Анемии

1. Определении и классификация.

Анемии (anaemiae; греч. отрицательная приставка an- + haima кровь; синоним малокровие) — уменьшение количества гемоглобина в крови, сопровождающееся, как правило, эритроцитопенией. Анемия — распространенное патологическое состояние, возникающее чаще как синдром при других заболеваниях.   

 Классификация анемий сложна. С учетом этиологии и механизма развития болезни различают три основные группы анемии: анемии вследствие кровопотерь (постгеморрагические), анемии вследствие нарушения образования эритроцитов и анемии вследствие повышенного разрушения эритроцитов (гемолитические).

2. Анемии вследствие кровопотерь

    Постгеморрагические анемии могут быть острыми и хроническими. Острые постгеморрагические анемии развиваются в результате быстрой потери значительного количества крови. Хронические постгеморрагические анемии являются следствием повторных незначительных кровопотерь, приводящих к истощению запасов железа в организме, т.е. являются железодефицитными анемиями.    

 Железодефицитные анемии — широко распространенные патологического состояния, при которых снижается содержание железа в организме. В результате этого нарушается образование гемоглобина, а в дальнейшем и эритроцитов. До развития анемии у больных наблюдаются признаки тканевого дефицита железа — латентный дефицит железа.   

 Наиболее частой  причиной железодефицитных анемий являются кровотечения, особенно длительные, постоянные, чаще незначительные. Организм теряет больше железа, чем получает его из пищи. Физиологическое всасывание железа из пищи ограничено. Обычно мужчины получают с пищей 18 мг железа в сутки, из них может всасываться 1—1,5 мг, женщины — 12—15 мг в сутки, из них всасывается 1—1,3 мг. При повышенных потребностях организма в железе из пищи может всосаться максимум 2—2,5 мг. Следовательно, дефицит железа появляется, если потеря его организмом составляет более 2 мг в сутки. В развитии железодефицитной анемии значительное место занимают кровопотери при обильных менструациях, из желудочно-кишечного тракта, которые могут быть следствием язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, опухолей желудка или кишечника, дивертикулов различной локализации глистных инвазий (анкилостомидоз), эрозий слизистой оболочки желудка и др. К дефициту железа может привести постоянная гематурия и (или) гемоглобинурия. Он нередко наблюдается у доноров, постоянно сдающих кровь, у беременных, у женщин в период лактации. Следует иметь в виду, что небольшое снижение содержания гемоглобина и количества эритроцитов при беременности связано с гидремией; нормальное содержание гемоглобина при беременности — 110 г/л и выше, количество эритроцитов — 3,6×10¹²/л и выше. Значительно реже встречаются железодефицитные анемии, обусловленные кровотечением в замкнутые полости с последующим нарушением реутилизации железа в связи с отсутствием в этих полостях макрофагов (изолированный легочный сидероз, эндометриоз и др.).   

 В патогенезе железодефицитных анемий ранее большое значение придавали нарушению желудочной секреции; атрофический гастрит с ахилией считали самой частой причиной. Однако нарушение желудочной секреции не приводит к развитию дефицита железа. Пониженная желудочная секреция может быть дополнительным фактором, способствующим развитию дефицита железа при повышенных потребностях организма в нем. Причиной дефицита железа могут быть нарушение кишечного всасывания железа в связи с хроническим энтеритом или обширной резекцией тонкой кишки, недостаточное поступление в организм железа с пищей.   

 Клиническая картина  при значительном снижении содержания  гемоглобина характеризуется симптомами, связанными с недостаточным обеспечением тканей кислородом. У больных отмечаются слабость, головокружение, сердцебиение, одышка, обмороки, головная боль, сонливость, дисфагия, ангулярный стоматит. Возможны сухость и трещины кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам, резкая мышечная слабость, недержание мочи при смехе и кашле, а также ночное недержание мочи.    

 В крови отмечаются  гипохромная анемия с низким цветным показателем и уменьшением средней концентрации гемоглобина, анизоцитоз со склонностью к микроцитозу, пойкилоцитоз; иногда небольшая нейтропения. Содержание железа в сыворотке крови снижено, повышены общая железосвязывающая способность сыворотки крови, содержание ферритина и протопорфирина эритроцитов.   

 Диагноз устанавливают  на основании клинической картины,  результатов гемограммы и показателей  обмена железа. При этом следует  иметь в виду, что оценить кровопотерю  во время менструации по снижению  содержания гемоглобина нельзя, т.к. даже большая кровопотеря не сразу сказывается на содержании гемоглобина; кроме того, кровотечения в этих случаях не массивные, а повторяющиеся небольшие. При подозрении на скрытое желудочно-кишечное кровотечение необходимо исследование кала на скрытую кровь при помощь специальных проб (бензидиновой, гваяковой, метки крови по ⁵¹Cr и др.) и выявление источника кровотечения такими методами исследования, как дуоденогастроскопия, ирригоскопия и др.   

 Лечение проводят  амбулаторно или в стационаре в зависимости от причины анемии и ее выраженности. Устранив источник кровотечения, назначают препараты железа (феррокаль, ферроплекс, конферон, тардиферон, ферамид) для перорального приема. Препараты железа для инъекций рекомендуются лишь по строгим показаниям (нарушение кишечного всасывания железа при энтеритах, после обширной резекции тонкой кишки, гастрэктомии, при обострении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки); не следует их назначать при гипохромных анемиях с высоким содержанием железа. Это приводит к тяжелым, иногда смертельным исходам в связи с развитием сидероза внутренних органов. Лечение препаратами железа длительное, под контролем содержания гемоглобина в эритроцитах и железа в сыворотке крови. Рекомендуется полноценное питание (мясные продукты, витамины); из пищи растительного происхождения (яблоки, гранаты, гречневая крупа) железе всасывается незначительно, икра также не повышает содержания железа. При этом следует иметь в виду, что без препаратов железа одной лишь диетой, включающей много железа, устранить железодефицитную анемию невозможно. Трансфузии эритроцитов при отсутствии жизненных показаний не рекомендуются в связи с опасностью инфицирования (вирусный гепатит В, инфекционный мононуклеоз, ВИЧ-инфекция) и возможностью иммунизации девушек и молодых женщин отсутствующими у них антигенами, которые могут быть в эритроцитах мужа и ребенка (в дальнейшем это может привести к гемолитической болезни новорожденного). Железодефицитную анемию не следует лечить витаминами группы В, а также препаратами меди.

3. Анемии вследствие нарушения образования эритроцитов

    К этой группе относят наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов; анемии, обусловленные свинцовым отравлением; мегалобластные анемии, связанные с нарушением синтеза ДНК и РНК; гипопластические анемии, обусловленные угнетением кроветворной функции костного мозга и др.   

 Наследственные анемии, обусловленные нарушением синтеза порфиринов, встречаются сравнительно редко, преимущественно у мужчин, т.к. большинство форм анемии. наследуется по типу, сцепленному с Х-хромосомой; реже отмечается аутосомно-рецессивный тип наследования (эта форма бывает у женщин). У большей части больных содержание протопорфирина в эритроцитах снижено, у некоторых повышено содержание копропорфирина и уропорфирина. В основе патогенеза лежит нарушение активности одного из ферментов, необходимых для синтеза протопорфирина.   

 Нарушение образования  протопорфирина обусловливает невозможность  связывания железа, и в результате оно накапливается в организме. Развивается сидероз печени, приводящий к циррозу, сидероз поджелудочной железы, сердца, половых органов, надпочечников.    

 Клинические проявления  обусловлены анемией и сидерозом органов. У части больных выявляются темная окраска кожи, увеличение печени, реже селезенки, часто имеются признаки тяжелого сахарного диабета и недостаточности кровообращения. Гипохромная анемия с высоким содержанием железа отмечается в детском возрасте; цветной показатель 0,4—0,6, С возрастом анемия прогрессирует. Содержание ретикулоцитов нормальное или слегка снижено. Количество лейкоцитов, тромбоцитов в пределах нормы, в дальнейшем при развитии цирроза печени оно снижается. В костном мозге увеличено число клеток красного ряда; при специальной окраске выявляется большое количество сидеробластов, в большинстве эритрокариоцитов гранулы железа кольцом окружают ядро. Содержание железа в сыворотке крови значительно повышено. Резко увеличено содержание сывороточного ферритина. У большинства больных в эритроцитах снижено содержание протопорфирина и повышено количество копропорфирина. Дифференциальный диагноз проводят, как правило, с талассемией, встречающейся значительно чаще (для нее характерно увеличение селезенки и низкое содержание железа в сыворотке крови), гемохроматозом, при котором отсутствует анемия, а также с рефракторной сидеробластной анемией, отмечающейся обычно в пожилом возрасте.    

 Лечение проводят  в стационаре при прогрессировании анемии (назначают трансфузии эритроцитной массы); для получения ремиссии амбулаторно назначают витамин В₆ в больших дозах (внутримышечно) или пиридоксальфосфат. Для выведения железа из организма применяют десферал (внутривенно) с аскорбиновой кислотой.   

 Мегалобластные анемии чаще бывают приобретенными заболеваниями. Характеризуются присутствием в костном мозге мегалобластов — больших клеток красного ряда с нежной структурой и необычным расположением хроматина в ядре, асинхронной дифференцировкой ядра и цитоплазмы. Среди мегалобластных анемий выделяют В₁₂-дефицитную анемию и фолиево-дефицитную анемию; крайне редко (при нарушениях кишечного всасывания) встречается комбинированный вариант.    

 В₁₂-Дефицитная анемия (пернициозная анемия) обусловлена дефицитом витамина В₁₂ (внешнего фактора), который необходим для образования активной формы фолиевой кислоты. Без него нарушается образование ДНК, т.е. размножение клеток, в т.ч. клеток крови. Кроме того, при дефиците витамина В₁₂ накапливается токсичная для нервной клетки метил-малоновая кислота, нарушается синтез некоторых жирных кислот, необходимых для образования миелина.   

 Витамин В₁₂ содержится в продуктах животного происхождения (в мясе, яйцах, молочных продуктах, в печени). Он освобождается в желудке под влиянием протеолитических ферментов и образует с белком (протеином-R) комплекс, который поступает в двенадцатиперстную кишку. Туда же попадает внутренний фактор Касла (щелочеустойчивый белок с молекулярной массой 50000—60000), вырабатываемый париетальными клетками желудка. Он связывается с освободившимся от протеина-R витамином В₁₂ и проходит в тонкую кишку, где происходит всасывание витамина В₁₂.   

 Дефицит витамина В₁₂ в организме наступает в результате нарушения его всасывания. Наиболее частая причина нарушения всасывания витамина В₁₂ — атрофия слизистой оболочки желудка, которая чаще бывает при аутоиммунном поражении париетальных клеток желудка цитотоксическими антителами. Внутренний фактор отсутствует также у лиц, перенесших гастрэктомию. Нарушение кишечного всасывания отмечается при тяжелом хроническом энтерите, глютеновой болезни, наследственном дефекте всасывания витамина В₁₂, у лиц, перенесших обширную резекцию тонкой кишки. Дефицит витамина В₁₂ возникает при его конкурентном расходе, например при инвазии широким лентецом, когда паразит поглощает витамин В₁₂, при синдроме слепой петли, когда в результате наложения анастомоза остаются участки тонкой кишки, через которые не проходит кишечное содержимое, и развивается обильная кишечная флора, поглощающая витамин В₁₂. Такая же ситуация наблюдается при множественном дивертикулезе тонкой кишки. Дефицит витамина В₁₂ может быть следствием панкреатита, может развиться у вегетарианцев, у лиц с дефицитом белка плазмы (транскобаламина II), необходимого для переноса витамина В₁₂. Она чаще бывает у пожилых и старых людей.   

 Независимо от причин дефицита  витамина В₁₂ в организме происходят одинаковые изменения — поражение кроветворной ткани, пищеварительной и нервной систем. Отмечаются слабость, повышенная утомляемость, сердцебиение, одышка при физической нагрузке, боли в области сердца, отеки на ногах; это дает основания врачам предполагать у больных сердечную патологию, например ишемическую болезнь сердца. Больные, как правило, полные, с одутловатым бледно-желтушным лицом, склеры желтушны. Может быть субфебрильная температура. На языке обнаруживаются участки воспаления, иногда аорты, атрофия сосочков. Желудочная секреция резко понижена. В желудочном соке отсутствуют хлористо-водородная кислота, пепсин и внутренний фактор. При фиброгастродуоденоскопии выявляется атрофия слизистой оболочки желудка. Одним из характерных признаков является поражение нервной системы — фуникулярный миелоз.    

 Для В₁₂-дефицитной анемии, типична трехростковая цитопения (эритроцитопения, нейтропения и тромбоцитопения). А. чаще всего гиперхромная (эритроциты большие без зоны просветления, овальной формы), во многих эритроцитах обнаруживаются базофильная пунктация, остатки ядра — тельца Жолли, кольца Кебота. Количество ретикулоцитов чаще понижено. Для нейтрофилов характерна полисегментированность ядер. Количество тромбоцитов, как правило, снижено нерезко, функция их сохранена. В костном мозге обнаруживаются мегалобласты. Отмечается умеренная гипербилирубинемия за счет повышения свободного билиру-бина в сыворотке крови.   

 Диагноз бывает затруднен  в связи с тем, что больным с любой анемией нередко назначают витамин В₁₂. При этом исчезают характерные признаки В₁₂-дефицитной анемии. Следовательно, нельзя начинать лечение витамином В₁₂ до постановки диагноза. Для его уточнения обязательно проводят стернальную пункцию. В тех случаях, когда было начато лечение витамином В₁₂, диагноз может быть поставлен лишь при исследовании всасывания меченого витамина В₁₂.   

 Основной метод лечения — парентеральное введение витамина В₁₂ (цианокобаламина или оксикобаламина). Оксикобаламин лучше связывается с белком сыворотки крови, медленнее выводится из организма. Цианокобаламин назначают по 200—400 мкг 1—2 раза в сутки (в зависимости от тяжести заболевания), оксикобаламин — по 1 мг в сутки через день в течение 4—6 нед. После нормализации показателей крови необходима поддерживающая терапия: в течение 3 мес. вводят 400—500 мкг витамина В₁₂ 1 раз в неделю, затем 1 раз в 2 нед. с перерывом, на 2 мес. в течение 1 года. При тяжелом состоянии больного лечение гроводят в стационаре — показаны 1—2 трансфузии эритроцитной массы. При фуникулярном миелозе рекомендуется коферментная форма витамина В₁₂ — кобамамид по 500 мкг ежедневно.