрасположенность к геморрагическому синдрому. Отмечается незрелость гликогенолитической и гликогеносинтетической функции печени.

У недоношенных детей  в 5 раз меньше желчных кислот в  желчи и в 2 раза ниже концентрация билирубина.

Мочеполовой аппарат. Величина почек по отношению к массе тела у новорожденных больше, чем у взрослых, вследствие чего их можно пропальпировать. Почки доношенного ребенка функционируют нормально с первых дней жизни. В то же время у недоношенных детей они анатомически и функционально незрелы: клубочки почечного тельца и канальцы нефрона недоразвиты, фильтрационная, концентрационная и выделительная функции снижены. Незрелость почек у глубоко недоношенных детей является причиной развития некомпенсированного ацидоза.

В первые 2—4 дня  жизни новорожденного характерна физиологическая  олигурия (мало мочи), что обусловлено  ограниченным поступлением в организм жидкости. В последующем мочеиспускание учащается до 20—25 раз в сутки, при этом ребенок выделяет каждый раз от 10 до 50 мл мотчи. Первые порции мочи бесцветны или с желтоватым оттенком. В последующем моча имеет более яркую желтую окраску, а в дни наиболее выраженного снижения массы тела становится коричневой. Примерно у 50 % детей наблюдаются признаки мочекислого инфаркта почек. Начиная с 4-5 дней жизни и весь период новорожденности моча бесцветна и прозрачна.

Нервная система и органы чувств. Нервная система у новорожденного по сравнению с другими органами наименее дифференцирована и зрела. Борозды и извилины головного мозга выражены слабо, в ткани его содержится много воды, нервные клетки незрелы, чем объясняются особенности рефлекторной деятельности в первые дни жизни.

Центральная нервная система недоношенного ребенка еще менее зрела и дифференцирована. У таких детей наблюдаются угнетение или отсутствие сосательного и глотательного рефлексов, вялость, гипотония. Движения конечностей в состоянии покоя некоординированны, хаотичны, что объясняется преобладанием деятельности подкорки. Физиологические рефлексы также снижены.

Органы чувств у  новорожденных развиты в различной  степени. В первые дни после рождения дети различают горькое и сладкое. У них хорошо развито чувство  осязания. На сильные звуки новорожденный  реагирует сначала вздрагиванием, а на 3-й неделе может поворачивать голову в сторону источника звука. Органы зрения также несовершенны, фиксация взгляда на игрушках возможна только на 3—4-й неделе жизни. У части детей в связи с отсутствием содружественного движения глазных яблок отмечается косоглазие, у некоторых — нистагм.

Терморегуляция у новорожденных, особенно недоношенных, несовершенна, развитие теплового центра у них не закончено, регуляция теплопродукции недостаточна. В связи с этим дети, особенно недоношенные, склонны к быстрому перегреванию и переохлаждению. Перегреванию способствует также недоразвитие потовых желез.

У здоровых детей  температуру тела измеряют утром  и вечером, при перегревании и заболеваниях — чаще. Градусник ставят в подмышечную или паховую область на 5— 10 мин, прижимая соответственно бедро или плечо. При наличии дерматита или распространенной опрелости в этих областях температуру можно измерять в прямой кишке. При этом ребенка необходимо одной рукой придерживать в положении на боку, а другой — осторожно ввести градусник в прямую кишку так, чтобы конец, заполненный Ртутью, скрылся в ней.

Обмен веществ. У новорожденных и детей других возрастных групп процессы ассимиляции преобладают над диссимиляцией. Это обусловлено быстрым ростом и развитием детского организма, требующего необходимых количеств белков, жиров, углеводов, витаминов.

Организм новорожденного, особенно недоношенного, ребенка содержит больше воды, чем организм взрослого. При этом преобладает внеклеточная жидкость, которая у недоношенных составляет 42%, а у доношенных — 37- 38 % от массы тела. Этим обстоятельством, а также большой интенсивностью и лабильностью обмена воды, объясняют возможность быстрой ее потери при патологически состояниях с развитием обезвоживания (эксикоза). Кроме того, у недоношенных в связи с пониженным выделением почками натрия и хлоридов, снижением фильтрации в клубочках почечного тельца, а также повышенной проницаемостью кровеносных сосудов легко возникают отеки.

Суточная потребность  новорожденного в жидкости; включая  жидкую часть пищи, составляет 150—200 мл/кг массы тела.

Из минеральных  веществ в жизнедеятельности  организма наибольшее значение имеют кальций, натрий, калий, хлор и магний. Содержание кальция в крови новорожденного в первые 2 дня жизни несколько ниже (в среднем 2,12 ммоль/л), чем у детей других возрастных групп и взрослых (2—3 ммоль/л). У недоношенных детей эти показатели еще меньше (1,75—2 ммоль/л). Такую гипокальциемию называют ранней физиологической. О патологической говорят в том случае, когда уровень кальция у доношенных детей ниже 2 ммоль/л, у недоношенных — меныше 1,75 ммоль/л. Низкое содержание кальция наблюдается у глубоко недоношенных, родившихся в асфиксии и с расстройством дыхания.

Гипокальциемию  можно заподозрить при появлении  у новорожденного повышенной возбудимости, мышечных подергиваний, тремора. Содержание других электролитов (калия, натрия, магния, хлора) подвержено большим колебаниям.

Физиологическая желтуха. У 60—70 % детей на 2—3-й день жизни кожа, слизистые оболочки полости рта и, в меньшей степени, склер приобретают желтушную окраску вследствие повышенного накопления в крови билирубина. Последнее обусловлено двумя факторами: усиленным распадом эритроцитов (во внутриутробный период их количество увеличено) и временной недостаточностью фермента печени глюкоронилтрансферазы, который переводит непрямой билирубин в прямой. У 1/3 новорожденных он более активен, вследствие чего непрямой билирубин переводится в прямой и выводится по желчевыводящим путям в кишки. Физиологическая желтуха у них отсутствует.

У доношенных новорожденных  физиологическая желтуха исчезает к 7—10-му, реже — 12-му дню жизни. Более длительно (2—3 нед) она сохраняется у детей, родившихся с травмами и в тяжелой асфиксии. У недоношенных детей фермент глюкоронилтрансфераза недостаточно активен, его активность нормализуется значительно позже. По данным ряда авторов, у 1/3 недоношенных детей физиологическая желтуха длится более месяца.

В 1-е сутки уровень билирубина в пуповинной крови недоношенных детей составляет 71,4—105,4 ммоль/л, на 2-е— 96,9—147,9 ммоль/л, на 4—6-й день он может достигнуть 170—255 ммоль/л. Особенно быстро увеличивается содержание билирубина при сочетании недоношенности с асфиксией, черепно-мозговой травмой, инфекцией. Физиологическая желтуха у недоношенных детей требует повышенного внимания врача и медицинской сестры.

Недоношенным детям  с гипербилирубинемией назначают  фенобарбитал, который увеличивает  связывание билирубина глюкуроновой кислотой, проводят облучение лампой дневного света (фототерапия), вследствие чего происходит фотооксидация билирубина, внутривенно вводят альбумин (связывает билирубин), гемодез, глюкозу и т. д.

Физиологический катар кожи. После рождения кожа ребенка гиперемирована, что обусловлено расширением капилляров. У некоторых детей гиперемия может быть с синюшным оттенком преимущественно в области кистей и стоп. Эти изменения кожи держатся от нескольких часов до 2—3 сут. Затем кожа бледнеет, наступает слущивание рогового слоя — шелушение. Чаще оно мелкое, реже пластинчатое. При распространенном обильном шелушении кожу рекомендуют смазывать стерильным подсолнечным, оливковым маслом или рыбьим жиром.

Токсическая эритема. У части новорожденных в первые дни жизни на коже появляется пятнистая красноватая сыпь. Пятна местами инфильтрированы, на некоторых из них находятся беловатые узелки. Сыпь исчезает без каких-либо следов в течение 2 сут, иногда рецидивирует. Лечения не требует.